手術(shù)治療68例踝關(guān)節(jié)骨折療效研究

1、手術(shù)治療68例踝關(guān)節(jié)骨折療效研究關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；手術(shù)；分析中圖分類號：r274. 12文獻(xiàn)標(biāo)識碼：b文章編號：1007-2349 (2013) 06-0085-02踝關(guān)節(jié)骨折臨床較為常見，由于踝關(guān)節(jié)承受著全身重 量，需要有良好的穩(wěn)定性和靈活性，處理不當(dāng)易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié) 不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而致踝關(guān)節(jié)功能受限。本院自2007年 2013年對68例踝關(guān)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)隨訪分 析，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料本組男47例，女21例；年齡1769歲，平均35. 7歲； 右側(cè)24例，左側(cè)44例；運(yùn)動扭傷28例，墜地傷13例，車 禍傷17例，壓砸傷10例。骨折類型：單純外踝或內(nèi)踝骨折 15例，單

2、踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離19例，雙踝骨折20例, 三踝骨折14例，按lauge-hansen標(biāo)準(zhǔn)診斷分型1: i度、 ii度旋后內(nèi)收型分別為9例，7例、i度iii度旋前外展型 分別為3例，4例、3例，ii度iv度旋后外旋型分別為7 例、6例、7例，i度iv度旋前外旋型分別為3例、8例、 4例、5例，垂直壓縮型2例。2治療方法根據(jù)骨折的不同類型，外踝采用沿腓骨前緣或后緣的縱 形切口。內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)弧形切口或內(nèi)側(cè)旁切口，將各踝骨折 斷端均行顯露及清理，尤其是內(nèi)踝骨折應(yīng)先探查有無三角韌 帶斷裂，嵌夾，直視下行手法整復(fù)，保持踝關(guān)節(jié)背伸95。， 外踝給予腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加踝釘固定，下脛腓聯(lián)合損傷 需固定

3、者用拉力螺釘從外后向前內(nèi)呈20°30。角平行脛 距關(guān)節(jié)面固定，固定平面高于脛腓聯(lián)合13cm,后踝骨折予 以拉力螺釘由后向前平行脛距關(guān)節(jié)的固定，內(nèi)踝骨折予12 枚拉力螺釘固定，最后修復(fù)斷裂的韌帶。術(shù)后患踝予斷腿石 膏托功能位固定12周，患側(cè)髓、膝、趾主動鍛煉，3周后 不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)主動被動活動，68周后在保護(hù)條件下逐漸 負(fù)重，1012周后負(fù)重時取消固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，1年 后骨折愈合拔除其余內(nèi)固定物。3治療效果本組68例，隨訪648個月。療效按齊斌等2提出的 標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良65例，踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，無痛，x線示 骨折解剖復(fù)位，踝穴正常，無骨性關(guān)節(jié)炎改變；可2例，踝 關(guān)節(jié)功能尚可，走

4、遠(yuǎn)路時踝關(guān)節(jié)輕微腫脹和疼痛，x片示踝 穴內(nèi)側(cè)間隙稍加寬、無骨性關(guān)節(jié)炎改變；差1例，有負(fù)重痛, 走路時踝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，x線片踝間隙不對稱，有一側(cè)踝 穴間隙增寬2mm,并有骨性關(guān)節(jié)炎改變?？傆行?6.6%。4討論踝關(guān)節(jié)其穩(wěn)定性及靈活性在日常生活中十分重要，踝關(guān) 節(jié)骨折處理不當(dāng)易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，恢復(fù)腓骨的連續(xù)性， 維持外踝長度，重視下脛腓聯(lián)合損傷的處理及內(nèi)外側(cè)副韌帶 的修復(fù)，精確重建適合于脛骨形態(tài)的踝穴，是目前處理踝關(guān) 節(jié)骨折的原則，在診療過程中，有以下幾點(diǎn)體會：4.1治療方法的選擇踝關(guān)節(jié)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鞍狀負(fù)重關(guān) 節(jié)，容易受傷，損傷時不僅有骨折，而且多伴有韌帶損傷， 如果處理不當(dāng)，將造成踝關(guān)節(jié)功

5、能障礙，對于骨折按關(guān)節(jié)內(nèi) 骨折來處理，要求完全達(dá)到解剖復(fù)位。而對于韌帶損傷，同 樣重要，如缺少完好的韌帶修復(fù)，骨折復(fù)位后再移位將造成 踝穴不穩(wěn)，脛距關(guān)節(jié)面接觸減少，單位面積負(fù)荷加大，是最 終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因，對骨折移位少，組織腫脹 輕的病例，筆者采用保守治療，如復(fù)位失效則行切開復(fù)位， 對創(chuàng)傷反應(yīng)明顯，手法復(fù)位難以維持，有下腔腓聯(lián)合分離， 距骨及外踝向外移位2mm,距骨與內(nèi)踝間的間隙4mm,脛 骨后唇骨折片超過關(guān)節(jié)面1/4者3采用手術(shù)治療。4.2下脛腓的重要性完整的下脛腓韌帶聯(lián)合包括下脛 腓前韌帶，下脛腓后韌帶，骨間膜三個完整部分。下脛腓韌 帶聯(lián)合損傷的x線表現(xiàn)為距骨和內(nèi)踝間空隙增大，

6、距骨向腓 側(cè)移位，下脛腓韌帶聯(lián)合處分離。下脛腓韌帶聯(lián)合的修復(fù)可 避免負(fù)重后踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，固 定下脛腓韌帶聯(lián)合應(yīng)注意踝部的松緊度，保持內(nèi)，外踝與距 骨的2mm間隙，復(fù)位時外踝與距骨的腓骨切跡緊貼，并復(fù)位 在脛骨內(nèi)外方結(jié)節(jié)之間，然后單獨(dú)使用拉力螺釘從腓骨沿腓 距關(guān)節(jié)上方13 m處斜形固定于脛骨上，1012周取除拉 力螺釘，避免斷釘。4.3腓骨或外螺復(fù)位的重要性過去認(rèn)為腓骨不參與負(fù) 重，骨折后功能影響不大，因而忽視了腓骨與外踝的準(zhǔn)確復(fù) 位，這是許多踝關(guān)節(jié)骨折療效不佳的主要原因之一。現(xiàn)認(rèn)為 外踝與腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位，對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，負(fù)重功能和距 骨正常位置具有重要作用。榮國威等

7、4強(qiáng)調(diào)在治療踝關(guān)節(jié) 骨折時，必須恢復(fù)腓骨長度。腓骨下段骨折短縮，向外傾斜, 勢必造成踝穴增寬，加上外踝的側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，使距骨在 踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定而發(fā)生傾斜移位。rmsey認(rèn)為距骨向外移位 lmm,可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少，接觸面減少后單位負(fù)重 面積所受壓力加倍而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故對腓骨下段骨折 的處理應(yīng)力求解剖復(fù)位，恢復(fù)腓骨長度及穩(wěn)定，并給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。 因腓骨縱軸線與外踝縱軸線之間形成外開放的角為15° ,所 以當(dāng)使用鋼板，作內(nèi)固定時，我們常選用解剖型鋼板，以達(dá) 到有效的內(nèi)固定。參考文獻(xiàn)：1王亦珮，孟繼懋，郭子恒骨與關(guān)節(jié)損傷m.北京， 人民衛(wèi)生出版社，1991, 7： 27.2 齊斌，徐莘香，劉德裕，等踝部旋前類骨折脫位遠(yuǎn) 期療效分析j.中華骨科雜志，1993, 13 (2)： 100.3 劉軍，曹國柱，陸凱，等踝關(guān)節(jié)骨折