連續(xù)性腎臟替代療法

1、連續(xù)性腎臟替代療法一、主要技術(shù)：1、緩慢連續(xù)超濾(SloW COntinUOUS UltrafiItration, SCUF)2、連續(xù)性靜一靜脈血液濾過(COntinUOUS VenOVenOUS hemofiltration, CVVH)3、連續(xù)性靜一靜脈血液透析濾過(COntinUOUS VenOVenOUS hemodiafiItration, CWHDF)4、連續(xù)性靜一靜脈血液透析(COntinUOUS VenOVenOUS hemodialysis, CVVHD)5、連續(xù)性高通量透析(COntinUOUS high flux dialysis, CHFD)6、連續(xù)性高容量血液濾過(h

2、igh VOIUme hemofiltration, HVHF)7、連續(xù)性血漿濾過吸附(COntinUOUS PlaSmafiItration adsorption, CPFA)二、適應(yīng)證和禁忌證(一) 適應(yīng)證1、腎臟疾病(1) 重癥急性腎損傷(AKl)伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒 性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、外科術(shù)后、嚴重感染等。(2) 慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力 學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征(MoDS)、膿毒血癥或敗血癥性休克、 急性

3、呼吸窘迫綜合征(ARDS)、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心 肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、 需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。(二) 禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴重的凝血功能障礙。3、嚴重的活動性出血，特 別是顱內(nèi)出血。三、治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng) 山有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師決定。腎臟?？苹騃CU醫(yī)師負責(zé)患者的篩選、治 療方案的確定等。四、治療時機急性單純性腎損傷患者血清肌f>34

4、molL,或尿量VO. 3ml （kg. h）,持續(xù)24 小時以上，或無尿達12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酊增至基線水平23 倍，或尿量V0. 5ml（kg. h）,時間達12小時，即可行CRRT。對于膿毒血癥、急性 重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有下列悄況時, 立即給予治療：嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性 心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。五、治療方式和處方（-）治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。常用 CRRT模式比較見表6. 1。SCUF和CvVH用于清除過多液體為主的治

5、療；CvvHD用于高 分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者； CVvHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎 癥介質(zhì)。（二）透析劑量推薦采用體重標化的超濾率作為劑量單位ml/（kg h）。CVVH后置換模式超濾率 至少達到3345ml（hkg）才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MoDS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（-）臨時導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插 管為首選，置管時應(yīng)嚴格無菌操作。（二）帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長

6、期導(dǎo)管， 首選右頸內(nèi)靜脈。七、抗凝（-）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療。（二）抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者,一般首劑量1520mg,追加劑量510mgh,靜 脈注射；釆用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg,追加劑量815mgh,靜脈注 射；治療結(jié)束前3060分鐘停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體 化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2、低分子肝素首劑量6080IUkg,推薦在治療前2030分鐘靜脈注射；追加劑 量3040IUkg,每46小時靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸 減少。必要時應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)

7、測定結(jié)果調(diào)整劑量。3、無抗凝劑治療前給予4mgdl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給 予生理鹽水OOOnlI沖洗；血液凈化治療過程每3060分鐘，給予10020OnlI生 理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療。八、血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或濾器。九、置換液（-）電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。 堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MoDS及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者 不宜用乳酸鹽。采用枸椽酸抗凝時，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。（二）糖濃度通常為10020

8、0 mgdl,無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液 可能引起高血糖癥，不建議使用。（三）溫度在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。 應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四）必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液。（五）前稀釋與后稀釋模式對于CVVH和CVVHDF模式，置換液既可以從血濾器前 的動脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。 后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血 流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點； 不足之處是進入血濾器的血液已被置換液

9、稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài) 或血細胞比容33%者。十、CVVHDF操作程序及監(jiān)測（-）治療前準備1、準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)。4、根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路，安放置換液袋，連 接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進行管路預(yù)沖及機器自檢。如未通過自檢，應(yīng)通知技術(shù)人員對CRRT機進行檢 修。6、CRRT機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進行調(diào)整。關(guān)閉 動脈夾和靜脈夾。（二）治療開始

10、1、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)， 此時血流量設(shè)置在IOOmImin以下為宜。2、打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生 理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素。3、將管路動脈端與導(dǎo)管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT 機開始運轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端 與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預(yù)沖液， 則在連接管路與導(dǎo)管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進行治療即可。 用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4、逐步

11、調(diào)整血流量等參數(shù)至U標治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整 理用物。（三）治療過程中的監(jiān)護1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位。2、機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護，每小時記錄一次治 療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵 停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。（四）治療結(jié)束1、

12、需要結(jié)束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動脈夾，分離管路動脈端與留置 導(dǎo)管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至IOOmI/min以下，開 啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管 靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固 定。3）根據(jù)機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機器，推 至保管室內(nèi)待用。十一、并發(fā)癥及處理CRRT并發(fā)癥種類同血液透析和血液濾過等技術(shù)，但由于CRRT治療對象為危 重患者，血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，且治療時間長，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且 程度較重，處理更為困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、 感染以及機械因素相關(guān)并發(fā)癥。巧外，山于治療時間長，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量 較大，故容易出血；但如血流量較低、紅細胞壓積較高或抗凝