醫(yī)藥腫瘤基礎知識培訓

1、會計學1醫(yī)藥腫瘤基礎知識培訓醫(yī)藥腫瘤基礎知識培訓七、 腫瘤的預防腫瘤種類肺癌大腸癌乳腺癌胃癌前列腺癌膀胱癌淋巴瘤白血病發(fā)達國家(排名)454.6 (1)389.2 (2)347.9 (3)333.0 (4)177.2 (5)148.2 (6)116.1 (7)82.7 (12)發(fā)展中國家205.9182.9224.2336.458.671.2121.8105.5發(fā)病數(shù) (1000)男15.88.8 3.212.67.35.24.33.3百分比女4.79.218.48.4 3.23.2 3.2Data from World Health Organization, 1990Incidence T

2、he number of new cases of a specific disease (per year) Mortality The number of deaths of a specific disease (per year) 胃癌 日本人順序部位粗死亡率(1/10萬)占惡瘤%1胃癌25.1623.242肝癌20.3718.823肺癌17.5416.204食管癌17.3816.055結(jié)直腸肛管癌5.304.906白血病3.643.367宮頸癌1.891.758鼻咽癌1.741.619女性乳癌1.721.5910膀胱癌1.010.93城市農(nóng)村順序部位順序部位1肺癌1胃癌2肝癌2肝癌3

3、胃癌3食管癌4食管癌4肺癌5結(jié)直腸肛管癌5結(jié)直腸肛管癌6白血病6白血病7女性乳癌7宮頸癌8鼻咽癌8鼻咽癌9宮頸癌9女性乳癌10膀胱癌10膀胱癌城市鄉(xiāng)村1984116.18/10萬97.02/10萬1994136.75/10萬105.53/10萬增加20.57/10萬8.51/10萬城市136.75 /10萬占死亡21.96%第一位鄉(xiāng)村105.53 /10萬占死亡16.51%第二位全國每死亡5個人中就有1人死于癌癥正常細胞 變異細胞突變細胞腫瘤細胞如：化學致癌物，放射物，激素保護因素誘發(fā)因素腫瘤發(fā)生外界因素，內(nèi)部因素遺傳遺傳因素因素l是一種基因病，它是指細胞在致瘤因素作用下，基因發(fā)生了改變，失去

4、是一種基因病，它是指細胞在致瘤因素作用下，基因發(fā)生了改變，失去對其生長的正常調(diào)控，導致異常增生。對其生長的正常調(diào)控，導致異常增生。l細胞核基因的異?？赡苁且l(fā)癌癥的基本原因細胞核基因的異常可能是引發(fā)癌癥的基本原因. .致癌基因的活化或抑癌致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均會導致癌癥的發(fā)生基因的缺乏均會導致癌癥的發(fā)生 可引發(fā)癌癥的異?；蚍Q為致癌基因可引發(fā)癌癥的異?；蚍Q為致癌基因 可抑制癌癥發(fā)生的基因稱為抑癌基因可抑制癌癥發(fā)生的基因稱為抑癌基因染色體突變，如缺 失如： 染色體 3 在一些腫瘤中染色體組結(jié)構(gòu)顯示有變化遺傳物質(zhì)中基因的隨機突變正常細胞致癌物質(zhì)開始腫瘤細胞（1）（2）（3）一萬億個細胞

5、細胞數(shù) (對數(shù))一個細胞1cm 3腫塊一公斤腫瘤臨床不易察覺的腫塊臨床可診斷的最小腫塊臨床容易檢測到的腫塊致命的細胞數(shù)量時 間腫瘤生長速度 (Gompertzian 曲線)-對數(shù)速度10121010108106104102100l大量的異常細胞（但分化良好）大量的異常細胞（但分化良好）l非癌、緩慢生長、包膜完好、不非癌、緩慢生長、包膜完好、不發(fā)生擴散的腫瘤發(fā)生擴散的腫瘤l良性腫瘤不侵潤周圍組織，因此良性腫瘤不侵潤周圍組織，因此可以相對容易地利用外科手術摘可以相對容易地利用外科手術摘除除l由結(jié)構(gòu)性異常細胞組成由結(jié)構(gòu)性異常細胞組成l生長迅速，可侵潤周圍組織并發(fā)生長迅速，可侵潤周圍組織并發(fā)生轉(zhuǎn)移生轉(zhuǎn)

6、移l惡性腫瘤侵潤周圍組織，因此較惡性腫瘤侵潤周圍組織，因此較難利用外科手術摘除難利用外科手術摘除膨脹性生長 浸潤性生長 外生性生長 6. 腫瘤的生長方式腫瘤的生長方式結(jié)腸壁可見癌結(jié)節(jié)，其癌細胞已轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié) 右肺各葉可見多處灰白色、球形腫瘤結(jié)節(jié)，境界清楚，彌散分布 肺表面及切面見多個黃豆大小的癌結(jié)節(jié)腸壁、腸系膜等可見廣泛分布的癌結(jié)節(jié) 腸壁、腸系膜等可見廣泛分布的癌結(jié)節(jié)以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于 l惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 l肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺癌、晚期癌癌、晚期癌 l

7、為晚期腫瘤表現(xiàn)為晚期腫瘤表現(xiàn) l消化道腫瘤，每因進食、消化、吸收障礙較多發(fā)生此類消化道腫瘤，每因進食、消化、吸收障礙較多發(fā)生此類癥狀，凡癥狀，凡4040歲以上有此主訴者，均細心檢查歲以上有此主訴者，均細心檢查 l壺腹周圍癌壺腹周圍癌( (總膽管下段、壺腹、十二指腸總膽管下段、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭乳頭及胰頭) ) l原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 l轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū) (4).(4).心血管方面表現(xiàn)心血管方面表現(xiàn) 游走性血栓性靜脈炎游走性血栓性靜脈炎 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎(5).(5).內(nèi)分泌與代謝方面表現(xiàn)內(nèi)分泌與代謝方面表現(xiàn) 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 最

8、多見于肺癌、惡性胸腺癌和胰腺癌最多見于肺癌、惡性胸腺癌和胰腺癌 高鈣血癥高鈣血癥 最常見于肺、腎和乳腺腫瘤最常見于肺、腎和乳腺腫瘤 低血糖癥低血糖癥 最常見于功能性胰島細胞瘤最常見于功能性胰島細胞瘤 高血糖癥高血糖癥 以腎上腺嗜鉻細胞瘤為多以腎上腺嗜鉻細胞瘤為多 低鈉血癥低鈉血癥 見于肺、胰腺、胸腺、十二指腸癌和惡性淋巴瘤見于肺、胰腺、胸腺、十二指腸癌和惡性淋巴瘤 類癌綜合征類癌綜合征 常見于消化道類癌常見于消化道類癌 (6).(6).血液方面表現(xiàn)血液方面表現(xiàn) 慢性貧血慢性貧血 常見于內(nèi)臟癌癥常見于內(nèi)臟癌癥 紅細胞增多癥紅細胞增多癥 多見于肝癌與腎癌多見于肝癌與腎癌 類白血病反應類白血病反應

9、嗜酸細胞增多，較常見于結(jié)腸、胰腺、胃癌和乳腺癌嗜酸細胞增多，較常見于結(jié)腸、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴細胞類白血病反應可發(fā)生于乳腺、胃腸和肺癌患者淋巴細胞類白血病反應可發(fā)生于乳腺、胃腸和肺癌患者 纖維蛋白溶解性紫癜纖維蛋白溶解性紫癜見于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等見于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等 血小板增多血小板增多 多見于慢粒、何杰金氏病多見于慢粒、何杰金氏病 l精神、體質(zhì)和營養(yǎng)精神、體質(zhì)和營養(yǎng) l五官、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛門和外生殖器異常表現(xiàn)五官、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛門和外生殖器異常表現(xiàn) l發(fā)生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮頸等處的癌，因潰爛、感染可發(fā)

10、生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮頸等處的癌，因潰爛、感染可排出惡臭分泌物排出惡臭分泌物 l凡在肢體、皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結(jié)、腮腺、甲狀腺、乳腺、口腔凡在肢體、皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結(jié)、腮腺、甲狀腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直腸、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤，都必須、鼻咽腔、肛管、直腸、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤，都必須進行觸診或雙合診檢查進行觸診或雙合診檢查 l用于檢查胸腔器官和腹腔器官等正常和異常物理癥狀用于檢查胸腔器官和腹腔器官等正常和異常物理癥狀 l心音，肺泡呼吸音，腸鳴音是否正常心音，肺泡呼吸音，腸鳴音是否正常 l形狀形狀 良性：圓、橢圓，良性：圓、橢圓， 惡性

11、：多呈不規(guī)則惡性：多呈不規(guī)則 l邊界邊界 良性：清楚良性：清楚 惡性：不清楚惡性：不清楚 l硬度硬度 癌多堅硬或韌實，淋巴瘤如橡皮樣硬度癌多堅硬或韌實，淋巴瘤如橡皮樣硬度 l表面表面 顏色，與皮膚或基底有無粘連，良性多平滑，惡性多凹凸不平顏色，與皮膚或基底有無粘連，良性多平滑，惡性多凹凸不平 l活動度活動度 良性活動度好，惡性活動受限或不活動，固定良性活動度好，惡性活動受限或不活動，固定 l壓痛壓痛 一般無壓痛，如有潰瘍、感染或壓迫鄰近神經(jīng)時可有壓痛一般無壓痛，如有潰瘍、感染或壓迫鄰近神經(jīng)時可有壓痛 l皮膚溫度皮膚溫度 腫塊皮膚溫度升高，應與炎癥鑒別腫塊皮膚溫度升高，應與炎癥鑒別 l博動和血管

12、雜音博動和血管雜音 主動脈瘤，蔓狀血管瘤，骨肉瘤可能到血管博動，主動脈瘤，蔓狀血管瘤，骨肉瘤可能到血管博動，聽到血管雜音，肝癌可在腫塊表面腹壁聽到血管雜音聽到血管雜音，肝癌可在腫塊表面腹壁聽到血管雜音 l分期是將癌癥依其腫瘤大小、侵犯范圍及轉(zhuǎn)移程度而分成幾個階段分期是將癌癥依其腫瘤大小、侵犯范圍及轉(zhuǎn)移程度而分成幾個階段l分級指的是癌癥細胞的分化程度分級指的是癌癥細胞的分化程度議協(xié)定的。乳癌乳癌 TNM 分分 期期 分分 期期 T N M T N M 0 0 期期 Tis N0 M0 Tis N0 M0 I I 期期 T1 N0 M0 T1 N0 M0 II II 期期 T2 N0 M0 T2

13、N0 M0 IIIIII期期 T3 N0 M0 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 T1-3 N1 M0 IVIV期期 T4 N0-1 M0 T4 N0-1 M0 任何任何T N2-3 M0 T N2-3 M0 任何任何T T 任何任何N M1 N M1 分分 級級 I 級級 II 級級 III 級級分化程度分化程度 分化較好分化較好 分化中等分化中等 低分化低分化惡性程度惡性程度 低度惡性低度惡性 中度惡性中度惡性 高度惡性高度惡性ECOG(WHO)評分評分評分評分Karnofsky正?；顒诱；顒?100正常、無癥狀和體征正常、無癥狀和體征有癥狀，但幾乎完全有癥狀，但幾乎完全可自由行動

14、可自由行動190能進行正?；顒樱休p微癥狀和體征能進行正?；顒樱休p微癥狀和體征80勉強可進行正常生活，有一些癥狀或體征勉強可進行正常生活，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ魃羁勺岳恚荒芫S持正?；顒踊蚬ぷ饔袝r臥床，但白天臥有時臥床，但白天臥床時間不超過床時間不超過50260偶爾需要扶助，但大多數(shù)時間可自理偶爾需要扶助，但大多數(shù)時間可自理50常需人幫助或醫(yī)療護理常需人幫助或醫(yī)療護理需要臥床，臥床時間需要臥床，臥床時間白天超過白天超過50340生活不能自理，需要特別護理和幫助生活不能自理，需要特別護理和幫助30生活嚴重不能自理，須住院，但無死亡危險生活嚴重不能自理，須住

15、院，但無死亡危險臥床不起臥床不起420危重，需住院積極支持治療危重，需住院積極支持治療10病危，臨近死亡病危，臨近死亡死亡死亡50死亡死亡l治愈治愈殺滅所有腫瘤細胞恢復正常健康盡快并盡量減少損傷的情況下，達成功能治愈l緩解緩解減少腫瘤的增長減輕疼痛及其他癥狀延長生命提高病人生活質(zhì)量定義：根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率依據(jù)：l局部治療后亞臨床灶的根據(jù) 3%的原位癌出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移 50%以上臨床I-II期肺癌患者頸靜脈血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞l常在原發(fā)灶部位或以外形成轉(zhuǎn)移灶 吻合口部位復發(fā) 多數(shù)腫瘤患者術后遠處轉(zhuǎn)移

16、造血生長因子造血生長因子 (CSF)(CSF) 鎮(zhèn)吐藥鎮(zhèn)吐藥 化療保護劑化療保護劑抗腫瘤治療抗腫瘤治療相關治療和對癥治療相關治療和對癥治療 鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物 雙膦酸類藥物雙膦酸類藥物3 3 姑息治療：姑息治療： 對于不能治愈患者的積極的、對于不能治愈患者的積極的、整體的關懷照顧整體的關懷照顧, ,包括疼痛和其包括疼痛和其他癥狀的控制他癥狀的控制, ,并著重解決患者并著重解決患者心理學、社會學和心靈方面的心理學、社會學和心靈方面的問題。使患者獲得最好的生活問題。使患者獲得最好的生活質(zhì)量。質(zhì)量。 面臨問題面臨問題功能喪失，切緣癌組織殘留功能喪失，切緣癌組織殘留復發(fā)，轉(zhuǎn)移復發(fā)，轉(zhuǎn)移范圍、指征范圍、指

17、征術式的更新術式的更新目前地位：綜合治療的重要組成部分目前地位：綜合治療的重要組成部分 不切割原則不切割原則: : 手術中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，手術中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進行。一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進行。 整塊切除原則整塊切除原則: : 將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)作連續(xù)性的整塊切將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)作連續(xù)性的整塊切除，而不應將其分別切除。除，而不應將其分別切除。 無瘤技術原則無瘤技術原則: : 無瘤技術的目的是，防止手術過程中腫瘤的種植無瘤技術的目的是，防止手術過程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為：手術中的任

18、何操作均不接觸腫瘤本身，和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為：手術中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。脫發(fā)疲勞惡心、嘔吐骨髓抑制放療部位上皮組織潰瘍放療部位的皮膚灼傷/潰瘍 化療可根治的腫瘤化療可根治的腫瘤：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童急性白血病、橫紋肌肉瘤、兒童神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤等 少數(shù)化療可根治的腫瘤少數(shù)化療可根治的腫瘤：通過化療可明顯延長生存期，部分分期較早的腫瘤可以治愈 術后輔助化療能治愈的腫瘤術后輔助化療能治愈的腫瘤：乳腺癌 化療可延長生存期的晚期腫瘤化療可延長生存期的晚期腫瘤：明顯延長生存期，緩解癥狀從而提高生活質(zhì)量，如晚期乳腺癌。目前惡性

19、腫瘤化療的水平目前惡性腫瘤化療的水平腫瘤的化學治療原理腫瘤的化學治療原理S期G2期M期G1期靜止期G0l三種腫瘤細胞三種腫瘤細胞 分裂增殖的細胞：大部分藥物分裂增殖的細胞：大部分藥物增殖細胞群增殖細胞群生長比率生長比率 處于處于G0G0期的細胞：復發(fā)期的細胞：復發(fā) 不再分裂增殖的細胞：無害不再分裂增殖的細胞：無害細胞增殖周期各時相G0期（代謝）M 期(1 小時) 分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開 G1期（合成準備）(18小時

20、)S 期（DNA復制）(20小時)G2期（合成分裂所需組織）(3小時)G0期（代謝）M 期(1 小時) 分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開 G1期（合成準備）(18小時)S 期（DNA復制）(20小時)G2期（合成分裂所需組織）(3小時)G0期（代謝）M 期(1 小時) 分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏

21、 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開 G1期（合成準備）(18小時)S 期（DNA復制）(20小時)G2期（合成分裂所需組織）(3小時)G0期（代謝）M 期(1 小時) 分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開 G1期（合成準備）(18小時)S 期（DNA復制）(20小時)G2期（合成分裂所需組織）(3小時)G0期（代謝）M 期(1 小時) 分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色

22、體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開 G1期（合成準備）(18小時)S 期（DNA復制）(20小時)G2期（合成分裂所需組織）(3小時) 化療藥物分類：按細胞周期分化療藥物分類：按細胞周期分類型作用對象作用特點代表藥物細胞周期非特異性藥物主要殺傷包括G0期在內(nèi)的所有細胞作用快而強，療效與劑量有關，與用藥時間關系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細胞周期特異性藥物對增殖期某一時相的腫瘤細胞有殺傷作用作用緩慢，療效與與用藥時間關系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L門冬酰胺酶、糖皮

23、質(zhì)激素S期：抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽霉素M期：植物堿類為主l細胞周期特異性藥：細胞周期特異性藥： 特異性的作用于某一期特異性的作用于某一期 藥量過分增大并不能正比地增加對細藥量過分增大并不能正比地增加對細胞的殺傷能力胞的殺傷能力 使有效血濃度維持一定時間，療效更使有效血濃度維持一定時間，療效更好，以緩慢靜脈滴注為宜好，以緩慢靜脈滴注為宜l細胞周期非特異性藥：細胞周期非特異性藥： 增殖周期各期增殖周期各期 作用強度隨藥物劑量增加而增加作用強度隨藥物劑量增加而增加 一次給藥劑量的大小與臨床療效成正比一次給藥劑量的大小與臨床療效成正比，以一次靜脈注射為宜，以一次靜脈注射為宜 包括烷化劑及大

24、部分抗癌抗生素包括烷化劑及大部分抗癌抗生素 姑息性化療 根治性化療 輔助化療 新輔助化療1.1. 確定治療目標確定治療目標根治性化療還是姑息性化療，術后化療（輔助化療）還是術前化療（新輔助化療）等。2. 了解類型及分期了解類型及分期根據(jù)各項檢查結(jié)果進行臨床分期，針對不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學特點和發(fā)展趨勢，制定具體的化療方案。3.3. 了解患者的既往治療了解患者的既往治療4. 腫瘤化療的個體化腫瘤化療的個體化5. 盡可能采用聯(lián)合化療盡可能采用聯(lián)合化療在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。制定化療方案的原則制定化療方案的原則 化療的個體化原

25、則化療的個體化原則腫瘤化療的個體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應兼顧其既往化療有效性、不良反應等各個方面因素。化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計算，現(xiàn)在有人認為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計算更合理?；熯^程中，應依據(jù)藥物的毒性反應程度和療效調(diào)整劑量強度。 盡可能采用聯(lián)合化療 在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。 藥物組合原則 所選擇藥物應是在單一用藥時有肯定較高療效者，通常有效率在20以上； 選擇作用于細胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物； 藥物作用機理盡量不同，藥物

26、間不能有交叉耐藥現(xiàn)象； 各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn)；聯(lián)合化療策略聯(lián)合化療策略效益效益 不同的作用機制不同的作用機制 無不良反應的累加無不良反應的累加 不同抗藥性機制不同抗藥性機制療效療效安全性安全性間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥靜脈給藥靜脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動脈給藥動脈推注選擇性動脈灌注+栓塞持續(xù)動脈滴注米爾法蘭米爾法蘭巰嘌呤巰嘌呤甲氨喋呤甲氨喋呤米托擔米托擔甲基芐肼甲基芐肼司莫司汀司莫司汀硫鳥嘌呤硫鳥嘌呤計計算算圖圖高度高度 體表面積體表面積 體重體重病人身高和體重連線為病人的體表面積病人身高和體重連線為病人的體表面積

27、劑量強度：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2w），不計較給藥時間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細胞殺傷度之間存在線性關系的劑量-反應曲線。 l1979年年Goldie and Godman提出提出l1986年，發(fā)現(xiàn)了多藥抗藥性基因（年，發(fā)現(xiàn)了多藥抗藥性基因（MDR-1）lMDR-1可引起細胞膜蛋白、可引起細胞膜蛋白、P糖蛋白（糖蛋白（P170糖蛋白）擴增。糖蛋白）擴增。 P170糖蛋白可將抗癌藥物從細糖蛋白可將抗癌藥物從細胞內(nèi)驅(qū)出。胞內(nèi)驅(qū)出。藥物轉(zhuǎn)運或攝取機制改變酶的改變DNA修復機制改變先天性 獲得性多藥抗藥相關蛋白受體減少或被封閉化療禁忌征化療禁忌征一般情況很差(KPS評分50分)

28、，或有衰竭、高熱、嚴重惡液質(zhì)狀態(tài)者；肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能嚴重障礙者；白細胞低于3.5109/L或血小板低于80109/L者或嚴重貧血未被糾正者停藥指征停藥指征血象下降：白細胞低至3.5109/L或血小板低至80109/L嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過5次/日或有血性腹瀉；發(fā)熱超過38以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學性肺炎或肺纖維化。l缺乏選擇性作用缺乏選擇性作用l必須從治療獲益和可能毒性來權衡用藥的必須從治療獲益和可能毒性來權衡用藥的得失得失l處理抗腫瘤藥物的毒性反應很重要處理抗腫瘤藥物的毒性反應

29、很重要正?？焖僭鲋车募毎？焖僭鲋车募毎? - 造血干細胞造血干細胞- -上皮細胞上皮細胞腫瘤細胞殺滅分裂期細胞分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后12周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機體可恢復正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機體不能恢復到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進行性受損可能導致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復的各種毒性反應按系統(tǒng)血液毒性白細胞或/和中性粒細胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功

30、能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速毒副反應的分類毒副反應的分類 抗腫瘤藥物的主要局部反應為抗腫瘤藥物的局部滲漏主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學性靜脈炎，與一部分抗腫瘤藥物的組織刺激性有關根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛; 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達肌層。立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應解毒劑，避免局部按壓注入

31、皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應考慮手術治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復多次直至疼痛消失抬高患肢物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉用藥前仔細觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；注藥前先向血管內(nèi)注入510ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢； 應選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠端避免再次穿刺化療； 注射藥物時應注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或疼痛。 化療外滲漏和化學性靜脈炎預防措施化療外滲漏和化學性靜脈炎預防措施l常用化療藥物中，屬強刺激性的藥物有常用化療藥物中，屬

32、強刺激性的藥物有ActD ActD 、ADM ADM 、 MMC MMC 、VDS VDS 等，刺激明顯的藥等，刺激明顯的藥物有：物有：DTIC DTIC 、VM26VM26、 Vp-16Vp-16等。等。l不少抗腫瘤藥物引起化學性靜脈炎，如不少抗腫瘤藥物引起化學性靜脈炎，如ADMADM、 DTIC DTIC 、VM26VM26、 VDSVDS、 NVB NVB 、5-FU 5-FU 。靜。靜脈炎的處理防勝于治，藥物應有一定稀釋濃度，滴注時應調(diào)節(jié)好滴速。選擇好靜脈及脈炎的處理防勝于治，藥物應有一定稀釋濃度，滴注時應調(diào)節(jié)好滴速。選擇好靜脈及 深靜脈置管均有意義。局部熱敷有助于減輕癥狀和恢復。深靜

33、脈置管均有意義。局部熱敷有助于減輕癥狀和恢復。藥物引起的脫發(fā)1.抗腫瘤藥物治療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受抗腫瘤藥物治療時常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。2.脫發(fā)最早見于治療后12周，2個月后達到高峰，停止12個月開始再生。3.脫發(fā)主要引起精神負擔。引起脫發(fā)藥物主要有:CTX、ADM、VP-16、泰素類等預防措施1.應用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強的洗發(fā)用品；2.避免使用電吹風、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；3.治療前應用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。1.告知病人藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止治療后約一個半月會重新生長，使病人消除顧慮2.脫

34、發(fā)后每日晨晚護理時應將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人不良刺激3.幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負性情緒措施機制方法止血帶降低頭皮處藥物血漿濃度血壓計套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在6.7kPa以上，持續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時性收縮，減少到達毛囊細胞的藥物量在治療前1015分鐘用冰帽覆蓋整個頭皮，持續(xù)到用藥后5060分鐘預防脫發(fā)的物理方法脫發(fā)的護理脫發(fā)的護理接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進食。多在化療后514天出現(xiàn)，持續(xù)710天可愈合。預防措施預防措施1.向患者介紹有關口腔衛(wèi)生及護理的常識，每天

35、觀察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化； 2.保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔牙劑； 3.進食后30分鐘用復方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或3%雙氧水含漱； 4.忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺激性食物。 1.用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進食前含漱，每次1015ml，在口內(nèi)保留0.51分鐘，每天23次，可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，有利于粘膜上皮的修復；2.若疑有霉菌感染則應予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；3.進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織

36、增生，加速潰瘍愈合；4.口腔潰瘍出血嚴重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。 口腔炎護理措施口腔炎護理措施 對于過敏反應發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需要預防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須行抗過敏預處理； 局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； 如有全身過敏表現(xiàn)，應立即停藥，聯(lián)合應用H1、2-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當應用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥。 常規(guī)使用預防性治療，具體方案為：地塞米松或強的松、撲爾敏、雷尼替丁用藥前1天開始。其他值得一提有：VM26、VP-16、DDP等。常見引起過

37、敏反應的抗腫瘤藥物常見引起過敏反應的抗腫瘤藥物藥物發(fā)生率反應類型臨床表現(xiàn)順鉑5%以下型發(fā)熱、瘙癢、咳喘、呼吸困難、出汗、眼瞼腫脹、支氣管痙攣、蕁麻疹、血壓下降氨甲喋呤高劑量時發(fā)生率較高 型 ， 偶有型型出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)，多是由于長期反復使用，導致機體產(chǎn)生相應的抗體（主要是IgE）阿糖胞苷有報道單用時可達33%型長期應用易出現(xiàn)，用后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱、倦怠感、骨關節(jié)疼痛、皮疹、結(jié)膜充血VP-161%3%型呼吸困難、胸悶、血壓下降、意識障礙、皮疹博萊霉素10%型皮疹、瘙癢、呼吸困難、咳嗽，可能與機體內(nèi)在性游離發(fā)熱物質(zhì)增多或組胺增多有關L門冬酰胺門冬酰胺酶酶6%43%型蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、喉頭痙攣

38、、喘鳴等，發(fā)生機制與抗體有關紫杉類紫杉類輕癥約40%，重癥約2%型呼吸困難、喉頭痙攣、血管性水腫、蕁麻疹、面部潮紅等，與血漿游離組胺或賦形劑有關 類別類別內(nèi)容內(nèi)容特點特點急性嘔吐急性嘔吐應用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后12小時特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐應用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預期性嘔吐預期性嘔吐應用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定分類分類化療引起的嘔吐一般分三種。急性嘔吐是指化療應用后24小時內(nèi)所發(fā)生的嘔吐。延遲性嘔吐是指化療應用24小時后直至5-7天所發(fā)生的嘔吐。預期性嘔吐似于條件反射，是指患者在前次化療引起明顯急性嘔吐之后，爾后

39、在化療前所發(fā)生的嘔吐。化療藥物胃腸道嗜鉻細胞與5-HT3受體結(jié)合5-羥色胺（5-HT）嘔吐信號通過迷走神經(jīng)嘔吐中樞（孤束核、小細胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運動核）破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取胃腸道延髓化學感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體化療引起惡心嘔吐的機制化療引起惡心嘔吐的機制直接刺激 急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預防性應用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合； 遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療； 5-HT3受體拮抗劑:樞復寧、格蘭西隆等。 胃復安。 氯丙嗪。 激素如地塞米松、甲強龍等。 預期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。

40、 化療引起嘔吐的處理原則化療引起嘔吐的處理原則抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣發(fā)生率發(fā)生率75%75% 每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應立即停止化療并需要及時對癥治療； 輕者停止化療或應用止瀉藥即可停止； 腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生； 大便培養(yǎng)陽性者應予抗感染治療，主要是針對大腸桿菌感染。 對于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導致的腹瀉可能會引起嚴重的并發(fā)癥，應積極治療；其它化療藥物引起的腹瀉大多會自行

41、緩解。化療藥物引起腹瀉的治療原則化療藥物引起腹瀉的治療原則 飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等； 嚴重腹瀉時，應先進流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食。 肛門護理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損；嚴重者可用高錳酸鉀液坐浴。 注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。 原因原因: :臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等。防治便秘的措施1.多食富含纖維性食物，

42、有助于軟化糞便；2.進行適當?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；3.適當補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導致的脫水；4.對于有便秘史的患者應用長春堿類化療藥或/和合并應用5-HT3受體拮抗劑，可預防性應用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風，室溫、濕度適宜避免去公共場所以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物 一般護理一般護理當患者的當患者的WBC在在2.04.0109/L 時時簡易隔離入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進行紫外線消毒24次，每次30 min，室內(nèi)

43、用具用0.05肝炎靈消毒液擦洗一遍進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手35min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進行隔離常規(guī)應用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應用對于疑有感染者進行血等分泌物培養(yǎng)當當WBC1.0WBC1.010109 9/L/L 或或ANCANC0.50.510109 9/L/L時時( (粒缺粒缺）保護性隔離措施保護性隔離措施化療后白細胞減少癥的護理化療后白細胞減少癥的護理皮膚護理皮膚護理嚴格無菌操作技術，進入隔離房間前用消毒液洗手注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損

44、傷感染部位大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預防肛周感染保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日35次口腔護理口腔護理可指導患者進行咳嗽、深呼吸練習嚴禁有感染性疾病的醫(yī)護人員或家屬進入隔離房間上呼吸上呼吸道護理道護理囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化泌尿道護理泌尿道護理特殊護理特殊護理化療后白細胞減少癥的護理化療后白細胞減少癥的護理 導致白細胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低

45、，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復應用時?？芍谅匝“鍦p少。 原原 因因:血小板減少主要是防止出血，應用造血生長因子和輸注血小板。某些細胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已進入臨床應用，可使化療后血小板減少的時間顯著縮短。 我們認為在血小板低于4060109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應輸注血小板。 治療原則治療原則化療后血小板減少化療后血小板減少穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；男性病人剃須最好使用

46、電動剃須刀，避免皮膚傷口；刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；避免進食粗糙、堅硬的食物。注意查看皮膚有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及 呼吸道出血的情況；能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當血小板1.0109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管24min。用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。護理措施護理措施預防措施預防措施化療后血小板減少的預防和護理化療后血小板減少的預防和護理類型類型發(fā)生時間發(fā)生時間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性毒性急性毒性（急性心肌炎）（急性心肌炎）多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性亞急性毒性常發(fā)生在第1或第2療程給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰