急性重癥膽管炎

1、.1膽道疾病膽道疾病.2一一.膽囊炎膽囊炎v分類分類 1.急性膽囊炎急性膽囊炎2.慢性膽囊炎慢性膽囊炎v病因病因v膽囊管梗阻膽囊管梗阻v膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（最多見）（最多見）v細菌感染細菌感染v化學刺激：胰液反流化學刺激：胰液反流.3 急性結(jié)石性膽囊炎v急性單純性膽囊炎 v急性化膿性膽囊炎 v壞疽性膽囊炎 v膽囊穿孔.4v臨床特點1.急性膽囊炎急性膽囊炎膽絞痛膽絞痛：進食油膩食物，半夜發(fā)作，伴惡心嘔：進食油膩食物，半夜發(fā)作，伴惡心嘔吐、發(fā)熱等。吐、發(fā)熱等。Murphy(墨菲墨菲)征陽性。征陽性。局限性或彌漫性腹膜炎局限性或彌漫性腹膜炎并發(fā)癥并發(fā)癥：腹膜炎，中毒性休克，肝膿腫，膽管：腹膜炎，中毒性

2、休克，肝膿腫，膽管炎，胰腺炎。炎，胰腺炎。.52.慢性膽囊炎慢性膽囊炎多有膽絞痛、膽囊結(jié)石病史。多有膽絞痛、膽囊結(jié)石病史。脂肪消化不良，劍突下悶脹。脂肪消化不良，劍突下悶脹。 B超可協(xié)診超可協(xié)診.6v治療原則治療原則v1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療v（1）禁食）禁食v（2）補液）補液 （3）抗炎）抗炎 （4）利膽）利膽（5）解痙止痛（禁用嗎啡）解痙止痛（禁用嗎啡）v2.手術(shù)手術(shù)v膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù).7二二.膽石癥膽石癥v病因病因膽汁成分的改變膽汁成分的改變膽汁淤滯（結(jié)石最多見）膽汁淤滯（結(jié)石最多見）膽道內(nèi)細菌感染膽道內(nèi)細菌感染.8v分類分類(成分）成分）膽固醇系結(jié)石（代謝性結(jié)石）膽固醇系結(jié)石（代謝

3、性結(jié)石）膽色素系結(jié)石（感染性結(jié)石）膽色素系結(jié)石（感染性結(jié)石）混合性結(jié)石混合性結(jié)石.9膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石80%80%發(fā)生于膽囊發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或呈黃色、白黃或 淡灰黃色淡灰黃色質(zhì)硬質(zhì)硬多面體，圓形或多面體，圓形或 橢圓形橢圓形剖面呈放射性剖面呈放射性 條紋狀條紋狀.10膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石75%75%發(fā)生于膽管發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟質(zhì)松軟表面光滑表面光滑粒狀或長條狀粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有剖面呈層狀，可有 或無核心或無核心.11混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或

4、中心呈放射狀而外周呈層狀剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀.12v分類（部位）分類（部位）v膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v肝外膽管（膽總管）結(jié)石肝外膽管（膽總管）結(jié)石v肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石.13.14v臨床特點臨床特點1.膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石多見于成年女性。多見于成年女性。呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。呈慢性膽囊炎表現(xiàn)?？砂l(fā)生膽絞痛?？砂l(fā)生膽絞痛。繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。B超可確診。超可確診。.152.肝外膽管（膽總管）結(jié)石肝外膽管（膽總管）結(jié)石急性膽管炎急性膽管炎Charcot（夏柯氏）三聯(lián)征：（夏柯氏）三聯(lián)征：腹痛腹痛 寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 黃疸。黃疸。呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。呈慢性膽囊炎表現(xiàn)

5、?？砂l(fā)生膽絞痛?？砂l(fā)生膽絞痛。繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。B超可確診。超可確診。幾小時幾小時12天天.163.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石無癥狀或肝區(qū)不適。無癥狀或肝區(qū)不適。膽源性消化不良。膽源性消化不良。若合并肝外膽管結(jié)石，可發(fā)生膽絞痛。若合并肝外膽管結(jié)石，可發(fā)生膽絞痛。 B超、超、CT、PTC、ERPC、膽道鏡可確診。、膽道鏡可確診。.17v治療原則治療原則(以手術(shù)治以手術(shù)治療為主療為主)1.膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)v腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)2.膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石v膽總管切開取石術(shù)膽總管切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石v高位膽管切開取石術(shù)、

6、膽腸高位膽管切開取石術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽道鏡取石術(shù)道鏡取石術(shù).18三三.膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病v病因：病因：v腸道蛔蟲上行鉆入膽腸道蛔蟲上行鉆入膽道，多見于兒童和青道，多見于兒童和青少年。少年。v蛔蟲的習性：蛔蟲的習性：v寄生于下段小腸寄生于下段小腸v喜堿厭酸喜堿厭酸v鉆孔鉆孔.19v臨床特點臨床特點v臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征輕臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征輕。v1.癥狀癥狀v劍突下陣發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛鉆頂樣劇烈絞痛，v伴惡心嘔吐或嘔出蛔蟲。伴惡心嘔吐或嘔出蛔蟲。v2.體征體征v腹軟，劍突下輕度深壓痛腹軟，劍突下輕度深壓痛.20v治療

7、原則治療原則v以以解痙止痛（禁用嗎啡），解痙止痛（禁用嗎啡），利膽驅(qū)蛔、抗感利膽驅(qū)蛔、抗感染、輸液等非手術(shù)治療為主。染、輸液等非手術(shù)治療為主。v非手術(shù)治療無效或合并感染、結(jié)石等時應(yīng)行非手術(shù)治療無效或合并感染、結(jié)石等時應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)治療。.21四四.急性梗阻性化膿性膽管炎（急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）v概念：急性重癥膽管炎（急性重癥膽管炎（ACST）:v由膽管梗阻和急性化膿性感染所致膽管內(nèi)高壓，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血液循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，進一步可造成多器官功能性損害的全身嚴重感染性疾病。.22v病因病因急性膽管完全梗阻急性膽管完全梗阻 膽管結(jié)石（最常見）膽管結(jié)

8、石（最常見）細菌感染細菌感染.23v病理病理v膽管完全梗阻，膽管內(nèi)化膿性感染膽管完全梗阻，膽管內(nèi)化膿性感染膽管內(nèi)高膽管內(nèi)高壓壓細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)膽源性膽源性敗血癥、感染性休克、多器官功能衰竭。敗血癥、感染性休克、多器官功能衰竭。.24v臨床特點臨床特點1.膽道膽道 結(jié)石或手術(shù)病史。結(jié)石或手術(shù)病史。2.雷諾五聯(lián)征雷諾五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。3.高熱高熱(3940以上以上)，脈搏細弱，脈搏細弱(120次次/分分)，血壓下降。血壓下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝區(qū)叩痛。腹膜刺激征，肝大

9、、肝區(qū)叩痛。.25 AOSC 的癥狀的癥狀 腹痛腹痛 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 黃疸黃疸 休克休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制CharcotCharcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥ReynoldsReynolds五聯(lián)癥五聯(lián)癥.26v治療原則：治療原則：v緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓v應(yīng)在積極抗感染、抗休克的同時行膽管切開應(yīng)在積極抗感染、抗休克的同時行膽管切開引流術(shù)。引流術(shù)。.27膽道檢查vB超超v膽道疾病首選診斷方法膽道疾病首選診斷方法v 檢查前空腹檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食v 檢查時間安排檢查時間安排v 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前v 檢查時多取仰臥位檢查時多取仰臥位.28經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的目的 了解膽道梗阻情況及病變部位了解膽道梗阻情況及病變部位 必要時可行置管引流（必要時可行置管引流（PTCD） X線透視下或線透視下或B超引導超引導 穿刺針經(jīng)皮膚穿入穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管肝膽管 造影劑注入膽道造影劑注入膽道 顯影顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方法有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：并發(fā)癥：出血出血、膽漏和膽道感染膽漏和膽道感染.29內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP 機制：纖維十二指腸直視下機制：纖維十二指腸直視下 通過通過 肝膽管肝膽管 造影劑注入膽道