留守兒童調查問卷

1、留守兒童調查問卷答題說明：選擇題在選定的題號上打“、號，填空題將結果填在題后的 第一部分留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：C外出打工D其他A農業(yè)B經商二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：A、父母直接監(jiān)護C、獨立生活2、監(jiān)護人文化程度：A沒上過學B小學文化3、監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活B督D進行思想品德教育B、D、由爺爺奶奶監(jiān)護 其他C初中文化D高中及以上B督促輔導學習E其他C負責人身安全4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛B三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好2、生理衛(wèi)生知識指導：A、有3、幫監(jiān)護人十家務情況:A常做B沒辦法推托C冷淡D其他B與父母在家時一樣B很少

2、B偶然做一些C比父母在家時差C不做四、生活上我希望：（可多選）A、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。C、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。D、希望自己照顧自己的能力越來越強。E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望獲得自由，不被學校束縛。H、擺脫癰苦的世界。第二部分留守兒童心理狀況一、 性格：A開朗 B內向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、情感溝通情況:1、父親的文化程度：A沒上過學B小學文化2、母親的文化程度：A沒上過學B小學文化3、父親在外務工時間：A、1年以內B、1-3年4、母親在外務工時間：A、1年以內

3、B、1-3年5、父母一般多長時間回來一次？A一到三個月B三個月至半年6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話 B書信 C其他C初中文化D高中及以上C初中文化D高中及以上C、3-5 年D、5年以上C、3-5 年D、5年以上C半年至一年D 一年以上7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次？A 一周以內B 一周到一個月8、你多長時間沒有見到父母了？A 一個月B近半年10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天 B 一周以內11、是否想念外出打工的父母？C不固定C一周到一個月D不聯(lián)系或很少聯(lián)系D兩年以上D無所謂A經常想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親 B母親14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意

4、15、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶B有時想念B愿意，但希望?；丶褻臨時監(jiān)護人 D老師B說一點C兄弟姐妹C不想或很少想C不愿意E同學 F朋友C不愿意D親戚 E同學朋友A父母不在，缺之保護C別人故意挑釁18、你喜歡班集體嗎？A喜歡19、你內心有壓力嗎？A比較大20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡21、你喜歡與哪種人交往?A愛和同學交往B與不良宵少年交往C不愛交往16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？A時常有B有時有C沒有或很少有 17、被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：B自己膽小怕事D其他B比較喜歡C不喜歡B一般C沒有或很少B一般C不喜歡22、在心理上，我對

5、一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。C、我要努力學習，將來改變自己的經濟現(xiàn)狀。D、社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。E、社會，別人都不關心我，我也不會去關心他們。F、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。G、我總是害怕被身邊的人欺負。H、我經常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。三、理想：你將來最想十什么？ 第三部分留守兒童學習狀況一、學習成績A優(yōu)二、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎?A喜歡B良B一股C 一般C不喜歡2、不喜歡上學的原因是3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用

6、體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意B比較滿意C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：A成績不理想B可以更好C不如別人或未達到父母的期望四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是 2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一部分內容C沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意B比較滿意C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師 C爺爺奶奶D同學和朋友E其他人五、在學習上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點，輔導。B、希望得到同學們的關系，和同學們

7、一起學習，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。D、希望自己學習好，給父母爭光。E、希望得到老師更多的關注，關心。F、希望有更好的經濟環(huán)境，有更多的學習資料G、不想繼續(xù)在這里學習，希望和父母一起在城市學習H、不想讀書了，想自己去賺錢。第四部分留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時以內B1到2小時C 2小時以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時有人管C沒有3、家里有人督促你的學習嗎？A有B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格B有時過問C基本不管5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對B放任自流C包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經常聯(lián)系B有時聯(lián)系C不聯(lián)系8、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有B沒有C不活楚9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意B無所謂C不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？11、你的不良道德行為習慣主要有：A經常有課堂違紀行為B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動D經常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為12、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀 F其他二、學校教育1、學校是否有關愛農村留守兒童的機構？A有B沒有2