住院病歷記錄+胸椎壓縮性骨折(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上姓名：張瓊雄 出生地：?？谑行詣e：男 籍 貫：海南省?？谑心挲g：82歲 工 作 單 位：海口市橡膠一廠民族：漢族 常 住 地 址：海口市聯(lián)貴坊66號(hào)婚況：已婚 入 院 時(shí) 間：2010年11日17日16時(shí)00分職業(yè)：產(chǎn)業(yè)工人 病史采集時(shí)間：2010年11月17日16時(shí)00分發(fā)病節(jié)氣：立冬 病 史 陳述者：患者本人及其家屬 主訴：不慎跌倒致胸腰部疼痛，活動(dòng)受限20天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者20天前不慎跌倒出現(xiàn)胸腰背部疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)困難，咳嗽、如廁時(shí)疼痛加重，無畏寒、發(fā)熱，曾在海口市人民醫(yī)院診治，拍胸腰部CT片提示：1.T12椎體壓縮性骨折；2.腰椎退行性變；3.L4椎體輕度

2、滑脫。擬“T12椎體壓縮性骨折”治療（具體不詳），胸腰部疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)。1天前無明顯外傷情況下胸腰部疼痛加重，無法下床活動(dòng)，患者家屬為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，立即由家人送患者到我院就診。門診擬T12椎體壓縮性骨折收入我科。自起病以來，患者癥狀如前所述，無咳嗽，無咳痰，無腹痛，患者體重?zé)o明顯變化，二便調(diào)，納眠可。既往史：既往史無特殊；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生原籍，久居?？凇Ｉ顥l件、環(huán)境一般。未曾到過疫區(qū)，無毒物接觸史。無特殊不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有子女。家族史：家人體健，否認(rèn)有家族性遺傳病史。體

3、格 檢 查T: 37.5 P: 72次/分 R: 20次/分 BP:150/90mmHg一般情況：神志清晰，發(fā)育正常，較消瘦，自動(dòng)體位，檢查合作。皮膚：溫度正常，稍蒼白，全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，無蜘蛛痣、皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。          頭部頭顱：頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無充血、出血及濾泡。鞏膜未見黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大、等圓、對光反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：聽力正常，外耳道無流膿，乳

4、突無壓痛。鼻：無畸形，中隔無偏曲，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛。口腔：無特殊氣味，唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊， 無齲齒，牙齦無紅腫溢膿，舌苔薄白，咽部輕度充血，后壁無濾泡，聲音無嘶啞，腮腺無腫大。頸部：頸項(xiàng)疼痛，有右肩背部反射疼痛，同時(shí)伴有眩暈；尤以體位改變時(shí)眩暈明顯。無雙上肢放射疼痛，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸部：胸廓平坦，胸壁無壓痛，胸壁靜脈無曲張，乳房扁平，松弛，無硬結(jié)。無皮下捻發(fā)感。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)相等，讀音震顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺呈清音，右肺尖寬3cm，左肺尖寬4cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋

5、中線及肩胛線處分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動(dòng)度約2cm.。聽診：雙肺呼吸音稍減弱，雙肺未聞及干濕羅音，未聞及異常呼吸音，語音傳導(dǎo)減弱，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1cm外最明顯。搏動(dòng)范圍2cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下所示。右（cm）           肋間          

6、0; 左（cm） 3                               23                   

7、60;           3.54                              6           

8、                   7.5左鎖骨中線距前正中線9 cm。聽診：心率72次/min，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音、心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等。脈率80次/min,末見毛細(xì)血管搏動(dòng)，無槍擊音或杜氏雙重音。腹部：視診；腹部無膨隆，未見腹壁靜脈顯露及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。無液波震顫。未觸及包塊。叩診：腹水征（-），雙腎區(qū)、肝區(qū)均無叩痛。聽診；腸鳴音5次/min,無振水音及血管雜音。外陰及

9、肛門：無外痔、脫肛。外生殖器無畸形，發(fā)育正常。脊柱及四肢：四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，無杵狀指，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫。腰椎詳見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng):雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射均正常。?？魄闆r：胸腰椎生理曲度減少，未見瘀斑及出血點(diǎn)，T12椎體壓痛，叩擊痛（+），活動(dòng)時(shí)疼痛加重，雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出；雙直腿抬高試驗(yàn)左80°右80°，加強(qiáng)試驗(yàn)（-）、屈髖屈膝試驗(yàn)（-）。輔助檢查：海口市人民胸腰部CT片（2010-10-28）提示：1.T12椎體壓縮性骨折；2.腰椎退行性變；3.L4椎體輕度滑脫。我院X片提示：1、右上肺陳舊性肺結(jié)核；2、胸12椎體壓縮性骨折；3、腰椎退行性變；4、L4椎體前滑度；5、疑L4/5椎間盤病變。心電圖：1、竇性心動(dòng)過速；2、異常Q波。病史摘要：患者張瓊雄，男性，80歲，因“不慎跌倒致胸腰部疼痛，活動(dòng)受限20天入院，不能站立和行走，無畏寒發(fā)熱，入院后，完備各項(xiàng)入院檢查，予臥床、腰部中藥熏洗，活血化瘀，舒筋通絡(luò)藥物等對癥治療，同時(shí)積極治療其他合并癥。出院時(shí)患者胸腰部無疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)尚可，腰部壓痛不明顯，無叩擊痛。入院查體：T12椎體壓痛，叩擊痛（+），活動(dòng)時(shí)疼痛加重，雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺正常，雙直腿抬高試驗(yàn)左80°右80