腹水的鑒別診斷ppt課件

1、整理ppt腹水的鑒別診斷腹水的鑒別診斷整理ppt概述v正常腹腔內有少量液體，一般不超過正常腹腔內有少量液體，一般不超過200ml，在腹，在腹膜臟層和壁層間起潤滑與防護作用。膜臟層和壁層間起潤滑與防護作用。v腹水（腹水（Ascites）是腹腔內液體的病理性積聚。）是腹腔內液體的病理性積聚。v少量腹水無明顯癥狀和體征，可由腹部少量腹水無明顯癥狀和體征，可由腹部B超檢查發(fā)超檢查發(fā)現，當腹水增多至現，當腹水增多至10001500ml以上，才會引起以上，才會引起癥狀和體征，體檢發(fā)現有移動性濁音。癥狀出現的癥狀和體征，體檢發(fā)現有移動性濁音。癥狀出現的遲早輕重與個體差異有關。遲早輕重與個體差異有關。v腹水可

2、為全身水腫表現之一，但以腹水為主要表現，腹水可為全身水腫表現之一，但以腹水為主要表現，可由病因不同，腹水性質也有差異?？捎刹∫虿煌顾再|也有差異。整理ppt一、腹水的發(fā)病機制一、腹水的發(fā)病機制 腹水是因多種因素使腹腔內液體產生腹水是因多種因素使腹腔內液體產生和吸收的平衡失調，而致液體積聚過多而和吸收的平衡失調，而致液體積聚過多而形成。主要有以下幾種形成機制：形成。主要有以下幾種形成機制：v（一）血漿膠體滲透壓降低。（一）血漿膠體滲透壓降低。v（二）液體靜脈壓增高。（二）液體靜脈壓增高。v（三）淋巴流量增多、回流受阻。（三）淋巴流量增多、回流受阻。v（四）腎臟水鈉代謝異常。（四）腎臟水鈉代謝

3、異常。v（五）腹膜血管通透性增加。（五）腹膜血管通透性增加。v（六）腹腔臟器破裂。（六）腹腔臟器破裂。整理ppt二、腹水的臨床表現二、腹水的臨床表現v腹水量少時可無明顯的癥狀和體征。腹水量少時可無明顯的癥狀和體征。v腹水量多可有腹脹、腹部膨隆、腹圍增大；腹水量大于腹水量多可有腹脹、腹部膨隆、腹圍增大；腹水量大于1000ml時，腹部移動性濁音陽性，腹水量大于時，腹部移動性濁音陽性，腹水量大于3000ml時，時，腹部液波震顫陽性。腹水產生快者，腹部可呈對稱性膨隆，腹部液波震顫陽性。腹水產生快者，腹部可呈對稱性膨隆，重者腹壁緊張度增加，呈球狀，有時出現臍疝。腹水形成重者腹壁緊張度增加，呈球狀，有時出

4、現臍疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困難。慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困難。v隨病因不同，臨床表現各有差異。腹水可伴全身水腫，常隨病因不同，臨床表現各有差異。腹水可伴全身水腫，常見于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、腎病綜見于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、腎病綜合癥、營養(yǎng)不良。腹痛常見于腹膜炎、胰腺炎、內臟損傷、合癥、營養(yǎng)不良。腹痛常見于腹膜炎、胰腺炎、內臟損傷、破裂，所致腹水。肝、脾腫大、黃疸、肝功能異常、出血破裂，所致腹水。肝、脾腫大、黃疸、肝功能異常、出血傾向、蜘蛛痣、毛細血管擴張等多見于肝硬化。發(fā)熱伴腹傾向、蜘蛛痣、毛細血管擴張等多見于肝硬化。發(fā)熱伴腹水可見

5、于繼發(fā)感染、腹膜炎及惡性癌腫、淋巴瘤等。伴有水可見于繼發(fā)感染、腹膜炎及惡性癌腫、淋巴瘤等。伴有腹塊，見于腹腔腫瘤、腹膜結核、胰腺假性囊腫、腹膜假腹塊，見于腹腔腫瘤、腹膜結核、胰腺假性囊腫、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊腫等。肝硬化腹水，有時伴右側胸水，性粘液瘤、卵巢囊腫等。肝硬化腹水，有時伴右側胸水，多發(fā)性漿膜炎、多發(fā)性漿膜炎、Meigs綜合征也可伴發(fā)胸水。綜合征也可伴發(fā)胸水。整理ppt三、腹水診斷三、腹水診斷v首先確定腹水存在；首先確定腹水存在；v其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；v再根據病史、體征和實驗室及必要檢查確再根據病史、體征和實驗室及必要檢查確定病因。定病因。

6、整理ppt（一）病史（一）病史v肝硬化是腹水的主要病因，約占腹水肝硬化是腹水的主要病因，約占腹水80%90%。多數患者出現腹水。多數患者出現腹水前已明確診斷，少數病人出現腹水經檢查后才確定為肝硬化?；颊呖汕耙衙鞔_診斷，少數病人出現腹水經檢查后才確定為肝硬化?；颊呖捎胁《靖窝祝ㄒ腋巍⒈危└腥臼??；蜷L期酗酒，是導致肝硬化的主有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史?；蜷L期酗酒，是導致肝硬化的主要病因。要病因。v惡性腫瘤特別是消化系惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、胰腺癌等，出現惡性腫瘤特別是消化系惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、胰腺癌等，出現腹水應考慮惡性腹水，患者多有食欲減退、腹痛、消瘦等。腹水應考慮惡性腹水，患者多

7、有食欲減退、腹痛、消瘦等。v有心臟病史、右心功能衰竭、心包積液等，應注意心源性腹水。有心臟病史、右心功能衰竭、心包積液等，應注意心源性腹水。v有結核病史、并低熱、盜汗、結核中毒癥狀、腹部不適，應注意結核有結核病史、并低熱、盜汗、結核中毒癥狀、腹部不適，應注意結核性腹膜炎。性腹膜炎。v腎病所致腹水，常伴全身水腫、貧血、尚常有血壓及尿異常。腎病所致腹水，常伴全身水腫、貧血、尚常有血壓及尿異常。v除有腹水，尚伴有皮膚、關節(jié)和其他系統(tǒng)損害者，應想到結締組織病，除有腹水，尚伴有皮膚、關節(jié)和其他系統(tǒng)損害者，應想到結締組織病，及一些全身性疾病所致的腹水。及一些全身性疾病所致的腹水。v一般青年人應多考慮結核性

8、腹膜炎、惡性淋巴瘤；中年老年多注意肝一般青年人應多考慮結核性腹膜炎、惡性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特別應詢問飲酒史，其次注意腹腔腫瘤。男性以肝硬化多見；硬化，特別應詢問飲酒史，其次注意腹腔腫瘤。男性以肝硬化多見；女性尚應注意婦科腫瘤、宮外孕，黃體、卵巢囊腫破裂等。有在疫區(qū)女性尚應注意婦科腫瘤、宮外孕，黃體、卵巢囊腫破裂等。有在疫區(qū)生活者如血吸蟲病肝硬化，密切接觸乙型肝炎、艾滋病、結核病者應生活者如血吸蟲病肝硬化，密切接觸乙型肝炎、艾滋病、結核病者應考慮腹水與各相關病的聯系。尚應詳細詢問輸血及血液制劑的應用與考慮腹水與各相關病的聯系。尚應詳細詢問輸血及血液制劑的應用與丙肝相關肝病。丙肝相關肝

9、病。整理ppt（二）體檢（二）體檢v看到腹部膨隆，叩診有移動性濁音，是腹水主要體征，但看到腹部膨隆，叩診有移動性濁音，是腹水主要體征，但腹內游離腹水在腹內游離腹水在1000ml以下時，看不到腹部膨隆和移動以下時，看不到腹部膨隆和移動性濁音?？勺尰颊呷≈庀ノ?，使臍部處于最低位，此時叩性濁音?？勺尰颊呷≈庀ノ?，使臍部處于最低位，此時叩診臍部呈濁音，提示可能有腹水。診臍部呈濁音，提示可能有腹水。v腹水程度可分為四級：少量（僅在仔細檢查時發(fā)現），中腹水程度可分為四級：少量（僅在仔細檢查時發(fā)現），中量（較易發(fā)現），大量（腹水明顯）及張力性腹水。量（較易發(fā)現），大量（腹水明顯）及張力性腹水。v如系肝硬化門

10、脈高壓，可見脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳如系肝硬化門脈高壓，可見脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁靜脈顯露和曲脹，可見于門靜脈高壓，觀察房增大。腹壁靜脈顯露和曲脹，可見于門靜脈高壓，觀察其血流方向有助于判斷下腔靜脈是否通暢。少見的臍部硬其血流方向有助于判斷下腔靜脈是否通暢。少見的臍部硬結節(jié)（結節(jié)（Sister Mary Joseph node）可能來自胃或胰腺癌）可能來自胃或胰腺癌的轉移病灶。左鎖骨上淋巴結節(jié)腫大可能是上腹部癌的轉的轉移病灶。左鎖骨上淋巴結節(jié)腫大可能是上腹部癌的轉移病灶。頸靜脈怒張多為心源性腹水。肝硬化周圍水腫僅移病灶。頸靜脈怒張多為心源性腹水。肝硬化周圍水腫僅見于下肢，而腎

11、病和心功能衰竭多為全身性水腫。見于下肢，而腎病和心功能衰竭多為全身性水腫。整理ppt（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查v1超聲檢查：可檢查少量至超聲檢查：可檢查少量至100ml的腹水，如疑的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部有少量腹水，可行腹部B超探測。超探測。B超尚可檢查肝、超尚可檢查肝、門靜脈、脾、胰等臟器，有助于門脈高壓診斷，門靜脈、脾、胰等臟器，有助于門脈高壓診斷，并可發(fā)現腹腔占位性病變。并可發(fā)現腹腔占位性病變。v2診斷性腹水穿刺及腹水實驗室檢查：腹水實診斷性腹水穿刺及腹水實驗室檢查：腹水實驗室檢查是鑒別診斷的重要步驟之一。一般應行驗室檢查是鑒別診斷的重要步驟之一。一般應行診斷性腹水穿刺，尤

12、其是住院治療的患者，因為診斷性腹水穿刺，尤其是住院治療的患者，因為約有約有10%27%肝硬化腹水患者入院時已有腹水肝硬化腹水患者入院時已有腹水感染，而腹水感染者并非均出現感染癥狀。另外，感染，而腹水感染者并非均出現感染癥狀。另外，對肝硬化腹水的患者，行診斷性腹水穿刺，有助對肝硬化腹水的患者，行診斷性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。整理ppt漏出液與滲出液的鑒別漏出液與滲出液的鑒別鑒別項目鑒別項目滲出液滲出液漏出液漏出液外觀外觀不定，可為膿性、血性、乳糜性、不定，可為膿性、血性、乳糜性、漿液性等漿液性等淡黃，漿液性淡黃，漿液性透明度透明度大多混濁

13、大多混濁透明或微濁透明或微濁比重比重1.0181.0181.0181.018凝固凝固能自凝能自凝不自凝不自凝粘蛋白定性粘蛋白定性陽性陽性陰性陰性蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L25g/L25g/L白細胞計數白細胞計數0.50.510109 9/L/L0.10.110109 9/L/L細胞分類細胞分類急性感染時以中性粒細胞為主，慢急性感染時以中性粒細胞為主，慢性感染以淋巴細胞為主性感染以淋巴細胞為主以淋巴細胞、間皮細胞為主以淋巴細胞、間皮細胞為主細菌細菌可找到病原菌（有感染時）可找到病原菌（有感染時）一般無細菌一般無細菌腫瘤細胞腫瘤細胞反復檢查可見到瘤細胞（惡性腹水）反復檢查可見到瘤細胞（惡

14、性腹水） 無無病因病因70%70%炎性、惡性腹水炎性、惡性腹水肝硬化腹水、心源性、腎源肝硬化腹水、心源性、腎源性腹水性腹水整理ppt 感染性與非感染性腹水感染性與非感染性腹水表2 漏出液與滲出液的鑒別項目項目感染性腹水感染性腹水非感染性腹水非感染性腹水（非惡性）（非惡性）細菌性細菌性結核性結核性外觀外觀混濁混濁血性血性清清濁濁血性血性清清蛋白含量蛋白含量25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L白細胞計數白細胞計數（0.50.52 2）10109 9/L/L（0.10.12 2）10109 9/L/L0.250.2510109 9/L/L中性粒細胞中性粒細胞% %75%75%

15、25%25%25%25%淋巴細胞淋巴細胞% %25%25%75%75%75%75%葡萄糖含量葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖常低于血糖常低于血糖約與血糖相等約與血糖相等SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L11g/L11g/LLDHLDH200u200u200u200u200u200u腹水腹水/ /血清血清LDHLDH0.60.60.60.60.60.6ADAADA（10.210.28.18.1）u/Lu/L33u/L33u/L（2.942.941.791.79）u/Lu/L結核桿菌結核桿菌PCRPCR檢測檢測陰性陰性陽性陽性陰性陰性細菌涂片、培養(yǎng)細菌涂片、培養(yǎng)陽性率陽性率20

16、%20%50%50%陽性率陽性率5 520%20%均陰性均陰性整理ppt良良性性與與惡惡性性腹腹水水鑒鑒別別項目項目良性腹水良性腹水惡性腹水惡性腹水SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L膽固醇膽固醇一般為陰性一般為陰性1.24mmol/L1.24mmol/L占占92.3%92.3%磷脂磷脂一般為陰性一般為陰性0.6mmol/L0.6mmol/L占占77.4%77.4%LDHLDH及其同工酶及其同工酶254254130u130u，LDHLDH2 2升高升高480480288u288u，LDHLDH3 3、4 4、5 5升高升高腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60

17、.6（非感染性）（非感染性）0.60.6，尤其是，尤其是1 1鐵蛋白鐵蛋白100ug/L100ug/L符合率符合率95.7%95.7%500 ug/L500 ug/L特異性特異性90.6%90.6%纖維蛋白降解物（纖維蛋白降解物（FDPFDP）（4.14.16.56.5）mg/Lmg/L（26.826.86.76.7）mg/Lmg/L纖維蛋白原纖維蛋白原（1.21.20.90.9）mg/Lmg/L（2.22.21.51.5）mg/Lmg/L酸性可溶性蛋白酸性可溶性蛋白（413413308308）mg/Lmg/L（10851085898898）mg/Lmg/L酸穩(wěn)定蛋白酶抑制物酸穩(wěn)定蛋白酶抑制物

18、3.8u/ml3.8u/ml8.2 u/ml8.2 u/ml銅蘭蛋白銅蘭蛋白（10110154.954.9）mg/Lmg/L（262.9262.9143143）mg/Lmg/L溶菌酶溶菌酶（31.2531.256.936.93）mg/Lmg/L（14.5014.505.155.15）mg/Lmg/L淀粉酶及其同工酶淀粉酶及其同工酶除胰性腹水外，應為陰性除胰性腹水外，應為陰性卵巢癌、膽管癌、胰腺癌增加卵巢癌、膽管癌、胰腺癌增加CEACEA（6.636.632.872.87）ug/Lug/L（30.1430.1427.7327.73）ug/Lug/L陽性陽性率達率達55%55%AFPAFP100

19、ug/L100 ug/L占占2%2%100 ug/L100 ug/L占占25.5%25.5%CACA125125、CACA5050、CA19-9CA19-9正常正常增高增高細胞學檢查細胞學檢查陰性陰性陽性率陽性率40%40%60%60%染色體核型分析染色體核型分析無異常核型無異常核型異常核型占異常核型占80%80%流式細胞儀檢查流式細胞儀檢查良性細胞良性細胞DNADNA指數指數1 1惡性細胞惡性細胞DNADNA指數指數1 1整理ppt 常見病因腹水的特征常見病因腹水的特征 項目項目病因病因外觀外觀總蛋白總蛋白（g/Lg/L）SAAGSAAG（9/L9/L）RBCRBC1.01.01010101

20、0/L/LWBC/LWBC/L細胞分類細胞分類實驗室實驗室其他其他肝硬化肝硬化淡或淡黃色淡或淡黃色少數呈血性少數呈血性2525（95%95%）11111%1%* *250250內皮內皮細胞為主細胞為主肝功異常門肝功異常門靜脈高壓靜脈高壓多見于慢性病毒性肝多見于慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，其炎，酒精性肝病，其他肝病，中年男性多他肝病，中年男性多腫瘤腫瘤淡黃色、淡黃色、血性或乳糜血性或乳糜2525（75%75%）111120%20%500500細胞細胞類型不定類型不定細胞學檢查陽細胞學檢查陽性性腹腔臟器及卵巢腫，腹腔臟器及卵巢腫，播散轉移，多見中年以播散轉移，多見中年以上。腹腔鏡檢上。腹腔鏡檢結核

21、性結核性腹膜炎腹膜炎淡黃色、淡黃色、混濁、血性混濁、血性或乳糜或乳糜2525（50%50%）11117%7%500500，70%70%以上為以上為淋巴細胞淋巴細胞腹水腹水ADAADA、干擾素增干擾素增高，用高，用PCRPCR檢測檢測腹水中結核桿腹水中結核桿菌菌DNADNA陽性陽性可有腹外結核，兒童少可有腹外結核，兒童少年多見，抗癆有效。腹年多見，抗癆有效。腹腔鏡可見結核粟粒狀結腔鏡可見結核粟粒狀結節(jié)，腹膜活檢診斷率可節(jié)，腹膜活檢診斷率可達達90.48%90.48%心源性心源性腹水腹水淡黃色淡黃色2525111110%10%500500，內，內皮細胞、皮細胞、單核細胞單核細胞有心臟病、心功衰竭、

22、有心臟病、心功衰竭、心包炎。頸靜脈怒張，心包炎。頸靜脈怒張，上肢靜脈壓升高上肢靜脈壓升高腎源性腎源性腹水腹水淡黃色或乳淡黃色或乳糜樣糜樣252511111%1%250250，內，內皮細胞、皮細胞、單個核細胞單個核細胞多全身浮腫、貧血、低多全身浮腫、貧血、低蛋白、蛋白尿、腎蛋白、蛋白尿、腎功能低下功能低下胰腺腹胰腺腹水水混濁血性或混濁血性或乳糜乳糜2525（80%80%）1111不定，不定，可能血性可能血性不定不定淀粉酶升高淀粉酶升高整理pptv白細胞計數分類：無并發(fā)癥的肝硬化腹水白細胞計數一般白細胞計數分類：無并發(fā)癥的肝硬化腹水白細胞計數一般100/ul，以單核細胞為主。任何感染性腹水，其中白

23、細胞計，以單核細胞為主。任何感染性腹水，其中白細胞計數均會升高。最常見的腹水感染是自發(fā)性細菌性腹膜炎數均會升高。最常見的腹水感染是自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneous baeterial peritonitis，SBP），此時多核），此時多核白細胞（白細胞（PMN）計數超過白細胞總數的）計數超過白細胞總數的50%，常，常70%，PMN250/mm3。淋巴細胞占優(yōu)勢見于結核性腹膜炎。淋巴細胞占優(yōu)勢見于結核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis，TP）和腹膜轉移癌。乳糜性）和腹膜轉移癌。乳糜性腹水的白細胞因淋巴液的漏出而升高。腹水的白細胞因淋巴液的漏出而升高。v腹水白蛋白濃

24、度測定：計算血清腹水白蛋白濃度測定：計算血清腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serumascites albumin gradient，SAAG），），SAAG是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度的差值。是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度的差值。SAAG在腹在腹水鑒別診斷中的作用得到了充分的肯定。水鑒別診斷中的作用得到了充分的肯定。SAAG反應了門靜反應了門靜脈壓力的高低。脈壓力的高低。SAAG11g/L提示門靜脈高壓，提示門靜脈高壓，SAAG11g/L則不存在門脈高壓，其準確率高達則不存在門脈高壓，其準確率高達97%。整理ppt 根據根據SAAG所作的腹水分類所作的腹水分類高高SAAGSAAG（

25、11g/L11g/L）低低SAAGSAAG（11g/L11g/L）肝硬化肝硬化結核性腹膜炎結核性腹膜炎肝小靜脈閉塞病肝小靜脈閉塞病癌腹膜播散癌腹膜播散BuddChiariBuddChiari綜合征綜合征胰源性腹水胰源性腹水門靜脈栓塞門靜脈栓塞膽源性腹水膽源性腹水酒精性肝炎酒精性肝炎腸梗阻或腸梗死腸梗阻或腸梗死妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝腎病綜合征腎病綜合征暴發(fā)性肝功能衰竭暴發(fā)性肝功能衰竭結締組織病所致的漿膜炎結締組織病所致的漿膜炎肝廣泛轉移肝廣泛轉移術后淋巴管漏術后淋巴管漏心源性腹水心源性腹水混合性腹水混合性腹水* *粘液性水腫粘液性水腫整理ppt腹水特殊化驗腹水特殊化驗（1）腹水細胞學檢查：是惡性腹

26、水診斷的重要依據，應反復多次檢查癌細）腹水細胞學檢查：是惡性腹水診斷的重要依據，應反復多次檢查癌細胞。所抽腹水量需胞。所抽腹水量需250ml，待腹水中細胞自然沉降后，再離心使細胞聚集，待腹水中細胞自然沉降后，再離心使細胞聚集，以便發(fā)現病變細胞。以便發(fā)現病變細胞。v（2）腹水細菌培養(yǎng)：床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽性率顯著提高（）腹水細菌培養(yǎng)：床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽性率顯著提高（90%）。）。SBP一般僅能培養(yǎng)出單種細菌，如果培養(yǎng)出多種細菌，則應考慮繼發(fā)性腹膜炎。一般僅能培養(yǎng)出單種細菌，如果培養(yǎng)出多種細菌，則應考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找出結核菌對結核性腹膜炎有診斷價值，但陽性率低。腹水培養(yǎng)或動腹水中找出結核

27、菌對結核性腹膜炎有診斷價值，但陽性率低。腹水培養(yǎng)或動物接種陽性率稍高。物接種陽性率稍高。v（3）腹水腺甘酸脫氨酶（）腹水腺甘酸脫氨酶（ADA）：對結核性腹膜炎的準確率達）：對結核性腹膜炎的準確率達90%。在其。在其他病因的腹水中他病因的腹水中ADA多不升高。多不升高。v（4）腹水甘油三酯：對乳糜腹水有較大價值，一般）腹水甘油三酯：對乳糜腹水有較大價值，一般5.2mmol/L，多數超過，多數超過26 mmol/L。v（5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和腸穿孔時，淀粉酶顯著升高。）腹水淀粉酶：在胰性腹水和腸穿孔時，淀粉酶顯著升高。v（6）腹水葡萄糖：當腹水感染時，腹水葡萄糖濃度降低。）腹水葡萄糖：當腹水

28、感染時，腹水葡萄糖濃度降低。v（7）腹水乳酸脫氫酶（）腹水乳酸脫氫酶（LDH）：）：LDH分子量較大，不易進入腹腔，故腹水分子量較大，不易進入腹腔，故腹水和血清和血清LDH之比為之比為0.40。腹水感染或腫瘤性腹水時，該比值升高，可。腹水感染或腫瘤性腹水時，該比值升高，可1.0。v（8）腹水膽紅素：腹水呈褐色時應查膽紅素，腹水中膽紅素超過血清中膽）腹水膽紅素：腹水呈褐色時應查膽紅素，腹水中膽紅素超過血清中膽紅素時，提示有腸道或膽道穿孔。紅素時，提示有腸道或膽道穿孔。v（9）其他可能對診斷有幫助的指標：約）其他可能對診斷有幫助的指標：約50%的惡性腹水中癌胚抗原（的惡性腹水中癌胚抗原（CEA）水

29、平超過水平超過10ug/L。整理ppt（四）腹腔鏡檢查和腹膜活檢（四）腹腔鏡檢查和腹膜活檢v在一些診斷不明的腹水和腹塊進行腹腔鏡檢查及活檢，仍有較大的價值。整理ppt四、腹水的病因四、腹水的病因v（一）肝臟疾?。ㄒ唬└闻K疾病 門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、急和慢性重癥肝炎、肝癌、膽汁性肝硬化、慢性實質性肝臟疾病。急和慢性重癥肝炎、肝癌、膽汁性肝硬化、慢性實質性肝臟疾病。v（二）靜脈阻塞性疾病（二）靜脈阻塞性疾病 1門靜脈阻塞：門靜脈血栓及慢性門靜脈炎。門靜脈阻塞：門靜脈血栓及慢性門靜脈炎。 2肝靜脈阻塞綜合征（肝靜脈阻塞綜合征（Bu

30、ddChiari綜合征）包括下腔靜脈血栓形綜合征）包括下腔靜脈血栓形成、癌栓、膈膜或外來壓迫等。成、癌栓、膈膜或外來壓迫等。v（三）心臟疾?。ㄈ┬呐K疾病 各種原因的充血性心力衰竭、心包積液、縮窄性心各種原因的充血性心力衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、心肌病等。包炎、心肌病等。v（四）低蛋白血癥（四）低蛋白血癥 1腎炎、腎病綜合征、多囊腎、類脂性腎病、血透相關性疾病等。腎炎、腎病綜合征、多囊腎、類脂性腎病、血透相關性疾病等。 2蛋白丟失腸病、營養(yǎng)不良。蛋白丟失腸病、營養(yǎng)不良。v（五）內分泌疾?。ㄎ澹﹥确置诩膊?粘液性水腫、粘液性水腫、Meiges綜合征、卵巢刺激綜合征。綜合征、卵巢刺激綜合征。v

31、（六）胰腺疾?。┮认偌膊?胰性腹水是急性胰腺炎的并發(fā)癥，急性或慢性胰腺胰性腹水是急性胰腺炎的并發(fā)癥，急性或慢性胰腺炎時胰管破裂或胰腺假性囊腫的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可炎時胰管破裂或胰腺假性囊腫的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并發(fā)感染或左胸腔積液。能并發(fā)感染或左胸腔積液。整理pptv（七）淋巴管或胸導管阻塞（七）淋巴管或胸導管阻塞 可見于腹腔腫瘤如淋巴肉瘤、胃可見于腹腔腫瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等轉移及絳蟲病、淋巴結核或手術損傷淋巴管、胸癌、卵巢癌等轉移及絳蟲病、淋巴結核或手術損傷淋巴管、胸導管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔內淋巴管阻塞，導管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可

32、使腹腔內淋巴管阻塞，產生乳糜性腹水。產生乳糜性腹水。v（八）腹腔疾病（八）腹腔疾病 1原發(fā)性腹膜炎及繼發(fā)性腹部空腔臟器穿孔、真菌感染、寄生原發(fā)性腹膜炎及繼發(fā)性腹部空腔臟器穿孔、真菌感染、寄生蟲病，均可引起腹膜炎。蟲病，均可引起腹膜炎。 2結核性腹膜炎。結核性腹膜炎。 3腹膜腫瘤，如原發(fā)性間皮瘤、繼發(fā)轉移瘤、腹膜假性粘液瘤腹膜腫瘤，如原發(fā)性間皮瘤、繼發(fā)轉移瘤、腹膜假性粘液瘤等。等。 4其他血管炎、肉芽腫性腹膜炎、家族性陣發(fā)性腹膜炎、嗜酸其他血管炎、肉芽腫性腹膜炎、家族性陣發(fā)性腹膜炎、嗜酸細胞性胃腸炎、硬化性腹膜炎癥、風濕性多發(fā)性漿膜炎、系統(tǒng)細胞性胃腸炎、硬化性腹膜炎癥、風濕性多發(fā)性漿膜炎、系統(tǒng)性

33、紅斑狼瘡、膽固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管擴張等，性紅斑狼瘡、膽固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管擴張等，均可發(fā)生腹水。均可發(fā)生腹水。v國內腹水的常見病因為肝硬化、惡性腫瘤和結核性腹膜炎等，國內腹水的常見病因為肝硬化、惡性腫瘤和結核性腹膜炎等，約占腹水的約占腹水的90%。整理ppt五、五、 特殊類型腹水特殊類型腹水v1肝硬化腹水與肝硬化腹水與“混合性混合性”腹水：約腹水：約2%5%的患者有的患者有“混合性混合性”腹水，即除肝硬化外，還存在第二種引起腹水腹水，即除肝硬化外，還存在第二種引起腹水的原因，即肝硬化外再加結核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌的原因，即肝硬化外再加結核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌

34、擴散。腹水中淋巴細胞計數顯著增高，是提示肝硬化患者擴散。腹水中淋巴細胞計數顯著增高，是提示肝硬化患者存在第二種病因的重要線索，但該情況也可見于存在第二種病因的重要線索，但該情況也可見于SBP短期短期抗菌治療后，需注意病史。這類抗菌治療后，需注意病史。這類“混合性混合性”腹水仍可維持腹水仍可維持高高SAAG。v2肝硬化與其他病因所致門脈高壓性腹水的鑒別：肝硬化與其他病因所致門脈高壓性腹水的鑒別：SAAG對門靜脈高壓性腹水與非門靜脈高壓性腹水的鑒別對門靜脈高壓性腹水與非門靜脈高壓性腹水的鑒別很有幫助，高很有幫助，高SAAG提示存在門靜脈高壓。雖肝硬化是門提示存在門靜脈高壓。雖肝硬化是門脈高壓的重要

35、原因，但需注意排除其他疾病所致的門脈高脈高壓的重要原因，但需注意排除其他疾病所致的門脈高壓性腹水。在少數慢性肝病患者，雖然壓性腹水。在少數慢性肝病患者，雖然SAAG檢測提示存檢測提示存在門脈高壓，但肝功能指標提示患者的肝臟尚處于良好代在門脈高壓，但肝功能指標提示患者的肝臟尚處于良好代償期，此時需要特別注意排除其他病因，如縮窄性心包炎、償期，此時需要特別注意排除其他病因，如縮窄性心包炎、BuddChiari綜合征所致的門靜脈高壓性腹水。綜合征所致的門靜脈高壓性腹水。整理pptv3血性腹水的鑒別診斷：血性腹水需與內臟（肝、脾）破裂血性腹水的鑒別診斷：血性腹水需與內臟（肝、脾）破裂或宮外孕等所致的血

36、腹相鑒別。后者或宮外孕等所致的血腹相鑒別。后者“腹水腹水”呈血液樣，紅細呈血液樣，紅細胞壓積胞壓積10%。肝硬化患者出現血性腹水時，高度提示合并肝。肝硬化患者出現血性腹水時，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺損傷所致的出血，包括前幾次穿刺損傷。癌，但需排除腹水穿刺損傷所致的出血，包括前幾次穿刺損傷。惡性腫瘤、結核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，應根據其惡性腫瘤、結核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，應根據其他指標進行鑒別。他指標進行鑒別。v4乳糜性腹水的鑒別診斷：乳糜性腹水的發(fā)生是由于含有乳乳糜性腹水的鑒別診斷：乳糜性腹水的發(fā)生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。早年報道稱糜的淋巴管破裂所致。早年報

37、道稱90%的乳糜性腹水是由惡性的乳糜性腹水是由惡性腫瘤（特別是淋巴瘤）所致。近腫瘤（特別是淋巴瘤）所致。近10多年的報道認為多數乳糜性多年的報道認為多數乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化時淋巴液生成增多、壓力升高可腹水是由肝硬化所致。肝硬化時淋巴液生成增多、壓力升高可能是淋巴管破裂的原因。除惡性腫瘤、肝硬化因素所致外，腹能是淋巴管破裂的原因。除惡性腫瘤、肝硬化因素所致外，腹部損傷、腹部手術、結核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放療、乳部損傷、腹部手術、結核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放療、乳糜管先天異常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，糜管先天異常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其中甘油三

38、酯含量其中甘油三酯含量5.2mmol/L（大多（大多26 mmol/L），在加），在加入蘇丹入蘇丹時呈紅色，加入乙醚震蕩后靜止片刻，則乳糜溶于乙時呈紅色，加入乙醚震蕩后靜止片刻，則乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。這些試驗有助于與膿細胞脂肪變性、以醚中，而使腹水澄清。這些試驗有助于與膿細胞脂肪變性、以卵磷脂為主要成分的乳糜樣的假性腹水相鑒別。卵磷脂為主要成分的乳糜樣的假性腹水相鑒別。整理ppt六、少見腹膜炎、腹水六、少見腹膜炎、腹水v1化學性腹膜炎：是指由于各種內在或外來的化學物質進入腹膜化學性腹膜炎：是指由于各種內在或外來的化學物質進入腹膜腔，刺激腹膜所致的炎癥。包括：腔，刺激腹膜所致的炎癥。包

39、括：膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎胰源性腹膜胰源性腹膜炎：見于急性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺創(chuàng)傷時，炎性液內淀炎：見于急性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺創(chuàng)傷時，炎性液內淀粉酶明顯增高。粉酶明顯增高。鋇劑性腹膜炎：胃腸造影時穿孔，鋇劑溢入腹鋇劑性腹膜炎：胃腸造影時穿孔，鋇劑溢入腹腔，死亡率高達腔，死亡率高達50%。對腸道狹窄病人，鋇劑造影應慎重考慮。對腸道狹窄病人，鋇劑造影應慎重考慮。一旦發(fā)生穿孔，應徹底沖洗腹腔，清除鋇劑。一旦發(fā)生穿孔，應徹底沖洗腹腔，清除鋇劑。v2腹膜透析相關性腹膜炎：當腎功能衰竭，長期持續(xù)腹膜透析發(fā)腹膜透析相關性腹膜炎：當腎功能衰竭，長期持續(xù)腹膜透析發(fā)生腹膜炎。由細菌或化學因素所致。

40、當機體抵抗力下降、老年人、生腹膜炎。由細菌或化學因素所致。當機體抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易發(fā)生。由于反復發(fā)生糖尿病者尤易發(fā)生。由于反復發(fā)生,后期腹膜可有肉芽腫形成，硬后期腹膜可有肉芽腫形成，硬化及鈣化。應及時早期使用抗生素，包括靜脈及腹腔給藥（加入化及鈣化。應及時早期使用抗生素，包括靜脈及腹腔給藥（加入透析液中）并增加透析液量及透析速度，以沖洗腹腔。透析液中）并增加透析液量及透析速度，以沖洗腹腔。v3肉芽腫性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽腫形成，并發(fā)生腹膜炎，肉芽腫性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽腫形成，并發(fā)生腹膜炎，腹膜充滿小結節(jié)，粘連和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、縫線腹膜充滿小結節(jié)，粘連和

41、腹水。其病因可由滑石粉、棉球、縫線等遺留腹腔；其他病因有結節(jié)病、等遺留腹腔；其他病因有結節(jié)病、Crohn病、真菌及寄生蟲感染，病、真菌及寄生蟲感染，如阿米巴、蟯蟲、血吸蟲、肺吸蟲、蛔蟲等偶可侵入腹腔。如阿米巴、蟯蟲、血吸蟲、肺吸蟲、蛔蟲等偶可侵入腹腔。整理pptv4硬化性腹膜炎：常為腹腔內慢性炎癥的結果，結核為硬化性腹膜炎：常為腹腔內慢性炎癥的結果，結核為多、長期腹膜透析、惡性腫瘤、腹水頸靜脈分流術亦偶可多、長期腹膜透析、惡性腫瘤、腹水頸靜脈分流術亦偶可發(fā)生。腹膜臟層受累重，滲出的纖維素形成索條狀或片狀發(fā)生。腹膜臟層受累重，滲出的纖維素形成索條狀或片狀纖維組織，或為皮革鞘樣包裹小腸和其他臟器，

42、限制內臟纖維組織，或為皮革鞘樣包裹小腸和其他臟器，限制內臟活動，引起腸梗阻，腹腔內出血，須手術治療?；顒樱鹉c梗阻，腹腔內出血，須手術治療。v5結締組織性腹膜炎：是漿膜炎的一部分，見于結締組織性腹膜炎：是漿膜炎的一部分，見于5%系統(tǒng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、性紅斑狼瘡、10%多動脈炎和硬皮病患者免疫抑制治療可多動脈炎和硬皮病患者免疫抑制治療可有療效等。有療效等。v6膽固醇性腹膜炎：病因可能與結核有關。其特點為：膽固醇性腹膜炎：病因可能與結核有關。其特點為：腹水呈黃色或淡黃色或褐色混濁，可見浮游發(fā)亮的結晶；腹水呈黃色或淡黃色或褐色混濁，可見浮游發(fā)亮的結晶；相對密度高，比重多在相對密度高，比重多在1.02

43、02.30間；間；粘蛋白定性粘蛋白定性試驗（試驗（Rivalta試驗）陽性；試驗）陽性；鏡下可見大量扁平、長方鏡下可見大量扁平、長方形或梭形的膽固醇結晶；形或梭形的膽固醇結晶；白細胞多在白細胞多在0.12.3109/L之間；之間；普通細菌培養(yǎng)與結核菌培養(yǎng)均陰性普通細菌培養(yǎng)與結核菌培養(yǎng)均陰性,血清膽固醇血清膽固醇明顯增高。明顯增高。整理pptv7嗜酸性粒細胞性腹膜炎：本病少見，病因尚未明。診嗜酸性粒細胞性腹膜炎：本病少見，病因尚未明。診斷：斷：腹水為滲出性、腹水中有大量嗜酸性粒細胞；腹水為滲出性、腹水中有大量嗜酸性粒細胞；末末梢血像骨髓檢查嗜酸性粒細胞增多，可達梢血像骨髓檢查嗜酸性粒細胞增多，可

44、達12%84%；腹腔鏡活檢組織可發(fā)現大網膜、胃腸道漿膜、肝包膜等，腹腔鏡活檢組織可發(fā)現大網膜、胃腸道漿膜、肝包膜等，有大量嗜酸性粒細胞浸潤。有大量嗜酸性粒細胞浸潤。本病有自限性，用腎上腺皮本病有自限性，用腎上腺皮質激素治療，病情很快緩解，但易復發(fā)。質激素治療，病情很快緩解，但易復發(fā)。v8多發(fā)性漿膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各漿膜先后多發(fā)性漿膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各漿膜先后或同時發(fā)生滲出性積液。主要見于結核病及結締組織病和或同時發(fā)生滲出性積液。主要見于結核病及結締組織病和風濕熱等。臨床表現取決于原發(fā)疾病。風濕熱等。臨床表現取決于原發(fā)疾病。v9梅格綜合征（梅格綜合征（Meigs Syndro

45、me）：又稱卵巢、腹水、）：又稱卵巢、腹水、胸水綜合征。本綜合征包括三個病征：盆腔腫瘤、腹水和胸水綜合征。本綜合征包括三個病征：盆腔腫瘤、腹水和胸水。盆腔腫瘤多為卵巢腫瘤原發(fā)性纖維瘤、囊腫等，卵胸水。盆腔腫瘤多為卵巢腫瘤原發(fā)性纖維瘤、囊腫等，卵巢腫瘤切除后，胸、腹水即消失，并不會復發(fā)。巢腫瘤切除后，胸、腹水即消失，并不會復發(fā)。整理pptv10BuddChiari綜合征：是指肝靜脈流出道阻塞，阻塞部位可綜合征：是指肝靜脈流出道阻塞，阻塞部位可在肝靜脈和在肝靜脈和/或肝段下腔靜脈。阻塞可由血栓形成，如紅細胞增多或肝段下腔靜脈。阻塞可由血栓形成，如紅細胞增多癥、骨髓增生異常、抗磷脂抗體綜合征；腫瘤有

46、肝癌、胃腸癌腫；癥、骨髓增生異常、抗磷脂抗體綜合征；腫瘤有肝癌、胃腸癌腫；慢性感染如曲霉病、結核??；慢性炎癥性疾病如白塞病、炎癥性慢性感染如曲霉病、結核病；慢性炎癥性疾病如白塞病、炎癥性腸病、結節(jié)?。豢诜茉兴?，先天血管發(fā)育異常如隔膜、狹窄、腸病、結節(jié)?。豢诜茉兴?，先天血管發(fā)育異常如隔膜、狹窄、畸形、閉塞等。此外，鄰近臟器病變壓迫下腔靜脈和肝靜脈；心畸形、閉塞等。此外，鄰近臟器病變壓迫下腔靜脈和肝靜脈；心臟病右心衰竭、心房腫瘤、縮窄性心包炎等，均可造成肝臟長期臟病右心衰竭、心房腫瘤、縮窄性心包炎等，均可造成肝臟長期淤血，而造成本征。尚有淤血，而造成本征。尚有25%的患者無明確病因。的患者無明確病因。v臨床表現：急性型：起病急、右上腹痛、肝腫大、腹水、脾大。臨床表現：急性型：起病急、右上腹痛、肝腫大、腹水、脾大。常有凝血機制障礙，死亡率高。亞急型：病程在常有凝血機制障礙，死亡率高。亞急型：病程在6個月內，右上腹個月內，右上腹痛不適，肝脾腫大和腹水，可有輕度黃疸。慢性型：病程痛不適，肝脾腫大和腹水，可有輕度黃疸。慢性型：病程6個月，個月，可表現乏力、腹水、下肢浮腫，腹壁和腰背部靜脈曲張，腹壁曲可