急性胰腺炎的藥物治療課件

1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP1急性胰腺炎的藥物治療 病例分析 男，40歲，7小時前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無DM及HT等病史。 PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動性濁音(),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL， 尿Amy：11000U/lL。 血鈣1.8 mmol/L, 血糖12.2 mmo

2、l/L請問該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？2急性胰腺炎的藥物治療 概述概述Acute pancreatitis ，AP3急性胰腺炎的藥物治療 病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理 一、膽道疾病一、膽道疾病 （30% 30% 75% 75%） 膽道感染膽道感染 膽石癥（膽道微結(jié)石）膽石癥（膽道微結(jié)石） 膽道蛔蟲膽道蛔蟲 共同通道假說共同通道假說 4急性胰腺炎的藥物治療1、壺腹部狹、壺腹部狹窄或（和）窄或（和）Oddi括約肌括約肌痙攣；痙攣；2、Oddi括約括約肌松弛；肌松弛；3、通過膽胰、通過膽胰間淋巴管交通間淋巴管交通支擴散；支擴散；5急性胰腺炎的藥物治療膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢膽管

3、結(jié)石壓迫胰液排泄不暢6急性胰腺炎的藥物治療二、胰管阻塞二、胰管阻塞 胰液分泌胰液分泌 胰管內(nèi)壓胰管內(nèi)壓 胰腺泡破裂胰腺泡破裂胰液、消化酶滲入間質(zhì)胰液、消化酶滲入間質(zhì)急性胰腺炎。急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎?？梢鸺毙砸认傺?。7急性胰腺炎的藥物治療三、大量飲酒和暴飲暴食三、大量飲酒和暴飲暴食(30%)(30%)1 1、胰腺外分泌、胰腺外分泌 ，OddiOddi括約肌痙攣；括約肌痙攣；2 2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3 3、食糜、食糜乳頭水腫，乳頭水腫，OddiOddi括約肌痙攣；括約肌

4、痙攣； 胰液大量分泌；胰液大量分泌；8急性胰腺炎的藥物治療四、其他四、其他1 1、手術(shù)和創(chuàng)傷、手術(shù)和創(chuàng)傷2 2、內(nèi)分泌和代謝障礙、內(nèi)分泌和代謝障礙3 3、感染、感染4 4、藥物、藥物5 5、原因不明、原因不明9急性胰腺炎的藥物治療 保護因素保護因素?fù)p害因素?fù)p害因素胰腺血液循環(huán)充沛胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過度紊亂血液循環(huán)過度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，合成無活性的酶原合成無活性的酶原 胰液排泄胰液排泄 胰腺消化胰腺消化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì) 病理生理病理生理 10急性胰腺炎的藥物治療幾種主要胰酶

5、對胰腺的病理作用幾種主要胰酶對胰腺的病理作用11急性胰腺炎的藥物治療APAP發(fā)生的三步曲：發(fā)生的三步曲：1 1、胰酶被激活進入胰腺間質(zhì)；、胰酶被激活進入胰腺間質(zhì)；2 2、引起胰腺水腫、炎癥；、引起胰腺水腫、炎癥；3 3、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。12急性胰腺炎的藥物治療瀑布學(xué)說瀑布學(xué)說 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶 磷磷 激激 彈彈 脂脂 肽肽 性性 酶酶 釋釋 蛋蛋 A 放放 白白 酶酶 酶酶腸激酶腸激酶13急性胰腺炎的藥物治療14急性胰腺炎的藥物治療急性胰腺炎發(fā)病機理急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺細(xì)胞胰腺細(xì)胞受損釋放受損釋放溶酶體水溶酶體

6、水解酶解酶多種致病因素多種致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激激 活活激激 活活激激 活活細(xì)胞毒性的細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺壞死胰腺壞死血管壁彈力纖血管壁彈力纖維溶解維溶解胰血管破裂胰血管破裂出血與壞死出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽和緩激肽血管擴張血管擴張通透性增加通透性增加血液循環(huán)血液循環(huán)淋巴循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)免疫功能細(xì)胞激發(fā)全身臟器損害全身臟器損害15急性胰腺炎的藥物治療二、其他機制二、其他機制1 1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤 壞死因

7、子壞死因子2 2、微循環(huán)紊亂：、微循環(huán)紊亂：NONO、TXATXA2 23 3、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位 第二次打擊第二次打擊16急性胰腺炎的藥物治療病理病理 一、水腫型（間質(zhì)型）一、水腫型（間質(zhì)型）edematous iedematous i demtsdemts 大體：大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下：鏡下： 間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。不明顯。特點：特點：充血充血 水腫水腫 17急性胰腺炎的藥物治療二、出血壞死型二、出血壞死型 大體：大體： 胰腺紅褐

8、色或灰褐色，可見灰白色或胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。黃白色壞死斑塊。鏡下：鏡下： 凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤。凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤。特點：壞死特點：壞死 出血出血18急性胰腺炎的藥物治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)clinical manifestationclinical manifestation 一、癥狀一、癥狀1、腹痛腹痛（95%）abdominal pain：主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) & 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕 持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，可向腰背部放射，陣發(fā)性加??；，陣發(fā)性加劇

9、； 中上腹或全腹；中上腹或全腹； 3 5天。天。19急性胰腺炎的藥物治療2、腹脹腹脹abdominal distention 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 nausea vomiting 特點：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁特點：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 20急性胰腺炎的藥物治療4、發(fā)熱、發(fā)熱 一般38度左右，SAP伴感染，高熱5 、黃疸、黃疸: 約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克 呼吸急促少尿消化道出血手

10、足抽搐21急性胰腺炎的藥物治療n7 7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水脫水 代堿代堿 代酸代酸 鉀鉀 鎂鎂 鈣鈣 鈉 22急性胰腺炎的藥物治療二、體征二、體征 輕型僅有上腹壓痛輕型僅有上腹壓痛重癥可有重癥可有: : 望：望： Grey-TurnerGrey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍色征：肋腹部皮膚暗灰藍色 GullenGullen征：臍周皮膚青紫征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣手足抽搐：低血鈣23急性胰腺炎的藥物治療觸：上腹壓痛，觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征急性腹膜炎體征 腹膜炎體征腹膜炎體征 壓痛壓痛 反跳

11、痛反跳痛 腹肌緊張腹肌緊張 上腹部觸及腫塊上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動性濁音陽性叩：高度鼓音，移動性濁音陽性聽：腸鳴音減少、消失聽：腸鳴音減少、消失24急性胰腺炎的藥物治療實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查一、白細(xì)胞計數(shù)：一、白細(xì)胞計數(shù)：WBC WBC 二、淀粉酶測定：二、淀粉酶測定： 血清血清AmyAmy：6 6 12h12h ，48h48h ，持續(xù)，持續(xù)3 3 5 d 5 d 尿尿AmyAmy：1212 14h 14h ，持續(xù)，持續(xù)1 1 2w2w 胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中Amy Amy 25急性胰腺炎的藥物治療注意：注意：1 1、 AmyAmy高低不一定反應(yīng)病情輕重。高低不一定反應(yīng)

12、病情輕重。2 2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等腸梗阻等 可有血清可有血清Amy Amy ，不，不正常值正常值2 2倍。倍。3 3、AmyAmy同工酶檢測，胰型同工酶檢測，胰型Amy Amy 26急性胰腺炎的藥物治療三、血清脂肪酶測定三、血清脂肪酶測定 24 24 72h 72h ，持續(xù)，持續(xù)7 7 10d 10d 四、生化檢查四、生化檢查1 1、血糖、血糖 胰島素胰島素 胰高血糖素胰高血糖素 2 2、轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)氨酶 、高膽紅素血癥、高膽紅素血癥 3 3、血鈣、血鈣 4 4、血氧、血氧 5 5、C C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，反應(yīng)蛋白：判斷

13、預(yù)后，250mg/L250mg/L重癥。重癥。27急性胰腺炎的藥物治療五、五、X X線腹部平片線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部六、腹部B B超與超與CTCT檢查檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無膽道疾病。超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無膽道疾病。 CTCT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法，：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法， 可判斷疾病程度?？膳袛嗉膊〕潭取?8急性胰腺炎的藥物治療 輕型輕型(mild)(mild)、重癥、重癥(severe)(severe)1 1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性血

14、淀粉酶活性正常值上限正常值上限3倍倍 3、影像學(xué)提示胰腺有影像學(xué)提示胰腺有無形態(tài)改變無形態(tài)改變 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷29急性胰腺炎的藥物治療重癥判斷：重癥判斷：1 1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性2 2、血鈣降至、血鈣降至2 mmol/L2 mmol/L以下以下3 3、高淀粉酶活性的腹水、高淀粉酶活性的腹水4 4、WBC18WBC18 10109 9/L /L，血尿素氮，血尿素氮14.3 mmol/L14.3 mmol/L， 血糖血糖11.2 mmol/L11.2 mmol/L（無糖尿病史）（無糖尿病史）5 5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，

15、消化道大出血，低氧血癥，休克、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克30急性胰腺炎的藥物治療二、鑒別診斷二、鑒別診斷1 1、消化性潰瘍急性穿孔、消化性潰瘍急性穿孔 2 2、膽石癥、膽石癥 急性膽囊炎急性膽囊炎3 3、急性腸梗阻、急性腸梗阻4 4、心肌梗塞心肌梗塞 31急性胰腺炎的藥物治療治療治療 綜合治療綜合治療 病因不同，病期不同，治療方法不同。病因不同，病期不同，治療方法不同。32急性胰腺炎的藥物治療一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療1 1、監(jiān)護：、監(jiān)護：T T、P P、R R、BPBP、尿量、腹部體征、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血氣血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血氣2 2、維持水、電解質(zhì)

16、平衡、保持血容量、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量3 3、解痙鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品阿托品 atropine atropine 杜冷丁杜冷丁 dolantindolantin 忌用嗎啡忌用嗎啡 morphinemorphine 33急性胰腺炎的藥物治療4 4、減少胰腺外分泌、減少胰腺外分泌A A 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 B HB H2 2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑： 胃酸胃酸 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍C C 生長抑素生長抑素 34急性胰腺炎的藥物治療35生長抑素的應(yīng)用：生長抑素的應(yīng)用： 生理性生長抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。急性胰腺炎的藥物治療36 一、抑制胃

17、酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動力。腸道吸收及動力。 二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓力。力。 三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能 四、抑制胰高糖素分泌四、抑制胰高糖素分泌急性胰腺炎的藥物治療37一、門靜脈高壓出血一、門靜脈高壓出血二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍?nèi)?、胰腺三、胰?炎的內(nèi)、外科治療炎的內(nèi)、外科治療四、糖尿病酮癥酸中毒四、糖尿病酮癥酸中毒急性胰腺炎的藥物治療奧曲肽奧曲肽 人工合成的環(huán)狀十四肽人工合成的環(huán)狀十四肽 規(guī)格：規(guī)格：0.2

18、5mg 3mg 給藥方式：靜脈注射（緩慢）給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注靜脈滴注 3mg鹽水或鹽水或5葡萄糖葡萄糖500ml 每小時每小時0.25mg速度持續(xù)速度持續(xù)12小時小時38急性胰腺炎的藥物治療 生長抑素八肽生長抑素八肽 給藥方式：靜脈注射（緩慢）給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注靜脈滴注 0.3mg鹽水或鹽水或5葡萄糖葡萄糖500ml 思他寧：生長抑素十四肽思他寧：生長抑素十四肽 給藥方式：靜脈注射（緩慢）給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注靜脈滴注 3mg鹽水或鹽水或5葡萄糖葡萄糖500ml39急性胰腺炎的藥物治療40惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、惡心、眩暈

19、、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降嘔吐，短暫血糖下降急性胰腺炎的藥物治療41非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情況情況急性胰腺炎的藥物治療42一、局部血管疼痛，淺靜脈炎一、局部血管疼痛，淺靜脈炎二、皮疹、面色潮紅二、皮疹、面色潮紅三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降急性胰腺炎的藥物治療43補充血容量（輸血、血漿、代用品）補充血容量（輸

20、血、血漿、代用品）補電解質(zhì)、鈣補電解質(zhì)、鈣急性胰腺炎的藥物治療44抑酸間接抑制胰液分泌抑酸間接抑制胰液分泌抗膽堿能藥：解痙止痛抗膽堿能藥：解痙止痛鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止托品（防止Oddi括約肌痙攣）括約肌痙攣）急性胰腺炎的藥物治療5 5、抗菌藥物：、抗菌藥物：6 6、血液凈化血液凈化 hemopurification 血液濾過血液濾過 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體 液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。 對AP所致MOF有肯定療效。 7 7、處理多器官功能衰竭、處理多器官功能衰竭45急性胰腺炎的藥物治療8. 全胃腸外營養(yǎng) (TPN

21、)支持： 1)重要性：ASP的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。允許性低熱卡 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā) 生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。 2)實施辦法：5d內(nèi)迅速開始，多需維持34w； 營養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。 復(fù)方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。46急性胰腺炎的藥物治療 9、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營養(yǎng) GI功能正?；虼嬖诓糠止δ堋?EN能保護腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜和腸道細(xì)菌移位，利于病人恢復(fù)。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用47急性胰腺炎的藥物治療 1111、內(nèi)鏡下、內(nèi)鏡下OddiOddi括約肌切開術(shù)（括約肌切開術(shù)（EST)EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、 外科手術(shù)治療 AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。48急性胰腺炎的藥物治療1、手術(shù)適應(yīng)證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突