老年人需求調查訪談提綱

1、老年人需求調查訪談提綱訪談時間 地點： 區(qū) 街道 社區(qū)一、案主基本情況A1性別：男；女。A2年齡：哪年出生的？ 年。A3學歷：不識字或很少識字；小學；初中；高中（中專等）；大專；本科及以上。A4曾參加過的主要職業(yè)： A5是否退休？是；否；沒有資格。A6是否有社會養(yǎng)老保險嗎？有；沒有。如有，每月可領多少？ 無A7身體狀況如何？ 很好；較好；一般；較差；很差 。A8有何疾??？（寫出對老人影響較大的疾病）A9您現(xiàn)在的身體狀況，你還能做些輕便的家務活嗎？能；基本能；不太能；不能。A10您現(xiàn)在居住的房子的建筑面積約： 平米， 室 廳 衛(wèi) 廚 陽臺A11目前誰與您同??？獨自一人居??；配偶；子女；兒媳/女婿

2、；（外）孫子女；父母 /岳父母/公婆；祖父母；兄弟/姐妹；親屬；朋友；？保姆等；？同學/同事；？其他（請注明）_。A12您家去年一年的全部收入大約有多少？ 元。（沒有填“0”）A11您生活費主要來源于哪里？（多選題，最多選三項）（如有工資或退休金，則必須選） 工資；退休金（養(yǎng)老保險金）；配偶；子女；父母；社會救助（如城市低保）；商業(yè)保險金；企業(yè)養(yǎng)老補貼；親友資助；配偶遺囑補貼；？遺產；？勞動收入；？出租房的房租；其他（請注明） 。A12您享有社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或合作醫(yī)療嗎？是；否；不知道。A13您目前的婚姻狀況是：未婚；有配偶同??；有配偶分居；喪偶；離婚；同居。A14您一共有幾個子女？現(xiàn)在

3、在世的有幾個？ 個兒子，他們的年齡分別 有個女兒,她們的年齡 二A15您一共有幾個兄弟姐妹？現(xiàn)在在世的有幾個？和他們的來往多么？0個；1個；2個及以上。（與子女同住的人請?zhí)?A19題繼續(xù)回答）A16您未與子女同住的主要原因是（多選排序題）：首先;其次;第三您能照顧自己；子女不需要您的生活幫助；自由；子女婚后獨立居??；避免家庭關系緊張；住房緊張；子女與自己生活習慣不同；其他（注明情況）。A17您是否有與子女同住的打算？有；沒有（請?zhí)罙21題）；說不清（請?zhí)罙21題）。A18在什么情況下您會與子女同住？ 當子女需要照顧時；當您需要子女的幫助時；當住房條件/經濟條件改善時；當家庭關系改善時；其

4、他（請注明） 。（未與子女同住的人請?zhí)?A21題繼續(xù)回答）A19您是否有與子女分開居住的打算？有；沒有（請?zhí)罙21題）；說不清（請?zhí)罙21題）。A20您準備與子女分開居住的原因是（多選排序題）：首先;其次;第三當您不需要子女照顧時； 當子女不需要您幫助時；當子女有能力購房時； 當自己有房居住時；當家庭關系緊張時；當子女結婚成家時；再婚；其他（請注明） （二）配偶情況（未婚、離婚、喪偶者請?zhí)罙25題繼續(xù)回答）A21您是否退休？是；否；沒有資格。A22您配偶有社會養(yǎng)老保險嗎？有；沒有。A23您配偶的生活能自理嗎？完全能自理；部分能自理；不能自理。A24就現(xiàn)在的身體狀況，您配偶還能做些輕便的

5、家務活嗎？能；基本能；不太能；不能。（三）子女情況（如果沒有在世的子女，請?zhí)?B1題繼續(xù)回答）A25以下題目是詢問您子女的情況，請在相應的答案前的代碼填寫在表格內（如果您的子女數(shù)超過四個，請?zhí)顚懽钚〉乃膫€，每個子女占用表格的一列）。題目A個 孩子第二個 孩子第三個 孩子第四個 孩子性別：男；女。出生年份（年）與您的居住距離： 同??；同一社區(qū)；同一街道； 南京主城區(qū)內；南京郊區(qū)或郊縣；江蘇省內；江蘇 省外。經濟狀況如何：非常好；較好；一般；較差； 非常差。二、需求情況（一）經濟方面B1您現(xiàn)在感到家庭經濟壓力大嗎？很大；較大；一般 （請?zhí)罛3題）；較?。ㄕ?zhí)罛3題）；很小或幾乎沒有 （請?zhí)?/p>

6、B3題）。B2 如果您感覺到家庭經濟壓力較大，其主要原因是什么？（多選排序題）：首先其次；第三。家庭開支；個人養(yǎng)老；個人醫(yī)療費用；子女/孫輩教育；子女家庭開支；父母醫(yī)療費用；父母養(yǎng)老；其它（請注明） 。B3您需要經濟上的幫助嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B4您需要子女給予您經濟支持嗎？非常需要；比較需要；一般；不太需要；根本不需要。B5您需要親戚和朋友給予您經濟支持嗎？非常需要；比較需要；一般；不太需要；根本不需要。B6您是否需要社區(qū)給您提供經濟幫助？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B7您是否需要政府給您提供經濟幫助？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需

7、要。B8您希望由誰給您提供經濟來源？（多選排序題）:首先;其次;第三 O自我；配偶及子女；親友和鄰居；保姆及鐘點工；社區(qū)；政府；志愿者；其它（請注明）。B9您還需要得到來自哪些方面的經濟幫助？（二）生活方面B10您的日常生活主要由誰來照料？（多選題）自己；配偶；子女；父母；親戚；朋友；家政服務（如保姆、鐘點工等）；社區(qū)服務中心；養(yǎng)老院；其它（請注明） ; ?沒有人。B11您在下列生活中的哪些方面需要幫助？（多選排序題）：首先;其次;第三 O打掃衛(wèi)生；洗衣服；做飯；洗澡；維修電器；外出購物；外出辦理其他事務； 其它（請注明）。B12您是否需要社區(qū)給您提供必要的生活幫助？很需要；比較需要；一般；不

8、太需要；幾乎不需要。B13您需要社區(qū)提供的服務有哪些？（多選題）設立家庭病床；設立生活用品供應點；設立針對老年人的飯菜供應；安裝應急救助鈴；介紹保姆或鐘點工；其它（請注明） 。B14您是否需要政府給您提供必要的生活幫助？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B15您希望政府以何種方式提供生活幫助？（多選題）提供無償?shù)纳罘?；免費發(fā)放購買服務的代金券；提供有償?shù)纳罘?；其它（?注明）。B16您希望由誰給您提供生活幫助？（多選排序題）：首先;其次;第三 O自我；配偶及子女；親友和鄰居；保姆及鐘點工；社區(qū)；政府；志愿者；其它（請注明）。（三）情感及心理方面B17您的身體狀況是否會給您帶

9、來心理上的壓力？很大壓力；較大壓力；一般；較小壓力；很小或幾乎沒有壓力。B18您的經濟狀況是否會給您帶來心理上的壓力？很大壓力；較大壓力；一般；較小壓力；很小或幾乎沒有壓力。B19您是否有失落感？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。B20您是否有孤獨感？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。B21您認為您的心理健康狀況如何？很好；較好；一般；較差；很差 。B22您需要來自哪里的關心和聯(lián)系？（多選排序題）：首先;其次;第三。配偶；子女；兄弟姐妹；親戚和朋友；鄰居；社區(qū)及街道工作人員；工作單位；政府；其它（請注明） 。B23您是否需要社區(qū)街道給老年人組織各項活動（如文體活動、志愿者活動、旅游活動等）

10、？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。（四）醫(yī)療需要B24您需要醫(yī)療方面的服務嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B25您需要醫(yī)療方面的經濟幫助嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B26您覺得“看病難”的問題存在于您身上嗎？存在；不存在；不清楚。B27您是否需要社區(qū)/街道提供基本的醫(yī)療服務？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B28您需要其他的人或機構承擔您的醫(yī)療費用嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B29您認為政府是否應該承擔老年人的醫(yī)療費用？非常應該；基本應該；一本；基本不應該；根本不應該。三、親友的支持情況C1您的子女有能力

11、給予您經濟上的支持嗎？完全有；基本有；一般；比較困難；沒有。C2您的子女給予您金錢支持頻率為：經常；較高；一般；較低；很低；沒有。C3 2010年您的子女給了您金錢的總數(shù)目大概為： 元C4您的子女給您買衣物、生活用品、藥品等或給購物券的頻率：很高；較高；一般；較低；很低；沒有。C5您的子女會幫您做家務嗎？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。C6您的子女大概多長時間給您打一次電話？一周多次；一周一次；半個月一次；一個月一次；一個季度一次；一年一次；幾乎不打電話回家。C7您大概多長時間給您的子女打一次電話？一周多次；一周一次；半個月一次；一個月一次；一個季度一次；一年一次；幾乎不打電話回家。C8您

12、的子女大概多久來探望您嗎？一周多次；一周一次；半個月一次；一個月一次；一個季度一次；一年一次；幾乎不來。C9您大概多久去看望您的子女一次？一周多次；一周一次；半個月一次；一個月一次；一個季度一次；一年一次；幾乎不來。C10您與子女們經常聊天或溝通嗎？很多；較多；一般；較少；很少。C11您與子女們是否有共同的話題可交談？有說不完的話題；經常有話題；偶爾有；幾乎沒有。C12您與子女的關系如何？親密；較親密；一般；較冷淡；很冷淡；說不清或不好說。C13您是否幫子女做家務？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。C14 您幫子女做家務的內容包括？（多選題）看家；做家務；帶孩子；管理家庭開支；以上都沒有。C

13、15您聯(lián)系子女們的原因主要有 （多選排序題）：首先;其次;第三 c需要經濟資助；身體不好；工作生活無法兼顧，需要幫助；重大事情需要商量；想念子女；問候；習慣；找子女們聊天；其它（請注明）。C16子女們聯(lián)系您的原因主要有 （多選排序題）：首先;其次;第三 c需要經濟資助；身體不好；工作生活無法兼顧，需要幫助；重大事情需要商量；想念父母；問候；習慣；找父母聊天；其它（請注明） 。四、社區(qū)、政府及其他的支持情況D1目前，您享受到的社區(qū)服務包括：（多選題）免費理發(fā)；設立生活用品供應點； 設立針對老年人的飯菜供應；介紹保姆或鐘點工；免費體檢或看病等醫(yī)療服務；設立家庭病床；組織文體娛樂活動；組織春游；安裝

14、應急救助鈴；其它（請注明） 。D2 您是否去社區(qū)/街道提出過要求與幫助？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。D3您與社區(qū)/街道工作人員之間交往頻率如何？很高；較高；一般；較少；很少或沒有。D4您與社區(qū)/街道工作人員的關系如何？親密；較親密；一般；較冷淡；很冷淡；說不清或不好說。D5您是否參與到社區(qū)/街道開展的活動中？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。D6社區(qū)/街道是否為老年人開展過文體活動？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。D7社區(qū)/街道是否為老年人的活動或交流提供方便（如建立老年人活動中心）？有；沒有。D8您與社區(qū)/街道中老人的交往頻率（如串門等）如何？很好；較好；一般；較差；很差或不來

15、往。D9您所在的社區(qū)/街道是否有社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生站等醫(yī)療機構？有；沒有。D10您所在的社區(qū)/街道是否為老年人提供基本的醫(yī)療服務？有；沒有。D11您所在的社區(qū)/街道是否有養(yǎng)老院或托老所等養(yǎng)老機構？有；沒有（請?zhí)罝14題）。D12社區(qū)/街道內的養(yǎng)老機構是由 開設的？私人；社會組織或單位；社區(qū)；政府;其他（請注明） 。D13您認為社區(qū)/街道內養(yǎng)老機構的條件如何？很好；較好；一般；較差；很差。D14您愿意去養(yǎng)老機構養(yǎng)老嗎？很愿意；比較愿意；一般；不太愿意；根本不愿意。D15您是否得到過來自政府的經濟補貼？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。D16您是否得到過來自政府的生活幫助？經常；較多；一般；較少；

16、很少或沒有。D17您是不是享有下列待遇？（多選題）老年人優(yōu)待證；高齡老人經濟補貼；特困老年人救助；其他優(yōu)待；以上都沒有。D18是否有志愿者給您提供上門的生活服務？經常；較多；一般；較少；很少或沒有（請?zhí)罝21題）。D19志愿者一般都給您提供哪些生活服務？打掃衛(wèi)生；洗衣服；做飯；洗澡；維修電器；幫助購物物品；幫助外出辦理其他事務；其它（請注明） 。D20志愿者是否會陪您聊天？是；否。D21您是否得到過來自社會上的經濟幫助？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。D22您是否得到過來自社會上的生活幫助？經常；較多；一般；較少；很少或沒有。老人的照顧者：與老人的關系：是老人的保姆、鐘點工是老人的子女

17、是老人的兄弟姐妹 是性別年齡文化程度曾經或現(xiàn)在的職業(yè)社會養(yǎng)老保險、社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或合作醫(yī)療情況 您目前的年收入大約多少？用于照顧每位老人（家中有不止1位老人的，請分別詢問每位老人的支出金額）的支出每月約（包括衣食住行，看病）？ 您覺得在照顧老人的過程中，有什么困難？（首先讓被訪者自主回答，如果答不上來， 或者回答含糊，那就提示他：例如是否缺錢？是否有足夠的時間？是否有足夠的體力， 是否需要有人一起和您分擔？是否需要某些指導，例如了解老人的心態(tài)特征，學習一些 護理方法，掌握一些醫(yī)療信息？） 遇到困難時，您是如何解決的？（例如找誰或哪些政府部門？哪些商業(yè)機構？他們給您 提供了哪些幫助？）有哪些困難還沒有解決？您希望得到誰的幫助？ 您覺得老人對現(xiàn)在的生活滿意么？過得開心么？為什么？ 您是否考慮送家中的老人去專業(yè)的養(yǎng)老院養(yǎng)老？您覺得那里與家中相比，老人能得到什么更好的？又有什么不如在家里？