完整版膝骨性關(guān)節(jié)炎CRF表

1、膝骨性關(guān)節(jié)炎病例報告表(Case Report Form )首診日期:年 月日姓 名年 齡體 重分組隨機編號：口性 別身 高職 業(yè)家庭住址:聯(lián)系電話： 項目資助單位 研究單位研究醫(yī)師：1病例報告表填寫說明1. 符合入選標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書者填寫本表。2. 應(yīng)用鋼筆或簽字筆填寫病例報告表。3. 病例填寫務(wù)必準(zhǔn)確、及時、清晰、完整，不得隨意涂改，錯誤之處糾正時需用橫線劃出，并簽署修改者姓名及修改時間。舉例：44 12.4笑嘻嘻12/10/224. 每頁必須填寫患者姓名、就診日期。5. 化驗單等實驗室檢驗報告要貼在后面的附頁上。如果不能留存原始報告者，必須將結(jié)果準(zhǔn)確抄錄于后面的表格中。6. 所有選擇

2、項目后的內(nèi)按要求填寫。7. 試驗期間應(yīng)如實填寫不良反應(yīng)事件記錄表，記錄不良事件發(fā)生時間、嚴(yán) 重程度、持續(xù)時間、米取的措施和轉(zhuǎn)歸。8. 課題負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式如下：胡學(xué)習(xí)聯(lián)系方式：笑嘻嘻笑嘻嘻小骨性關(guān)節(jié)炎臨床試驗程序1.接診2 告知病人臨床試驗的性質(zhì)、研究內(nèi)容等事宜，簽署知情同意書3. 詢問病史，?？茩z查4. 初步確診5. 根據(jù)骨性關(guān)節(jié)炎隨機分組（根據(jù)隨機數(shù)字表）6. 完成調(diào)查冋卷7 .治療2、4、12周8. 最后一次治療前完成調(diào)查問卷9. CRF審核觀察醫(yī)師簽名日期年月日3知情同意書請您仔細(xì)閱讀下列內(nèi)容，如果您同意參加該臨床試驗研究，請您在知情同意 書上簽名。1.本課題研究由XXXX科研專項基金資

3、助，該課題批準(zhǔn)編號為：XXXX02 .本課題研究單位是：xxxx3本課題研究的目的是設(shè)對照對中醫(yī)藥在防治骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行療效評價及 其優(yōu)勢探討，對其作用機理作進(jìn)一步研究、同時對療效的相關(guān)影響因素進(jìn)行研究。4 .本課題研究采用的治療方法為目前臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎的兩種安全有效 的治療方法。該臨床試驗采取隨機對照試驗設(shè)計，您有可能被分配到試驗組或?qū)?照組。所采取的檢查和治療措施是臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用的安全有效的手段。該試驗分別觀察治療前、后2周、4周12周進(jìn)行癥狀、體征，日?；顒庸δ茉u分。采 用改善率觀察療效，在試驗過程中請您嚴(yán)格按照醫(yī)囑及時進(jìn)行檢查和治療，以使試驗結(jié)果真實有效。其實驗設(shè)計是嚴(yán)格按照循證醫(yī)

4、學(xué)的規(guī)范要求進(jìn)行的，實施治 療的醫(yī)師均為有著多年豐富臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5. 在該項研究中要進(jìn)行常規(guī)的體格檢查和影像學(xué)檢查，如果符合試驗的入 選標(biāo)準(zhǔn)，將進(jìn)入該研究項目中，接受治療，治療期間需定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，并 需如實向您的主管醫(yī)師反映自己治療后的情況，治療結(jié)束后，并作相應(yīng)的檢查。為了更好地評價該治療方法的價值，在項目研究期間不得同時采用其它相關(guān)治療 方法。指導(dǎo)功能鍛煉和部分相關(guān)檢查費用是免費的，您的主管醫(yī)師會回答您有關(guān) 的診治方面的所有詢問。如出現(xiàn)任何不適， 主治醫(yī)師會及時判斷并對癥治療， 保 護(hù)患者的安全，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究者會立即與申辦者聯(lián)系并負(fù)責(zé)予以 解決。6. 本研究采取自

5、愿參加的原則，您有權(quán)利選擇參加或不參加本試驗。您可以在任何時間退出本試驗而無需任何理由， 不會因此影響您的正常治療。但希望 您在無特殊原因的情況下一定完成本次研究。 您無論在何種情況下退出，請務(wù)必 告訴您的主管醫(yī)師。7. 在研究期間的所有資料歸申辦者和研究者所有，申辦者和研究者保護(hù)受試者的隱私權(quán)，但在有關(guān)部門需要時，有使用這些資料的權(quán)利?；颊叱兄Z：我已經(jīng)了解本次研究的目的、意義、具體研究方法、可能的獲益和風(fēng)險。同 意參加本次研究，將嚴(yán)格按照研究要求與臨床醫(yī)師配合，按時復(fù)診，及時報告任 何不適，若發(fā)生確與本試驗有關(guān)的不良反應(yīng)時，可獲得及時和必要的治療?；颊吆灻喝掌冢耗暝氯蔗t(yī)師簽名：日期：年月日

6、觀察醫(yī)師簽名日期年月日7課題號隨機編號訪視時間年 月日第4頁 口篩選期根據(jù)病史和體格檢查，請確認(rèn)以下內(nèi)容：分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的中藥新藥治療痹病的臨床研究指導(dǎo)原則中醫(yī)證候分類及分型標(biāo)準(zhǔn)。 肝腎不足、筋脈瘀滯證主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸。次癥：活動不利、運作牽強、舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。 脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證主癥：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積液。次癥：活動受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦。肝腎虧虛、痰瘀交阻證主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹肥厚感，痿弱少力。次癥：骨節(jié)肥大，活動受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑

7、或弦細(xì)。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。一個月來大多數(shù)日子膝痛； 關(guān)節(jié)活動時有響聲；晨僵w 3分鐘；年齡3歲；膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響；膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響；符合或或者可診斷骨關(guān)節(jié)炎課題號隨機編號 訪視時間年 月日第5頁篩選期納入標(biāo)準(zhǔn)：是否(1)符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)符合膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)退行性變放射學(xué)病情分級標(biāo)準(zhǔn)0-m級者；(3)患者在接受試驗藥的前4周未口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)注射或軟組織注射糖皮質(zhì)激素(4)正常肢體力線。排除標(biāo)準(zhǔn)：是否(1)不符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)長期服用有關(guān)治療膝骨關(guān)節(jié)炎藥物，處于

8、藥物效應(yīng)期內(nèi)，未能洗脫者；(3)患者合并有嚴(yán)重的心、腦、腎、肺功能障礙者；(4)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中見其他膝關(guān)節(jié)疾病者；(5)已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者；(6)精神病患者。?？撇∈窓z查日期 年月日 受試者病例號： 臨床診斷： 受試者姓名： 出生日期： 年月 職業(yè)：性別：男 女 地址： 聯(lián)系電話：本病病史：1.發(fā)病起始時間2.是否治療過3. 有無經(jīng)過藥物治療4.入組時間年月日生命體征：T:P:R:BP:身體檢查有無異常：無口有口課題號隨機編號 訪視時間年 月日第6頁篩選期?？茩z杳膝關(guān)節(jié)活動:主動：屈（左）,（右）；伸（左）,（右）被動：主動：環(huán)轉(zhuǎn)（左）,（右）被動：主動活動度：;

9、被動活動度：關(guān)節(jié)壓痛:關(guān)節(jié)腫脹:關(guān)節(jié)摩檫音:浮臏實驗：（左）+ - ± （右）+ 旋轉(zhuǎn)擠壓試驗：（左）+ （右）+ - 髕骨加壓研磨試驗：（左） + - （右）+ - ± 股四頭肌肌力：其它體征:臨床癥狀體征評分(治療前)課題號隨機編號訪視時間年 月日第7頁 口治療前指標(biāo)評分0123休息痛無輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影響睡眠運動痛無上下樓有癥狀屈伸無影響上下樓有癥狀疼痛行走時疼痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太清楚膝眼不清浮髕(+)活動度正常屈 100° 130°屈 90°100

10、6;屈 <90°行走>1km 或 >6min0.51km或3060mi n100 500m 或10 30mi n<100m 或<10mi n疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無<10mi n10 30mi n>30mi n股四頭肌無不明顯明顯非常明顯總分:觀察醫(yī)師簽名日期年月日11SF 36健康問卷（治療前，患者填）F面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日常活動的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請您盡量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和

11、評論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病請在所選答案處打“V”O(jiān)OOOO情，請認(rèn)真填寫!1.總體來講，您的健康狀況是: 非常好很好好一般差2.跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：請在所選答案處打“2”比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年以前差一些O比一年以前差多了O健康和日常活動請您想一想，您的健康狀況是否3.健康和日?；顒樱阂韵逻@些問題都和日常活動有關(guān)。限制了這些活動？如果有限制，情況如何?請在每一個問題后選擇一個答案有很多限制點制 有限根本沒限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）OOO2.適度運動（如移動桌子、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、

12、購物等）OOO4.上幾層樓梯OOO5.上一層樓梯OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO9.步行約100米左右的路程OOO10.自己洗澡、穿衣OOO4. 在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是減少了工作或其他活動的時間OO本來想要做的事情只能完成一部分OO想要做的工作或活動的種類受到限制OO完成工作或其他活動困難增多OO（比如：需要額外的努力）5. 在過去的一個月里，您的工作和日常活動有沒有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮） 而出現(xiàn)以下問題？每個問

13、題均需回答是或不是是不是 減少了工作或其他活動時間OO 本來想要做的事情只能完成一部分OO 做工作或其他活動不如平時仔細(xì)OO6. 在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“V”完全沒有影響O有一點有影響O中等影響O影響很大O影響非常大O7. 在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所選答案處打“V”完全沒有疼痛O稍微有一點疼痛O有一點疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O8. 在過去的一個月里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎？請在所選答案處打“V” 完全沒有影響O有一點影響O中等影響O影響較大O影響非常大O您的感覺9.以下

14、這些問題是有關(guān)過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的 情況是怎么樣的？(對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案)持續(xù)的時間所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有此感覺(1)您覺得生活充實OOOOOO(2)您是一個敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO您的情緒低落OOOOOO(7)您覺得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個快樂的人OOOOOO(9)您覺得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會活動(如走親訪友等)OOOOOO10. 不健康影響了您的社會活動(如走親訪友)：

15、所有的時間 O大部分時間O比較多時間O 一部分時間 O小部分時間 O沒有這種感覺O11. 請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對正確大部分正確不能r H.冃疋大部分錯誤絕對錯誤1.我好像比別人容易生病OOOOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日152.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO3.我的健康狀況非常好OOOOOWOMAC 健康調(diào)查表（治療前，患者填）在以下各種情況下，您的膝 關(guān)節(jié)的疼痛程度沒有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時候，

16、您 膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或 者休息以后，您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺 困難程度如何沒有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時候站立彎腰在平地行走上、下汽車購物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時候進(jìn)、出浴缸的時候坐著坐馬桶或者站起的時候干比較重的家務(wù)活干比較輕的家務(wù)活治療第2周臨床癥狀體征評分課題號隨機編號訪視時間年 月日第13頁1口治療期指標(biāo)評分0123休息痛無輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影響睡眠運動痛無上下樓有癥狀屈伸無影響上下樓有癥狀疼痛行走時疼痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太

17、清楚膝眼不清浮髕(+)活動度正常屈 100° 130°屈 90°100°屈 <90°行走>1km 或 >6min0.51km或3060mi n100 500m 或10 30mi n<100m 或<10mi n疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無<10mi n10 30mi n>30mi n股四頭肌無不明顯明顯非常明顯觀察醫(yī)師簽名日期年月日21總分:SF 36健康問卷（第2周，患者填）下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日?；?/p>

18、動的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請您盡量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和評論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病情，請認(rèn)真填寫!1.總體來講，您的健康狀況是: 非常好很好好 一般差請在所選答案處打“V”O(jiān)OOOO2.跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是： 請在所選答案處打“V”比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年以前差一些O比一年以前差多了O健康和日常活動3.健康和日?；顒樱阂韵逻@些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否有很多限制點制 有限根本沒限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）OOO2.適度運動（如移動桌子

19、、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、購物等）OOO4.上幾層樓梯OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日限制了這些活動？如果有限制，情況如何？ 請在每一個問題后選擇一個答案5.上一層樓梯OOO6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO9.步行約100米左右的路程OOO10.自己洗澡、穿衣OOO4. 在過去的一個月里，您的工作和日常活動有沒有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是減少了工作或其他活動的時間OO本來想要做的事情只能完成一部分OO想要做的工作或活動的種類受到限制OO完成工作或其他活動困難增多OO（比如：需要額

20、外的努力）5. 在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮） 而出現(xiàn)以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是 減少了工作或其他活動時間OO 本來想要做的事情只能完成一部分OO 做工作或其他活動不如平時仔細(xì)OO6. 在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“V”完全沒有影響O有一點有影響O中等影響O影響很大O影響非常大O7. 在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所選答案處打“V”完全沒有疼痛O稍微有一點疼痛O觀察醫(yī)師簽名日期年月日有一點疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O8. 在過去的一個月

21、里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎？請在所選答案處打“V” 完全沒有影響O有一點影響O中等影響O影響較大O影響非常大O您的感覺9.以下這些問題是有關(guān)過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的 情況是怎么樣的？(對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案)持續(xù)的時間所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有此感覺(1)您覺得生活充實OOOOOO(2)您是一個敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO您的情緒低落OOOOOO(7)您覺得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個快樂的人OOOOOO

22、(9)您覺得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會活動(如走親訪友等)OOOOOO10. 不健康影響了您的社會活動(如走親訪友)：所有的時間 O大部分時間O比較多時間O 一部分時間 O小部分時間 O沒有這種感覺O11. 請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對正確大部分正確不能r H.冃疋大部分錯誤絕對錯誤觀察醫(yī)師簽名日期年月日231.我好像比別人容易生病OOOOO2.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO3.我的健康狀況非常好OOOOOWOMAC 健康調(diào)查表（第2周，患者填）在以下各種情況下，您的膝 關(guān)節(jié)的疼痛程度沒有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常

23、嚴(yán)重在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時候，您 膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或 者休息以后，您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺 困難程度如何沒有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時候站立彎腰在平地行走上、下汽車購物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時候進(jìn)、出浴缸的時候坐著坐馬桶或者站起的時候干比較重的家務(wù)活干比較輕的家務(wù)活治療第4周臨床癥狀體征評分課題號隨機編號訪視時間年 月日第25頁 口治療期指標(biāo)評分0123休息痛無輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影

24、響睡眠運動痛無上下樓有癥狀屈伸無影響上下樓有癥狀疼痛行走時疼痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太清楚膝眼不清浮髕(+)活動度正常屈 100° 130°屈 90°100°屈 <90°行走>1km 或 >6min0.51km或3060mi n100 500m 或10 30mi n<100m 或<10mi n疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無<10mi n10 30mi n>30mi n股四頭肌無不明顯明

25、顯非常明顯總分:觀察醫(yī)師簽名日期年月日29SF 36健康問卷（1個月，患者填）F面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日常活動的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請您盡量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和評論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病請在所選答案處打“V”O(jiān)OOOO情，請認(rèn)真填寫!1.總體來講，您的健康狀況是: 非常好很好好一般差2.跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：請在所選答案處打“2”比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年以前差一些O比一年以前差多了O健康和日?；顒诱埬胍幌耄慕】禒顩r是否3. 健康和日?；顒樱阂韵?/p>

26、這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。限制了這些活動？如果有限制，情況如何？ 請在每一個問題后選擇一個答案有很多限制點制 有限根本沒限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）OOO2.適度運動（如移動桌子、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、購物等）OOO4.上幾層樓梯OOO5.上一層樓梯OOO6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日9. 步行約100米左右的路程OOO10. 自己洗澡、穿衣OOO4. 在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是減少了

27、工作或其他活動的時間OO本來想要做的事情只能完成一部分OO想要做的工作或活動的種類受到限制OO完成工作或其他活動困難增多OO（比如：需要額外的努力）5. 在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮） 而出現(xiàn)以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是減少了工作或其他活動時間OO本來想要做的事情只能完成一部分OO做工作或其他活動不如平時仔細(xì)OO6. 在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“V”完全沒有影響O有一點有影響O中等影響O影響很大O影響非常大O7. 在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所

28、選答案處打“V” 完全沒有疼痛O稍微有一點疼痛O有一點疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O8. 在過去的一個月里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎？請在所選答案處打“V”完全沒有影響O有一點影響O中等影響O影響較大O影響非常大O您的感覺9.以下這些問題是有關(guān)過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的 情況是怎么樣的？(對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案)持續(xù)的時間所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有此感覺(1)您覺得生活充實OOOOOO(2)您是一個敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做

29、事精力充沛OOOOOO您的情緒低落OOOOOO(7)您覺得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個快樂的人OOOOOO(9)您覺得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會活動(如走親訪友等)OOOOOO10. 不健康影響了您的社會活動(如走親訪友)：所有的時間 O大部分時間O比較多時間O 一部分時間 O小部分時間 O沒有這種感覺O11. 請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對正確大部分正確不能r H.冃疋大部分錯誤絕對錯誤1.我好像比別人容易生病OOOOO2.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO3.我的健康狀況非常好OOOOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日33

30、WOMAC 健康調(diào)查表（1個月，患者填）在以下各種情況下，您的膝 關(guān)節(jié)的疼痛程度沒有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時候，您 膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或 者休息以后，您關(guān)節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺 困難程度如何沒有困難輕微的中度的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時候站立彎腰在平地行走上、下汽車購物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時候進(jìn)、出浴缸的時候坐著坐馬桶或者站起的時候干比較重的家務(wù)活干比較輕的家務(wù)活治療第12周課題號隨機編號訪視時

31、間年 月日第34頁 治療期專科檢查膝關(guān)節(jié)活動:主動：屈（左）,（右）；伸（左）,（右）被動：主動：環(huán)轉(zhuǎn)（左）,（右）被動：主動活動度：;被動活動度：關(guān)節(jié)壓痛:關(guān)節(jié)腫脹:關(guān)節(jié)摩檫音:浮臏實驗：（左）+ - ± （右）+ - ± 旋轉(zhuǎn)擠壓試驗：（左）+ - ± （右）+ - ± 髕骨加壓研磨試驗：（左）+ - ± （右）+ - ± 股四頭肌肌力：其它體征:臨床癥狀體征評分課題號隨機編號訪視時間年 月日第38頁 口治療期指標(biāo)評分0123休息痛無輕度疼痛，不影響工作較重，但不影響睡眠重，影響睡眠運動痛無上下樓有癥狀屈伸無影響上下樓有癥狀疼痛行

32、走時疼痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛腫脹無稍腫，膝眼清軟組織腫脹，膝眼不太清楚膝眼不清浮髕(+)活動度正常屈 100° 130°屈 90°100°屈 <90°行走>1km 或 >6min0.51km或3060mi n100 500m 或10 30mi n<100m 或<10mi n疼痛與陰雨天氣變化的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯疼痛與受寒的關(guān)系無關(guān)系不明顯明顯非常明顯關(guān)節(jié)晨硬感無<10mi n10 30mi n>30mi n股四頭肌無不明顯明顯非常明顯總分:觀察醫(yī)師簽名日期年月日37SF 36健

33、康問卷（3個月，患者填）F面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日?；顒拥哪芰υ趺礃?。如果您不知如何回答是好，就請您盡量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和評論。本量表直接關(guān)系到我們正確掌握你的病請在所選答案處打“V”O(jiān)OOOO情，請認(rèn)真填寫!1.總體來講，您的健康狀況是: 非常好很好好一般差2.跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：請在所選答案處打“2”比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年以前差一些O比一年以前差多了O健康和日常活動請您想一想，您的健康狀況是否3. 健康和日?；顒樱阂韵逻@些問題都和日常活動有關(guān)。限制了這些活動？如果有限制，

34、情況如何？ 請在每一個問題后選擇一個答案有很多限制點制 有限根本沒限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）OOO2.適度運動（如移動桌子、掃地、作操等）OOO3.手提日用品（如買菜、購物等）OOO4.上幾層樓梯OOO5.上一層樓梯OOO6.彎腰、屈膝、下蹲OOO7.步行1500米左右的路程OOO8.步行約800米左右的路程OOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日9. 步行約100米左右的路程OOO10. 自己洗澡、穿衣OOO4. 在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是減少了工作或其他活動的時間OO本來想要做的事情只能完成一部分

35、OO想要做的工作或活動的種類受到限制OO完成工作或其他活動困難增多OO（比如：需要額外的努力）5. 在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮） 而出現(xiàn)以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是減少了工作或其他活動時間OO本來想要做的事情只能完成一部分OO做工作或其他活動不如平時仔細(xì)OO6. 在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“V”完全沒有影響O有一點有影響O中等影響O影響很大O影響非常大O7. 在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所選答案處打“V” 完全沒有疼痛O稍微有一點疼痛O有一點

36、疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O8. 在過去的一個月里，身體疼痛影響您的工作和家務(wù)事了嗎？請在所選答案處打“V”完全沒有影響O有一點影響O中等影響O影響較大O影響非常大O您的感覺9. 以下這些問題是有關(guān)過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的 情況是怎么樣的？(對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案)持續(xù)的時間所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有此感覺(1)您覺得生活充實OOOOOO(2)您是一個敏感的人OOOOOO(3)您情緒非常不好什么事都不能使您高興OOOOOO您內(nèi)心很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO您的情緒低落OOOOOO(7)

37、您覺得筋疲力盡OOOOOO(8)您是個快樂的人OOOOOO(9)您覺得疲勞OOOOOO(10)不健康影響了您的社會活動(如走親訪友等)OOOOOO10. 不健康影響了您的社會活動(如走親訪友)：所有的時間 O大部分時間O比較多時間O 一部分時間 O小部分時間 O沒有這種感覺O11. 請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對正確大部分正確不能r H.冃疋大部分錯誤絕對錯誤1.我好像比別人容易生病OOOOO2.我跟周圍的人一樣健康OOOOO2.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO觀察醫(yī)師簽名日期年月日433.我的健康狀況非常好O O O O OWOMAC 健康調(diào)查表（3個月，患者填）在以下各種情況下，您的膝關(guān)節(jié)的疼痛程度沒有疼痛輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有僵硬輕微的中等的嚴(yán)重的非常嚴(yán)重在您早晨剛醒的時候，您 膝關(guān)節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或 者休息以后，您