腦卒中后上肢功能康復(fù)研究進展

1、實用標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后上肢功能康復(fù)研究進展何雯，王凱 .腦卒中后上肢功能康復(fù)研究進展 J. 中國康 復(fù)理論與實踐 ,2014,20(4):334-339. 近年來，腦卒中上肢功能康復(fù)一直是研究的熱點，也涌現(xiàn) 出了多種治療技術(shù)和方法。本文就目前國內(nèi)外對腦卒中后 上肢功能康復(fù)治療方法做一綜述。1 雙側(cè)上肢訓(xùn)練1996 年， Mudie 等提出雙側(cè)上肢訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)該方法在 患側(cè)單側(cè)表現(xiàn)方面顯示明顯快速的進步，并且在 6 個月隨 訪后這種進步依然保留 1 。在此基礎(chǔ)上，眾多研究者開始 深入研究。 Whitall 等于 2000 年提出有節(jié)律的聽覺刺激雙 側(cè)上肢訓(xùn)練 (bilateral arm train

2、ing with rhythmic auditory cueing,BATRAC) ，即患者在光滑的水平面進行上 肢推拉運動，并配合節(jié)律的聽覺刺激，研究結(jié)果顯示，患 側(cè)上肢的 Fugl-Meyer 評定 (FMA) 得分、運動速度及患側(cè)上 肢作為支持性作用和在雙側(cè)任務(wù)中的實際使用方面均得到 提高，訓(xùn)練結(jié)束 9 周后效果仍然存在 2 。 Cauraugh 等研 究顯示，訓(xùn)練后雙側(cè)協(xié)調(diào)性運動組患者在盒子和阻礙物測 試 (box and block test) 、運動反應(yīng)時間和肌肉的持續(xù)收縮 方面顯示出更大的進步 3-4 。研究初步認為，其可能對雙 手協(xié)調(diào)性運動和單側(cè)運動中患手的表現(xiàn)有較好的療效，其

3、 機制可能與大腦皮質(zhì)間抑制的正?；?、開發(fā)同側(cè)運動通路 及神經(jīng)反饋有關(guān)。目前尚有待于進一步確定雙側(cè)上肢訓(xùn)練 效果的持久性和使用這種訓(xùn)練普及化的方法，從而更好地 指導(dǎo)腦卒中偏癱患者的臨床康復(fù)。2 鏡像療法 鏡像療法基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng) (mirror neuron system) 治 療。 2006 年喬瓦尼等嘗試?yán)苗R像神經(jīng)元的特性來訓(xùn)練腦 卒中后上肢癱瘓的患者，讓他們觀察并在腦中模仿一些動 作，使他們的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)對動作的控制和協(xié)調(diào)能力。目 前主要應(yīng)用于截肢、腦卒中及手部術(shù)后患者；動作方面對 于關(guān)節(jié)活動度、抓握力量、動作時間、日常生活活動表現(xiàn) 及動作功能皆有所進步。鏡像治療加入運動想象療法可以

4、藉由患側(cè)肢體適當(dāng)運動的視覺刺激而促進運動功能恢復(fù)， 而非僅僅依賴腦中的想象。另外雙側(cè)上肢結(jié)合機械臂與鏡 像運動的研究也有報道，前者對于患側(cè)上肢的功能水平要 求較低 5 ，后者成功可能的理論是患者在治療過程中只看 見健側(cè)上肢，而不是患側(cè)上肢，提供了一個成功運動的體 驗 6 。國外許多的研究已經(jīng)證明鏡像治療在改善活動度、 上下肢功能、感覺和忽略綜合征方面的積極效果 7-10 。在 做鏡像治療時患者應(yīng)該具備充分的認知能力去理解和應(yīng)用 指示。哪怕是失用癥患者，只要具備應(yīng)用運動指示的能 力，就不能被排除在外。缺少遠端隨意運動、并發(fā)感覺和輕至中度忽略障礙的嚴(yán)重損傷患者能從鏡像治療中獲益； 對于患側(cè)沒有隨意

5、控制，如肌張力高或者是丘腦綜合征的 患者，治療目標(biāo)是降低疼痛或者是降低肌張力。目前國內(nèi) 的文獻報道相對比較少。323 體操棒訓(xùn)練方法 在康復(fù)實踐中觀察，體操棒對于上肢分離運動簡單易用效 果明顯，可以提高肢體協(xié)調(diào)控制能力和平衡力，進一步訓(xùn) 練關(guān)節(jié)活動度和身體柔韌性。溫敬波等應(yīng)用體操棒在對例偏癱患者Bruunstrom 分期評定為川期或W期患者進行上肢康復(fù)療效觀察，研究顯示，治療組明顯高于對照組， 通過 FMA 評分的統(tǒng)計學(xué)分析，說明體操棒訓(xùn)練有明顯改善 上肢運動功能的作用 11 。腦卒中患者在臥床及坐位時，由于手臂長時間放在體側(cè)， 腕處于屈曲位，肩帶后縮下沉及前臂內(nèi)收內(nèi)旋，增加腕的 壓力；另一方

6、面腕關(guān)節(jié)屈曲受壓使上肢靜脈回流受阻，易 導(dǎo)致手指及腕部腫脹。倪歡歡等自行設(shè)計制作手部輔助支 具來固定患手，以保證早期偏癱患者能自行進行棍棒操的 鍛煉 12 。這套操的目的是鼓勵患者在不引起疼痛和加劇水 腫情況下，多做主動運動，主要是肩部全范圍的活動，研 究顯示，在無痛范圍內(nèi)盡可能讓患者主動做肩部全范圍的 活動或者主動結(jié)合輔助運動，對于保持偏癱上肢各關(guān)節(jié)的 正常關(guān)節(jié)活動度、預(yù)防肩 - 手綜合征以及促進上肢功能康復(fù) 有著重要意義。4 音樂療法 音樂治療學(xué)作為一門完整的現(xiàn)代學(xué)科，于 20 世紀(jì)中期在美 國興起。目前我國的音樂治療已在精神病、兒童腦癱、精 神發(fā)育遲緩的矯治、心理治療、心身疾病的輔助治療

7、以及 手術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果 13 。它的應(yīng)用大致可 分為被動性音樂療法、主動性音樂療法和綜合性音樂療 法。目前音樂治療的研究主要集中于被動感受式音樂治 療，對主動音樂治療的研究相對較少。在腦卒中康復(fù)方面 的應(yīng)用主要集中于緩解焦慮抑郁情緒、失語癥、認知障礙 等14 ，在卒中后肢體運動功能康復(fù)方面的研究較少，針對 上肢運動功能康復(fù)的研究更少，需要進一步研究。 音樂屬于節(jié)律性聽覺刺激，運動系統(tǒng)對于這種聽覺刺激的 反應(yīng)非常靈敏。節(jié)律性聽覺刺激可以直接改善腦血管疾病 偏癱患者的運動功能，尤其在動作的穩(wěn)定性方面，而且這 種改善不是通過學(xué)習(xí)逐步達到的 15-16 。 Bradt 發(fā)現(xiàn)有節(jié) 律的聽

8、覺刺激可改善腦卒中患者步行時上下肢協(xié)調(diào)能力 17 。劉艷萍等使用被動感受音樂干預(yù)結(jié)合運動療法對腦卒 中后痙攣性癱瘓的患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療 1 個月后 被動感受音樂干預(yù)結(jié)合運動療法可改善腦卒中后痙攣性癱 瘓患者的運動功能，降低肌張力 18 。 Schneider 等選擇 64 例中度運動功能障礙且無音樂基礎(chǔ)患者隨機分為兩組， 音樂訓(xùn)練從單音開始增加音節(jié)至 20 首不同的曲子，重復(fù)訓(xùn) 練，每次 30 min ，持續(xù) 3 周，結(jié)果顯示患者的粗大運動、 精細運動及日?；顒幽芰纳?19 。目前仍需要更大樣本觀察音樂治療對卒中后患側(cè)上肢運動 功能恢復(fù)程度、運動擴大范圍及在現(xiàn)實環(huán)境中的治療效 果。

9、對于實施程序、評價方法、樂器選擇及音樂的選擇方 面仍需要進一步的研究。5 運動想象療法 運動想象療法在腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練中得到越來越多的重 視。腦損傷后會影響正常的運動想象能力，在精確性和及 時性方面都受到影響，即混亂運動想象 (chaotic motor imagery) 。運動想象療法也稱作心智影像，是指通過大腦 有意識地模擬、訓(xùn)練某一動作而不伴有明顯的身體或肢體 活動，最早是應(yīng)用于教練員、運動員和體育運動心理學(xué)工 作中，作為一種心理技能訓(xùn)練方法。運動想象療法主要是 通過視覺和聽覺回路的主動式想象，以接受認識再接受到 認識的循環(huán)往復(fù)過程，進行強化訓(xùn)練，以增強患者的感覺 信息回路傳輸?shù)酱竽X信號

10、，調(diào)節(jié)病變受損的神經(jīng)突觸功 能，使其活化，并促使再生，在訓(xùn)練過程中始終貫穿模擬 想象運動；并通過長期的模擬想象運動訓(xùn)練，使非條件反 射變?yōu)闂l件反射，改善神經(jīng)功能和神經(jīng)支配肌肉的功能， 從而改善受損的“運動網(wǎng)絡(luò)” ，達到運動想象訓(xùn)練的目的20-22 。閆彥寧等通過單獨使用運動想象療法，評價治療前后患者 上肢運動功能的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運動想象療法對于腦 卒中后偏癱患者的上肢運動恢復(fù)功能有明顯的效果 23 ，同 時槐雅萍等認為患者可在家自行實施運動想象訓(xùn)練，不受 環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員有無以及治療場地和經(jīng)費的約束，是一種 經(jīng)濟、簡便易行且值得推廣的治療方法24 。 Page 等分別對病程 1年的腦卒中患者

11、和腦卒中后 4周1年且患側(cè)上 肢運動功能障礙已穩(wěn)定的患者在接受傳統(tǒng)上肢康復(fù)訓(xùn)練結(jié) 束后再進行運動想象，雖然 FMA 評分均有所改善，但治療 組更明顯 25 。國內(nèi)對于運動想象在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用研 究大多以在訓(xùn)練中進行想象知識的傳授，而沒有進行想象 能力測試。在國外的報道中已有人使用運動想象問卷評估 偏癱患者的想象能力，認為V 25分者不宜進行運動想象訓(xùn) 練。運動想象訓(xùn)練需要患者能理解指導(dǎo)語，對于智力或認 知障礙、失語患者不宜進行運動想象。目前的研究內(nèi)容欠 深入，面臨著適應(yīng)癥的選擇、認知及依從性的篩選、指導(dǎo) 語的規(guī)范及有效的檢測手段，對于腦卒中后伴有半脫位和 肩痛的患者無疑是一種可行有效的康復(fù)

12、訓(xùn)練手段，具有積 極意義。6 上肢康復(fù)機器人 上肢康復(fù)機器人近年來成為新興的熱門康復(fù)醫(yī)療技術(shù)為大 家所熟知。近年研究證實，腦梗死后急性至慢性的不同時 期均可觀察到患肢運動所引起的廣泛腦區(qū)激活 26 ，促進中 樞神經(jīng)系統(tǒng)的重組和功能代償，有利于患者肢體運動功能 的恢復(fù)，這為機器人輔助康復(fù)訓(xùn)練提供了重要的科學(xué)根 據(jù)。但是機器人輔助康復(fù)運動訓(xùn)練過程中很可能出現(xiàn)代償 運動使上肢的肩肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練的效果不確定，進而影響患者 上肢運動功能的恢復(fù)，可以在訓(xùn)練中引入肩關(guān)節(jié)外展矯形 器、肘夾板等輔助器具 27 ，強制患者增加肩關(guān)節(jié)外展及防 止出現(xiàn)過度共同運動代償，使患者可以用與正常人相似的 運動規(guī)律進行康復(fù)運動訓(xùn)練

13、，從而最終恢復(fù)或建立正確的 運動模式。國外學(xué)者研究顯示，上肢機器人訓(xùn)練不但于腦 卒中恢復(fù)早期的患者有效 28-30 ，對于腦卒中恢復(fù)晚期乃 至后遺癥期的患者亦有效 31-33 ，提示上肢康復(fù)機器人可 用于腦卒中康復(fù)的各個時期。梁天佳等的研究顯示，上肢 康復(fù)機器人尚有不足之處，如無法進行腕關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn) 練，系統(tǒng)自帶的關(guān)節(jié)活動范圍評估系統(tǒng)與量角器實際測得 值誤差較大等 34 。雖然上肢康復(fù)機器人技術(shù)在國內(nèi)外研究取得了較大進展， 但是目前的研究還是處于初級階段，一則機器人造價昂 貴，沒有普及性；二則缺少大樣本量的臨床應(yīng)用和研究。7 虛擬現(xiàn)實技術(shù) 虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種能給用戶提供虛擬場景和虛擬對象并 允

14、許用戶和虛擬對象間進行交互操作的技術(shù)。它是計算機 圖形技術(shù)和傳感控制技術(shù)有機結(jié)合的產(chǎn)物，其主要特征是 為操作用戶提供的操作環(huán)境，是實時逼真的視覺、觸覺等 反饋信息。將虛擬現(xiàn)實游戲引入腦卒中患者的功能訓(xùn)練 3536 重要的一點是要為患者提供生動有趣的虛擬現(xiàn)實游戲項 目。好的虛擬現(xiàn)實游戲具有以下幾個特點：一是內(nèi)容的豐 富性，虛擬現(xiàn)實游戲需要一個完整的游戲場景，它所包含 的信息量是普通反饋形式無法比擬的；二是有明確的目 的，如釣魚游戲要求規(guī)定時間內(nèi)釣起盡可能多的魚，這樣 就提供了一個明確的任務(wù)，再加上相應(yīng)的獎懲措施，使患 者覺得生動有趣，在滿足患者感官的同時激勵患者持續(xù)地 訓(xùn)練。Holden 等最先

15、成功運用虛擬現(xiàn)實對卒中后的患者進行運動 康復(fù)訓(xùn)練，研究表明，由虛擬老師指導(dǎo)訓(xùn)練的患者康復(fù)速 度有極大提高 37 ?？祻?fù)訓(xùn)練的根本目的在于最大限度恢復(fù) 患者的受損功能，提高患者獨立生活的質(zhì)量。日常生活行 為是運動康復(fù)必不可少的訓(xùn)練項目，這就要求康復(fù)訓(xùn)練的 環(huán)境和內(nèi)容與真實生活密切相關(guān)，患者才能將訓(xùn)練習(xí)得的 技能遷移運用到實際生活中去。虛擬現(xiàn)實技術(shù)在模擬真實 生活場景、提供日常生活技能練習(xí)方面具有不可比擬的優(yōu) 越性。 Jack 等的研究首次將虛擬現(xiàn)實操作系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒 中后手功能的康復(fù)治療中，探討為期 2 周的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng) 訓(xùn)練在改善腦卒中偏癱患者手運動功能方面的作用，訓(xùn)練 結(jié)束后，每位患者拇指的

16、運動范圍和肌力、手指的分離運 動和運動速度都有了顯著的改善 38 。 Boian 等對 4 例腦卒 中患者進行了為期 3 周的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束 后，4 例患者患側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動范圍增加 20% ，運動速 度提高10%18%，最為明顯的改善是手指分離運動的產(chǎn) 生，改善程度為 40%118%39。這次試驗證明，對慢性 期腦卒中患者單獨進行以虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練可以 促進偏癱手功能的恢復(fù)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，我們可以逐步嘗試將各關(guān)節(jié)的 功能訓(xùn)練進行整合，簡化操作系統(tǒng)，以較低的成本為用戶 制定安全、個性化的訓(xùn)練環(huán)境，為腦卒中患者 ADL 能力提 供較為寬廣的訓(xùn)練機會，并將功能評估標(biāo)準(zhǔn)

17、化。8 強制性使用運動療法 (constraint induced movement therapy, CIMT)CIMT 是近 20 年來最有影響的康復(fù)技術(shù)之一，在國內(nèi)外得 到了較大發(fā)展并受到廣泛關(guān)注。很多患者回到真實的家庭 環(huán)境中卻不能運用已獲得的運動功能去完成日常生活活 動，患者在家庭環(huán)境中完成日常生活活動能力較差。重復(fù) 和強化訓(xùn)練是 CIMT 的主要治療因素，它通過限制健肢活 動，強迫患肢進行大量密集性訓(xùn)練的方式來改善患肢的動 作功能，從而提高腦梗死偏癱患者的運動功能和日常生活 活動能力。該方法可將患者在臨床治療室中獲得的運動功 能轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境中。有研究表明腦缺血后給予強制 性運

18、動療法的干預(yù)會促進內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的激活，導(dǎo)致 神經(jīng)系統(tǒng)的自身修復(fù)能力增強，從而促進肢體的康復(fù)。 美國 Taub 教授提出 CIMT ，經(jīng)美國多中心臨床研究證實 CIMT 是提高上肢運動功能最有效的康復(fù)治療技術(shù)，尤其適 用于恢復(fù)期腦卒中偏癱上肢運動功能障礙患者 40-41 ，其 行為學(xué)因素在運動功能的恢復(fù)中起著重要的作用。目前有 關(guān) CIMT 的研究多集中在臨床康復(fù)療效方面，而對其行為 學(xué)因素作用機制方面研究報道不多見。國內(nèi)研究亦認為， CIMT 對上肢和手的運動功能的康復(fù)療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的神 經(jīng)促進技術(shù) 42 。與傳統(tǒng)的治療技術(shù)不同的是， CIMT 不是 單純的康復(fù)治療技術(shù)，而是將行為學(xué)因素

19、應(yīng)用于康復(fù)治療 技術(shù)中，通過塑形技術(shù)、行為技術(shù)和限制技術(shù)等行為學(xué)因 素改變患者以往形成的習(xí)得性廢用，即使用健側(cè)上肢完成 日常生活活動的習(xí)慣，強制使用患側(cè)上肢，使患側(cè)上肢的 使用能力得到提高，進而使患側(cè)上肢的運動功能得到恢 復(fù)?？祻?fù)治療中結(jié)合應(yīng)用行為技術(shù)，可確保康復(fù)療效進一 步提高。不能只片面注重某一康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，而在重視 功能康復(fù)同時應(yīng)重視已獲得的康復(fù)療效的進一步鞏固，從 而確保運動功能的持續(xù)提高。9 功能性電刺激 (functional electrical stimulation,FES)FES 是一種治療腦卒中患者偏癱的有效手段，它從20 世紀(jì)60 年代開始用于腦卒中偏癱患者的治療。

20、FES 是一種比較 新興的電刺激，屬于神經(jīng)肌肉電刺激的范疇。大量臨床研 究證明，電刺激治療能顯著改善腦卒中患者的肢體功能， 提高患者的生活自理能力，明顯降低致殘率；而且在預(yù)防 與改善偏癱患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位及肩關(guān)節(jié)疼痛、擴大關(guān)節(jié)活 動范圍、提高運動功能、減輕上肢肌痙攣等方面有較好的 療效 43-44 。Vuagnat 等采用 FES 治療腦卒中后偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位伴疼 痛患者，發(fā)現(xiàn) FES 治療不僅能明顯緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛并 促使其關(guān)節(jié)復(fù)位，還可顯著提高患者肩關(guān)節(jié)的運動功能 45。Popovic等使用FES治療急性期腦卒中偏癱患者， 經(jīng)3 周治療后，患側(cè)手功能得到有效改善，與對照組相 比，有顯著性差

21、異，并且這種效果持續(xù)到治療結(jié)束后6 個月46。陳子玲等通過用 FES刺激前臂腕背伸肌群產(chǎn)生腕 背伸，在治療后第 1、3、6 個月，兩組在 FMA 評分有較 明顯提高，患者的手腕屈伸功能及手的協(xié)調(diào)性活動均有明 顯改善，F(xiàn)ES組改善更明顯(P V 0.05)，說明不論是早期康 復(fù)訓(xùn)練還是早期康復(fù)加 FES 治療均可改善手的運動功能， 但 FES 對于手功能的改善有更積極的意義，且療效可以持 續(xù)比較長的時間(>6個月)47。近年來FES在國內(nèi)外臨床 上應(yīng)用日益普遍，對其遠期效果觀察也在進一步研究，對 患者進一步提高日常生活活動能力提供了又一有力保障。10 肌電生物反饋療法 肌電生物反饋療法國外

22、始于 20 世紀(jì) 60 年代，國內(nèi)于 80 年代初見于報道，它是一種應(yīng)用肌電生物反饋儀將人們正 常意識不到的肌肉組織生物電活動放大，轉(zhuǎn)換為可以被人 們感覺到的視、聽等訊號，并把這些訊號通過眼、耳等器 官回輸給大腦，以便人體能依據(jù)這些訊號自主地訓(xùn)練，控 制肌肉組織生物電活動，達到訓(xùn)練的目的。目前是臨床上 重要的治療手段之一，已成功地應(yīng)用于腦卒中后偏癱肢體 的康復(fù)，多數(shù)研究表明是一種有效地輔助療法，也是國內(nèi) 外研究的熱點之一 48 。腦卒中患者神經(jīng)功能損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上 具有代償、功能重組能力，當(dāng)高級中樞或通路受損時，神 經(jīng)軸突可通過側(cè)支發(fā)芽、樹突增多、與鄰近完好神經(jīng)元功 能重組或通

23、過低級中樞部分代償作用，形成新的神經(jīng)通路 49-50 。運動系統(tǒng)必須有效獲得必要連續(xù)感覺信息流，如 果沒有感覺信息不可能產(chǎn)生合適運動。腦卒中患者偏癱側(cè) 肢體多數(shù)有感覺功能受損，因此要通過加強感覺刺激建立 正常感覺反饋，為完成肢體正常運動功能提供有力保證。 有大量的研究表明 51-52 ，肌電生物反饋技術(shù)有助于偏癱 患者肢體功能的康復(fù)，尤其是在肌力恢復(fù)方面。肌力訓(xùn)練 通常被認為會增加痙攣、協(xié)同收縮及異常運動模式而被慎 用。肌電生物反饋在腦卒中偏癱患者肌力的應(yīng)用在上肢主 要集中在腕伸肌肌力的恢復(fù)，上肢和手功能障礙的恢復(fù)是 患者康復(fù)訓(xùn)練的難點。有研究顯示，對腕背伸功能障礙患 者在常規(guī)康復(fù)治療的同時加

24、以肌電生物反饋技術(shù)，腕關(guān)節(jié) 背伸主動關(guān)節(jié)活動范圍增大，腕背伸時肌肉最大收縮時肌 電閾值明顯增高。肌電生物反饋技術(shù)在實施的過程中大大 地提高了患者的主動參與性，還可以滿足患者的成就感， 激勵患者持續(xù)進行訓(xùn)練 52 。而單純的理療和運動療法等治 療手段比較單調(diào)和枯燥，而且若沒有監(jiān)督，患者很難訓(xùn)練 到位或長期堅持。但是，不同的研究采用不同的治療處 方，又用不同的方法評價療效，而每一個治療處方又缺少 基礎(chǔ)研究的論證，所以，如何在偏癱患者康復(fù)中恰當(dāng)應(yīng)用 肌電生物反饋技術(shù)，仍需進一步研究并需按照循證康復(fù)醫(yī) 學(xué)的要求加以科學(xué)的探討。11 經(jīng)顱磁刺激 (transcutaneous manetic stimu

25、lation,TMS)TMS 是 Sheffield 大學(xué) Barker 教授于 1985 年首次提出的 一種通過磁場刺激大腦皮質(zhì)誘導(dǎo)皮層下產(chǎn)生電流的一種神 經(jīng)電生理技術(shù)，其原理是置于頭部的線圈產(chǎn)生脈沖磁場， 在頭部產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激相應(yīng)的腦神經(jīng)元。磁刺激 皮層運動區(qū)可以直接興奮大腦皮質(zhì)運動中樞，也可以興奮 皮質(zhì)脊髓束到骨骼肌的整個運動系統(tǒng)，從而能引起大腦功 能的興奮或抑制；還可以降低突觸傳導(dǎo)的閾值，使突觸興 奮性增加，從而形成新的傳導(dǎo)通路，促進運動功能康復(fù)。 國內(nèi)外學(xué)者研究均顯示， TMS 可明顯提高腦卒中患者的 FMA 評分和 Barthel 指數(shù)，表明 TMS 可明顯改善患者的 肢體

26、運動功能及日常生活活動能力 53-54 。龍安國等研究 結(jié)果顯示， 3 組患者在治療前 FMA 評分、 Barthel 指數(shù)無 顯著性差異，治療 2 周后，健側(cè)刺激組和患側(cè)刺激組的運 動功能及日常生活活動能力大幅度提高，明顯優(yōu)于對照 組，有利于偏癱患者的康復(fù) 55 。楊雅琴等也有相似報道， 在肌力方面，治療前 3 組之間差異無顯著性；治療后 3 組 都有肌力的恢復(fù)，但 TMS 治療組明顯優(yōu)于對照組，說明 TMS 治療可以提高皮質(zhì)脊髓束的興奮強度，明顯改善患者 的肌力，促進偏癱患者肌力的恢復(fù) 53 。 TMS 刺激健側(cè)和 患側(cè)均能提高患者的肌力、運動功能、日常生活活動能 力，可作為腦梗死患者運動

27、功能康復(fù)的治療手段，再者它 無痛無創(chuàng)，操作簡便，很少引起不適感，不會造成交叉感 染，沒有明顯的副作用，使用安全，療效明顯，值得臨床 廣泛推廣應(yīng)用。12 神經(jīng)肌肉促進技術(shù) 神經(jīng)肌肉促進技術(shù)是 20 世紀(jì) 40 年代開始出現(xiàn)的治療腦損 傷后肢體運動障礙的方法。其典型代表有 Bobath 技術(shù)、 Brunnstrom 技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)、Rood 技術(shù)，也是我們最為常用核心手法技術(shù)。它是以神經(jīng) 解剖學(xué)、生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎(chǔ)，采取各種方法 刺激感覺、運動神經(jīng)，調(diào)整神經(jīng)通路的興奮性，即促進軟 弱

28、的肌肉和抑制過度興奮的肌肉，獲得可以控制的、協(xié)調(diào) 的隨意肌肉活動，達到神經(jīng)運動功能重組，包括促進易化 技術(shù)、促進抑制技術(shù)。通過多途徑感覺輸入，提高中樞醒 覺水平，興奮性增加有利于喚醒休眠神經(jīng)元和功能代償； 反復(fù)、多次正確活動模式訓(xùn)練，獲得新的功能代償；進而 在幫助個體適應(yīng)環(huán)境和生存中起積極作用。 戴玲等研究結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉促進技術(shù)在改善偏癱上肢 運動功能及患者日常生活活動能力方面 (尤其是偏癱上肢運 動功能方面 ) 有一定的療效；同時也強調(diào)了在施行技術(shù)操作 過程中，要時刻注意患者體位、姿勢，尤其是頭頸、軀 干、下肢的位置，偏癱側(cè)身體的負重等因素對上肢肌肉痙 攣的影響；所有的活動都是在有引導(dǎo)、

29、有控制的情形下進 行，有利于患者打破聯(lián)合反應(yīng)與共同運動等異常模式，促 進高級運動控制形式的出現(xiàn)，針對性強 56 。楊丹丹等在選 擇性使用肩胛和上肢的 PNF 對患者康復(fù)訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn) PNF 能明顯改善偏癱側(cè)肩痛、上肢功能和日常生活活動能力 57 。王玉龍遵循運動學(xué)原理，依據(jù)偏癱肩半脫位發(fā)生的機 制，有針對性地選擇某些 PNF 運動模式和治療技術(shù)治療偏 癱患者的肩半脫位，發(fā)現(xiàn)有選擇性地使用 PNF 運動模式和 技術(shù)對偏癱肩半脫位有明顯的治療效果，且不同病程的患 者有不同的療效，病程短者療效好 58 。對早期偏癱后肩關(guān) 節(jié)半脫位患者效果顯著，但長期療效有待進一步觀察 59 本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法

30、是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽 引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋形對角線式運動模式 來促進運動功能恢復(fù)的一種治療方法，它符合正常生理上 有功能的運動形式，大多數(shù)肌肉的附著點和纖維排列也符 合這種形式，所有對角線型運動都越過中線，促進身體兩 側(cè)的相互作用。盡管神經(jīng)肌肉促進技術(shù)已成為偏癱康復(fù)訓(xùn)練中被廣泛采用 的核心技術(shù)，但因其流派繁多，方法靈活多樣而難以被初 學(xué)者掌握。治療師的工作經(jīng)驗和技術(shù)水平?jīng)Q定其訓(xùn)練效 果，并且大多數(shù)患者只是被動接受康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練過程枯 燥，較易使患者對康復(fù)訓(xùn)練缺乏興趣和信心，而且治療師 的工作量較大，容易疲勞，康復(fù)訓(xùn)練效率較低。13 小結(jié) 上肢要承擔(dān)復(fù)雜、精細、靈巧的動作，尤其是

31、手的功能相 當(dāng)精細和復(fù)雜，在日常生活活動中起著重要作用。隨著康 復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多新的康復(fù)治療技術(shù)和輔助康復(fù)設(shè)備不 斷被引入到腦卒中上肢康復(fù)中來，效果也不錯。我們要遵 循因人而異、早期介入、循序漸進、持之以恒的原則，采 取多種綜合康復(fù)治療措施，制定科學(xué)合理的康復(fù)治療方 案，盡量達到最佳的康復(fù)效果。參考文獻 1 Mudie MH,Matyas TA.Upper extremity retraining following stroke:effects of bilateral practiceJ.Neurorehabil Neural Repair,1996,10(3):167- 184.2 W

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