膝關(guān)節(jié)炎、腦動(dòng)脈硬化()

1、 姓名 :賀恩占單 位：無(wú) 性別：男職務(wù)或職業(yè)：農(nóng)民 年齡：83歲入 院 日期：2015-05-04 婚否：否病史采取日期：2015-05-04 民族：漢病歷記錄日期：2015-05-04 籍貫： 內(nèi)蒙古呼和浩特土左旗 病情陳述者：患者本人主 訴：雙膝疼痛不適伴抽筋10年，受涼后加重?，F(xiàn)病史：患者于10余年前雙膝部疼痛不適，受涼后疼痛加伴抽筋重，未做過(guò)任何治療，疼痛無(wú)明顯緩解，近日加重。自述偶有頭暈、頭痛及食量差等表現(xiàn)，不伴嘔吐等其他癥狀。未就診任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為進(jìn)一步治療，到我院就診，門(mén)診以“雙膝關(guān)節(jié)炎、腦動(dòng)脈硬化”收入院。病程中無(wú)盜汗、無(wú)咳血，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)

2、核等傳染性疾病，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，無(wú)毒物、放射線(xiàn)長(zhǎng)期接觸史?；橛罚簾o(wú)。家族史：否認(rèn)遺傳性家族性疾病。 體 格 檢 查 一般狀況：T38.6， P78次/分 R18次/分 BP 100/70mmHg ；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等、 體位自動(dòng)、步入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭顱：形態(tài)正常，無(wú)壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。眼：眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼顫；結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽(tīng)力稍差，外耳道通暢無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居

3、中。咽充血，扁桃體未見(jiàn)腫大。頸部：軟，氣管位置居中 頸靜脈無(wú)怒張。甲狀腺未觸及腫大。胸廓：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形；呼吸：頻率18次/分，節(jié)律齊。乳房無(wú)觸痛及腫塊。 肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ(chēng)，肋間隙無(wú)增寬變窄。 觸診：右下肺語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。 叩診：肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線(xiàn)第五肋間。 聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，滿(mǎn)肺可聞及痰鳴音；右肺底可聞及濕羅音。心臟: 望診：心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫 無(wú)摩擦感。 叩診：心臟右濁音界至正中線(xiàn)之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線(xiàn)之距離第

4、二肋間2 .5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6cm第五肋間7.0cm（左鎖骨中線(xiàn)至前正中線(xiàn)距離7.5cm） 聽(tīng)診：心率78次/分，心律齊，A2大于P2 。無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈有力，脈搏頻率78次/分，節(jié)律齊。腹部： 望診：平坦。 觸診：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。 叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音35次/分鐘，無(wú)振水音及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無(wú)扣壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)反射：膝鍵反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在、提睪反射存在。 病理反射：BabinskisSign (陰性) OppeuheimsSign (

5、陰性) KernigsSign(陰性) BrudzinskisSign (陰性)輔助檢查：呼和浩特市健安醫(yī)院胸正位片示：心電圖示：房性期前收縮彩超示：前列腺增生專(zhuān)科情況：雙膝關(guān)節(jié)僵硬伴輕微畸形，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，陣發(fā)性疼痛活動(dòng)時(shí)加重，不伴膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)時(shí)可有彈響；偶有頭痛、頭暈伴記憶力下降。診斷依據(jù)：1. 雙膝疼痛不適伴抽筋10年，受涼后加重。 2. 雙膝關(guān)節(jié)僵硬伴輕微畸形，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，陣發(fā)性疼痛活動(dòng)時(shí)加重，不伴膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)時(shí)可有彈響；偶有頭痛、頭暈伴記憶力下降。 3. 呼和浩特市健安醫(yī)院胸正位片示：心電圖示：房性期前收縮 初步診斷：1.雙膝關(guān)節(jié)炎。 2.腦動(dòng)脈硬化。處理意見(jiàn)：收住院治

6、療 醫(yī)師簽字： 2015年05月05日 最后診斷：1.雙膝關(guān)節(jié)炎。 2. 腦動(dòng)脈硬化。 醫(yī)師簽字： 2015年05月05日2015-05-05 8:00 首 次 病 程 記 錄 患者賀恩占，男，83歲，主因：“雙膝疼痛不適伴抽筋10年，受涼后加重?！比朐?。 患者于10余年前雙膝部疼痛不適，受涼后疼痛加伴抽筋重，未做過(guò)任何治療，疼痛無(wú)明顯緩解，近日加重。自述偶有頭暈、頭痛及食量差等表現(xiàn)，不伴嘔吐等其他癥狀。未就診任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為進(jìn)一步治療，到我院就診，門(mén)診以“雙膝關(guān)節(jié)炎、腦動(dòng)脈硬化”收入院。病程中無(wú)盜汗、無(wú)咳血，食欲好，睡眠差，大小便如常。體格檢查：T38.3，P63次/分，R18次/分，BP

7、100/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位，步入病房。查體合作，問(wèn)答切題。皮膚粘膜無(wú)黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，聽(tīng)力差；鼻通暢，無(wú)異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側(cè)呼吸動(dòng)度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音粗，滿(mǎn)肺可聞及痰鳴音，右肺底可聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線(xiàn)第五肋間內(nèi)0.5cm處,心率 63 次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動(dòng)波，觸之軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征

8、陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無(wú)畸形。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。輔助檢查：呼和浩特市健安醫(yī)院胸正位片示：骨質(zhì)增生心電圖示：竇性心律、房性期前收縮彩超示：前列腺增生初步診斷：1.雙膝關(guān)節(jié)炎。 2.腦動(dòng)脈硬化。診斷依據(jù)：1. 雙膝疼痛不適伴抽筋10年，受涼后加重。 2. 雙膝關(guān)節(jié)僵硬伴輕微畸形，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，陣發(fā)性疼痛活動(dòng)時(shí)加重，不伴膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)時(shí)可有彈響；偶有頭痛、頭暈伴記憶力下降。 3. 呼和浩特市健安醫(yī)院胸正位片示：骨質(zhì)增生心電圖示：竇性心律、房性期前收縮彩超示：前列腺增生 鑒別診斷：1、 顱內(nèi)腫瘤：頭痛晨起時(shí)明顯，因咳嗽、用力爾加劇，伴嘔吐，視盤(pán)水腫，病程短，進(jìn)展快。2、 原發(fā)性高血壓：腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較多 診療計(jì)劃：1.積極完善相關(guān)輔助檢查； 2.給予祛痰、抗炎等治療； 3.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療； 4.向家屬交待病情及治療方案。 醫(yī)師簽字： 2015年05月05日2015-05-05 8:30 鄧美主治醫(yī)師查房記錄患者入院次日，自述雙膝