補(bǔ)腎法與運動療法相結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床研究

1、湖南中醫(yī)學(xué)院 博士學(xué)位論文補(bǔ)腎法與運動療法相結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床研究 姓名：沈成輔 申請學(xué)位級別：博士 專業(yè)：中醫(yī)外科學(xué) 指導(dǎo)教師：譚新華 20030501 中文摘要目的：本題旨在通過系統(tǒng)的臨床觀察和實驗研究，探討補(bǔ)腎法與運動療法相結(jié)合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的，臨床療效及機(jī)理。方法：將例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)為分補(bǔ)腎法加運動療法組（治療組）和單純補(bǔ)腎組（對照紐）進(jìn)行臨床療效的觀察和對比，并對每組惠者進(jìn)行治療前后腰背痛消失時間、骨代謝相關(guān)指標(biāo)、腎陽虛癥狀積分、骨密度與骨礦含量的對比。結(jié)果：補(bǔ)腎法與運動療法相結(jié)合能明顯改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛及其它臨床癥狀，明顯優(yōu)于單純補(bǔ)腎組。、補(bǔ)

2、腎法與運動療法相結(jié)合具有降低血清堿性磷酸酶（）和尿鈣尿肌酐（）的作用，且明顯優(yōu)于單純補(bǔ)腎組（）。 、補(bǔ)腎法與運動療法相結(jié)合具有提高骨密度（）與骨礦含量（ ）的作用，在提高 方面療效優(yōu)于對照組（）。結(jié)論：補(bǔ)腎法與運動療法相結(jié)合能增強(qiáng)骨質(zhì)疏松疰患者日常生活中的平衡功能、減輕疼痛和改善生活質(zhì)量，是治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的理想方法。關(guān)鍵詞：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥補(bǔ)腎法運動療法 腎陽虛骨密度骨礦含量臨床研究 （） ： ： ： （） ： （ ） “ ”（ ）， ； ； ； （ ） （ ） ： （）。 （）： ： ， ， ， ， ， 引 言 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ ；）是以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)改變、骨質(zhì)脆性增加為特征

3、的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥是一個世界范圍的、越來越引起人們重視的健康問題。目前全世界約億人惠有骨質(zhì)疏松，其發(fā)病率已躍居常見病、多發(fā)病的第七位。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，日前醫(yī)學(xué)上還沒有安全而有效的根治方法，幫助已疏松的骨骼恢復(fù)原狀，因此，正確認(rèn)識、早期預(yù)防顯得尤為重要。隨著人口老齡化日趨明顯，作為中老年多發(fā)的退行性疾病一骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥，已成為一個社會性的健康問題而備受老年病學(xué)者的關(guān)注， 并引起了各國政府的高度重視。 該病在我國目前發(fā)病率為。因此，有效的防治該病是醫(yī)學(xué)界所面臨的一項重要課題。 國內(nèi)研究表明 的發(fā)病與中醫(yī)腎虛關(guān)系密切，其腎虛檢出率高達(dá)“，而且隨著年齡的增長，戶外運動減少也是老年

4、人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。研究表明，機(jī)械負(fù)荷可以增加骨轉(zhuǎn)換率，刺激成骨細(xì)胞生物活性，增加骨的重建和骨量的積累。長期堅持有規(guī)律的負(fù)重行走或跑步、爬樓梯，可以增加椎體的，無論年齡老少，只要長期堅持體育鍛煉及體內(nèi)勞動，均可減少由于增齡而導(dǎo)致的骨量丟失。老年人手術(shù)后或嚴(yán)重疾病如心肌梗死、腦卒中等，尤其要避免長期絕對臥床，提倡早日下床活動。有人研究，若臥床一周腰椎骨礦信號降低，若骨礦含量減少時極易發(fā)生骨折。老年人行動不便，戶外運動及日照減少，使維生素合成降低，歲以上老年人血中，（）：的含量比歲青年人下降， 維生素的激活可使腸道鈣磷的吸收下降，使骨形成及骨礦化降低。因此相關(guān)病因調(diào)查表明骨質(zhì)疏松與運動量減

5、少有關(guān)”，從而為本科題研究：補(bǔ)腎法與運動療法相結(jié)合治療提供了可靠的依據(jù)。 本題旨在探討在傳統(tǒng)中醫(yī)補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上結(jié)合運動療法治療 腎陽虛證的臨床療效，從而為提高的·臨床療效尋找一條切實可行的途徑。 材料與方法 臨床資料 病例的來源與選擇 病例來源：全部病例均來源于湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科年月至 年月間門診與住院骨質(zhì)疏松癥患者，其中例屬住院病例， 例屬門診病例。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 。西醫(yī)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)“： 全身骨痛，多以腰背部疼痛為明顯逐漸加重，輕微外傷可導(dǎo)致骨折； 脊椎常有后突畸形； 骨密度檢測出現(xiàn)陽性征象，雙能量線骨密度（）檢查表現(xiàn)為：骨 密度丟失大于或等于個標(biāo)準(zhǔn)差； 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)腎陽虛

6、證辨證標(biāo)準(zhǔn)”： 腰背疼痛或腰膝酸痛； 疲乏無力，畏寒肢冷： 大便溏薄，小便清長，夜尿頻多； 舌淡嫩，苔白，脈沉遲或細(xì)弱等臨床癥狀； 納入標(biāo)準(zhǔn)： 具有典型的骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀，符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥西醫(yī)疾病 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)； 年齡：到歲； 自愿作為受試對象，并能接受試驗藥物劑型，保證完成療程者； 排除病例標(biāo)準(zhǔn)： 年齡：小于歲或者大于歲； 有腺功能亢進(jìn)、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者； 合并有心血管、肝、和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??； 精神病或老年癡呆患者： 近三個月內(nèi)使用了其他方法治療本病的患者： 晚期嚴(yán)重畸形、殘廢者； 過敏體質(zhì)或?qū)M成本藥物已知成分過敏者

7、： 長期使用激素治療者： 合并新鮮骨折者； 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)： 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入： 雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而后來未配合治療和臨床試驗者； 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)： 發(fā)生嚴(yán)重不良事件，并發(fā)痘，不宜再試者； 自行退出或提前出院者； 資料不全者； 臨床分組 分治療組與對照組。共觀察病例 例，每組例，先按性別、年齡、病程分層，再隨機(jī)（按隨機(jī)數(shù)目表法）分配到治療組與對照組，盡量做到兩組病例性剮、年齡一致，具有可比性。比較情況見表： 表 兩組病例一般資料比較 男 女 組別 男 性別 女 年齡（歲） 注：經(jīng)卡方檢驗，兩組病性別，年齡分布構(gòu)成比較無顯著性差異（），因而具有可比·性。 治療方法 藥物及服法 治療組與

8、對照組均服用補(bǔ)腎顆粒（由鹿茸、淫洋藿等味中藥組成，湖北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院提供），口服，每日次，每危彀驢宸?運動處方 治療組除服用補(bǔ)腎顆粒外，還要堅持體育運動，頻率每周天，每次分鐘。強(qiáng)度因人而異，以心率在 次分為度。加強(qiáng)腰部肌肉鍛煉，多做髖膝關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、屈伸練習(xí)，如健身操、太極拳、跳舞、扭秧歌、慢跑、散步等。病理狀態(tài)下的體療康復(fù)運動：應(yīng)在醫(yī)生和健身專家指導(dǎo)下進(jìn)行。可低強(qiáng)度慢走，心率在 次分以下，每天次。并且一定要求主動積極，不能隨便應(yīng)付動作了事。積極性高者亦不能多做動作。因病而需連續(xù)臥床周以上者需剔出。經(jīng)與治療組與對照組成員協(xié)商后，在兩組成員盡可能實行的時問與地點內(nèi)在醫(yī)生和專家指導(dǎo)下，組織

9、集體鍛煉活動，以確保運動處方的實施。 療程 個月。 。 觀察指標(biāo)及方法 相關(guān)癥狀及體征 根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，治療前后各記錄次主要中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中涉及的癥狀：腰背疼痛的程度分為級，即重度，腰背痛持續(xù)發(fā)作，記分；中度，腰背痛時輕時重，或反復(fù)發(fā)作，記分；輕度，腰背痛輕微或偶然出現(xiàn)，記分；腰背痛消失，記分；其他畏寒肢冷、夜尿頻、疲乏無力、大便溏瀉等腎陽虛癥狀如上同樣分為級，無癥狀者為分，并記錄腰背痛緩解時間（見附表）。 骨密度采用美國 型雙能線骨密度分析儀。以測定（）骨密度（）。治療前后均主要測量腰椎部位的骨密度值。 生化檢查 小時、血鈣、血磷用生化法檢查，公司全自動生化分析儀測定。 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 骨

10、質(zhì)疏松癥療效標(biāo)準(zhǔn)“： 顯效：疼痛完全消失，骨密度檢查顯示骨密度增加（）； 有效：疼痛明顯緩解，骨密度檢查顯示骨密度有明顯改變（一之間）； 無效：疼痛無改善，骨密度較治療前無變化或下降（）； 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)九： 臨床控制：主要癥狀消失，原積分值下降以上； 顯效： 主要癥狀改善，原積分值下降 ： 有效： 主要癥狀有所緩解，原積分值下降： 無效： 主要癥狀無明顯改善，原積分值下降小于； 統(tǒng)計方法 兩組計量資料用自身前后配對或成組檢驗，計數(shù)資料用 檢驗，均采用 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果與分析 以腰背痛作為主證進(jìn)行統(tǒng)計分析如下： 、兩組患者治療前后腎陽虛癥狀積分比較（分±） 表兩組患者治療前

11、后腎陽虛癥狀積分比較 治療前 治療后 治療前 治療后 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療組與對照組治療前各項腎陽虛癥狀比較均無顯著性差異（），療程結(jié)束后，治療組與對照組自身前后比較：除舌淡嫩，苔白癥狀無顯著性改善外，其他各項均發(fā)生顯著性改變（，）；組問比較，說明治療組療效優(yōu)于對照組。 、腰背疼痛癥狀改善情況比較 表腰背疼痛癥狀改善情況比較 由上表可見，治療組在疼痛消失和減輕方面均優(yōu)于對照組；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異顯著（ ，）。 腰背痛消失時間比較（天，；±） 表腰背痛消失時間比較 治療組 例疼痛消失患者疼痛消失時間為 天，平均 天；對照組例疼痛消失患者疼痛消失時問為 天，平均 ±天；治療槊

12、饗雜龐詼哉兆椋瘓臣品治觶階椴鉅煜災(zāi)?（，）。結(jié)果表明，服用補(bǔ)腎顆粒加運動療法能加快患者腰背痛的緩解。 、治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)變化比較（；±） 表治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)變化比較 組別 血 血 血 治療組 活行前 ± ±， ± ±， （）治療后 ± ±， ± ± 對照組 治療前 ± ± ± ± （）治療后 ± ± ± ± 生化檢查結(jié)果表明，治療組與對照組在血、血方面均沒有明顯變化（）。血清堿性磷酸酶（），治療組與對照組治療后呈顯

13、著性上升（）。組間比較，治療組與對照組比較有顯著意義差異（）。觀察尿鈣尿肌酐（）比值，治療組與對照組均呈顯著性意義下降 （），組間比較，治療組與對照組比較差異有顯著性意義（）。是常用的反應(yīng)骨吸收的指標(biāo)，結(jié)果提示運動療法有抑常）骨吸收過程，促進(jìn)骨形成的作用。 、治療組與對照組骨密度（）與骨礦含量（）治療前后比較（；±） 表治療前后第腰椎骨密度（）與骨礦含量（） 再麗麗面可百面五而訂面玎萬百而而礦一 對照組 ± ± ± ±， 注：治療前后采用配對檢驗，。 兩組間采用成組檢驗，。 治療前后比較：治療組與對照組，治療后均較治療前明顯提高 （，），組間比

14、較：，。結(jié)果提示， 在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上結(jié)合運動更能有效的提高患者骨密度。 、臨床療效比較 表臨床療效比較 從上表可見，治療組顯效率為，總有效率為，療效明顯 優(yōu)于對照組；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異有顯著性意義（，）。 討 論 傳統(tǒng)中醫(yī)對腎與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的認(rèn)識 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有“骨質(zhì)疏松癥”的病名。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥在臨床上所表現(xiàn)出的全身或腰背疼痛、易發(fā)骨折、駝背等癥狀，一般將其歸入為中醫(yī)“骨萎”、“骨痹”、或“腰背痛”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：骨骼是人體的支架，其內(nèi)有腔隙藏骨髓。素問·脈要精微論稱：“骨者，髓之腑?！?素問六節(jié)臟象篇又指出：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨。（素問·

15、;陰陽應(yīng)象大論則更明確地說：“腎生骨髓”，腎精充足，則骨髓生化有源”，人體的骨骼依賴骨髓的營養(yǎng)，骨髓為腎精化生，腎（包括腎精、腎陰、腎陽）和骨的生長、發(fā)育、修復(fù)密切相關(guān)，腎精充足，則骨髓充盈，骨骼充實。 中醫(yī)理論認(rèn)為腎主身之骨髓”，主生長、發(fā)育。在素問·上古天真論中，則將齒、骨的生長狀況作為腎精盛衰的標(biāo)志（“女子七歲，腎氣盛，齒更，發(fā)長；四七，筋骨堅，。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，；七八，腎臟衰，形體皆極；。”）中醫(yī)對骨質(zhì)疏松的現(xiàn)代認(rèn)識是始于八十年代中期。雖然古典醫(yī)籍中記載有因高齡出現(xiàn)脊柱、四肢、足跟疼痛并發(fā)骨折的病案，但限于條

16、件限制，未能對其作深入的研究。經(jīng)過近十余年來的努力，已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展。研究者們從腎主身之髓”，主生長、發(fā)育等理論出發(fā)，采用補(bǔ)腎為主，兼顧它癥的方法治療骨質(zhì)疏松，已獲得了十分滿意的療效。近十年來，國內(nèi)對腎虛和骨密度及礦物質(zhì)含量的關(guān)系進(jìn)行了一些 研究，結(jié)果表明，腎虛患者骨密度、骨礦物質(zhì)含量顯著低于同年齡組健康人”。腎虛者由下丘腦一垂體一性腺軸功能減退，性激素水平下降進(jìn)而引起骨功能的下降，使單位體積內(nèi)骨組織含量減少，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥”。因此，腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。 一旦各種病理因素（諸如藥物、營養(yǎng)、運動等）以及年老腎衰致腎氣衰弱，精不生髓，骨失所養(yǎng)而致骨質(zhì)脆弱。素問·

17、生氣通天論所謂：“腎氣乃傷，高骨乃壞”，即將骨骼的退變和腎虛聯(lián)系起來。 的中醫(yī)腎虛病理探討 中醫(yī)的“腎”是一個多功能的體系，它具有生殖遺傳（睪丸、卵巢）、生長發(fā)育（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、腎等），神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、脊髓）、泌尿系統(tǒng)（腎、膀胱）、免疫系統(tǒng)（胸腺、細(xì)胞及體液免疫）等多方面的功能”。素問·上古天真論記載，女子“四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛；五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”。男子“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒搞”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，骨量的丟失年齡段為女性歲，男性為 歲。女子七七，男子八八后，由于“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，”進(jìn)而“。腎臟衰，形

18、體皆極”。骨質(zhì)疏松癥，中年起病，老年成疾。人互中年以后，隨著年齡，本病發(fā)病率逐年上升。然而腎虛證的發(fā)病率也是中年以后，隨著年齡而升高，二者并行出現(xiàn)。 景岳全書·萎癥云：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，足不任身，發(fā)為骨萎?！闭f明該病與腎虛有密切不可分的聯(lián)系。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、強(qiáng)勁、衰弱與腎精盛衰關(guān)系密切，腎精充足則髓化生有源；若腎虛精虧則髓枯致骨骼失養(yǎng)，骨礦含量下降，骨 密度降低，而發(fā)生骨質(zhì)疏松。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，腎小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)一羥化酶和羥化酶對腎的生長發(fā)育及代謝過程有極其重要的作用，它主要影響的形成。生長激素先在腎內(nèi)經(jīng)處理變成生長間素，才

19、能促進(jìn)骨形成；降鈣素、甲狀旁腺激素是重要的鈣調(diào)節(jié)激素。一旦腎虛髓虧，就可能通過以上機(jī)制的失調(diào)和異常引起骨形成和骨吸收失衡而致骨質(zhì)疏松。腎臟有排磷保鈣的生理功能，睜小管通過加強(qiáng)對鈣的重吸收，并從尿內(nèi)排出大量磷鹽，保持血漿內(nèi)鈣磷的平衡，從而保持骨骼的生長發(fā)育，骨折的修復(fù)的需要。腎臟的這種調(diào)節(jié)鈣磷代謝功能可視為 “腎主骨”的具體表現(xiàn)。有關(guān)研究資料顯示腎虛時，細(xì)胞免疫、體液免疫、補(bǔ)體系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能均有不同程度的降低，而影響骨代謝的局部調(diào)節(jié)因子多與此有關(guān)。腎虛時下丘腦一垂體一·性晾（甲狀隙、腎上腺皮質(zhì)）三個靶腺軸功能紊亂，而且在不同靶腺、不同環(huán)節(jié)均有不同程度紊亂。郭素華對例骨質(zhì)疏松

20、痘惠者進(jìn)行骨密度測定，結(jié)果表明，腎虛證惠者骨密度明顯降低”。腎虛證發(fā)生骨質(zhì)疏松癥不無道理。 補(bǔ)腎中藥治療臨床研究現(xiàn)狀 腎虛雖是骨質(zhì)疏松癥的基本病理原因，但不同患者其氣血陰陽失調(diào)或夾雜其他疾病也不相同。臨床上對骨質(zhì)疏松的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。勵杏娣等提出了腎虛、腎陰虛、腎陽虛、陰陽俱虛四型的辨證分型。同時發(fā)現(xiàn)多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者可歸虛、腎陽虛，少數(shù)是腎陰虛和陰陽俱虛型。從而提出提示防治骨質(zhì)疏松癥當(dāng)以補(bǔ)腎入手，益腎填精，調(diào)補(bǔ)陰陽，佐以祛風(fēng)化濕，活血通絡(luò)之劑。 根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)“腎主骨”理論，治療多從補(bǔ)腎入手。王建文提出 在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展過程中，骨吸收和骨形成是一對矛盾，其變化可以看成體內(nèi)陰陽的此消彼長。陰陽（吸收和形成）平衡，則骨骼功能正常。的高代謝轉(zhuǎn)換型患者在臨床上往往表現(xiàn)出腰膝酸軟，肌肉抽搐等陰精虧損、血不養(yǎng)筋、陰不制陽的表現(xiàn)，證屬肝腎陰虛，治