病史采集問診

1、病史采集病史采集( (問診問診) ) history taking (inquiry) 張艱 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容o問診概念問診概念o問診重要性問診重要性o問診內(nèi)容問診內(nèi)容o問診方法問診方法o問診注意事項(xiàng)問診注意事項(xiàng)o熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)o熟悉病史的內(nèi)容和表述方法熟悉病史的內(nèi)容和表述方法o掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)目標(biāo)要求目標(biāo)要求能做醫(yī)生？能做醫(yī)生？想做醫(yī)生？想做醫(yī)生？ 定義定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過對(duì)患者或問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床經(jīng)過綜合分析作

2、出臨床判斷的一種方法判斷的一種方法. .一、問 診o臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能o診斷疾病的重要方法診斷疾病的重要方法 o為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)o忽視問診，容易造成漏診和誤診忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性診斷疾病診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育二、重要性 準(zhǔn)確 可靠 完整三三. . 內(nèi)容內(nèi)容(contents)o一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目o主訴主訴o現(xiàn)病史現(xiàn)病史o既往史既往史o系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧o個(gè)人史（個(gè)人史（社會(huì)及職業(yè)史社會(huì)及職業(yè)史）o月經(jīng)史月經(jīng)史o家族史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式

3、一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目(general data)o姓名姓名o性別性別o年齡年齡o婚姻婚姻o籍貫籍貫/ /出生地出生地o民族民族o職業(yè)職業(yè)o工作單位工作單位o通訊地址通訊地址o電話號(hào)碼電話號(hào)碼o病史敘述者病史敘述者o可靠程度可靠程度 o入院日期入院日期o記錄日期記錄日期主訴主訴(chief complaint)o病人感受最明顯的癥狀病人感受最明顯的癥狀o就診的主要原因就診的主要原因o包括病人感覺最痛苦的一個(gè)或包括病人感覺最痛苦的一個(gè)或 數(shù)個(gè)主要癥狀數(shù)個(gè)主要癥狀( (體征體征) )及持續(xù)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間主訴主訴 主要癥狀持續(xù)時(shí)間主要癥狀持續(xù)時(shí)間o持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院

4、的時(shí)間o主要癥狀主要癥狀n功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓n感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸n形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染n其他：外傷、燒傷等意外致病因素其他：外傷、燒傷等意外致病因素n無癥狀無癥狀* *：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂對(duì)主要癥狀的修飾對(duì)主要癥狀的修飾o性質(zhì)特征性質(zhì)特征n發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）n陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）n間歇性（發(fā)熱、血尿）間歇性（發(fā)熱、血尿）n進(jìn)行性（吞咽困

5、難、呼吸困難）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）n持續(xù)性（高熱、腹痛）持續(xù)性（高熱、腹痛）n頻繁性（嘔吐、腹瀉）頻繁性（嘔吐、腹瀉）n游走性（關(guān)節(jié)痛）游走性（關(guān)節(jié)痛）n勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）n劇烈（頭痛、嘔吐）劇烈（頭痛、嘔吐）o部位特征：局部癥狀部位特征：局部癥狀 o主訴的形式主訴的形式主訴主訴(部位部位)(性質(zhì)性質(zhì))主要癥狀持續(xù)時(shí)間主要癥狀持續(xù)時(shí)間o記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅n文字簡(jiǎn)練文字簡(jiǎn)練n用一、二句話概括疾病的主要問題用一、二句話概括疾病的主要問題n一般主要癥狀不超過一般主要癥狀不超過35條，總字?jǐn)?shù)不超過條，總字?jǐn)?shù)不超過20字字samples

6、o發(fā)熱、咽痛發(fā)熱、咽痛2 2天天o寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3 3天天o左乳房無痛性腫塊左乳房無痛性腫塊4 4月余月余o右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3 3小時(shí)小時(shí)o火焰燒傷周身火焰燒傷周身2 2小時(shí)小時(shí) samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：按發(fā)生先后依次敘述，如：o活動(dòng)后心慌、氣短活動(dòng)后心慌、氣短2 2年，雙下肢水腫年，雙下肢水腫1 1周周o上腹部反復(fù)疼痛上腹部反復(fù)疼痛4 4年余，大量嘔血年余，大量嘔血1 1小時(shí)小時(shí)注意的問題注意的問題o主訴要有一定的意向性主訴要有一定的意向性o

7、主訴不能使用診斷用語主訴不能使用診斷用語如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心臟病心臟病2 2年年現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（present illnesspresent illness）o病史的主體和最重要的部分病史的主體和最重要的部分o記述病人目前所患疾病的全過程記述病人目前所患疾病的全過程o包括疾病開始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、包括疾病開始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程發(fā)展演變的全過程o對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過及使癥部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素狀加重或好轉(zhuǎn)的因素o癥狀出

8、現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容o起病情況起病情況n起病緩急起病緩急n患病時(shí)間患病時(shí)間n發(fā)病狀態(tài)發(fā)病狀態(tài)n病因與誘因病因與誘因一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于( (時(shí)間時(shí)間)( )(誘因誘因)( )(急緩急緩)+)+首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀例例: :患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日飽餐后突感上腹日飽餐后突感上腹部疼痛部疼痛現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容p主要癥狀的特征主要癥狀的特征 出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間n部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹n性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛

9、、撕裂樣n程度：輕度、重度、能否忍受程度：輕度、重度、能否忍受n時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容p主要癥狀的特征主要癥狀的特征 癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系能的關(guān)系n肺結(jié)核多在午后發(fā)熱肺結(jié)核多在午后發(fā)熱n夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)n十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解n胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重n結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容o病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變n逐漸加重還

10、是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素n有無新的癥狀出現(xiàn)有無新的癥狀出現(xiàn)o伴隨癥狀伴隨癥狀n腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎n腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容p診治經(jīng)過診治經(jīng)過n何時(shí)在何處診治？何時(shí)在何處診治？n曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？n曾用過什么藥？劑量？療效如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容p診治經(jīng)過診治經(jīng)過n重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性 小的用藥情況小的用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況糖尿病病人用降糖藥情況 * 心衰

11、病人服用毛地黃情況心衰病人服用毛地黃情況 * 哮喘病人使用茶堿情況哮喘病人使用茶堿情況 * 結(jié)核病人服用抗癆藥情況結(jié)核病人服用抗癆藥情況 * 感染病人使用抗生素的情況感染病人使用抗生素的情況p 一般情況一般情況 患病后的全身表現(xiàn)患病后的全身表現(xiàn):n飲食狀況飲食狀況n大、小便狀況大、小便狀況n睡眠狀況睡眠狀況n精神狀況精神狀況n體力狀況體力狀況n體重增減情況體重增減情況注意問題注意問題o現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開o病史短的要盡量詳細(xì)病史短的要盡量詳細(xì)o病史長則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬病史長則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬o注意記載有鑒別意義的陰性癥

12、狀注意記載有鑒別意義的陰性癥狀n咳嗽、咳痰，但無咯血咳嗽、咳痰，但無咯血n上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散現(xiàn)病史（例現(xiàn)病史（例1 1 就診日期就診日期20082008年年1111月月9 9日）日）p患者于患者于11月月5日外出乘車時(shí)因穿著少受涼，日外出乘車時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫?zé)?，體溫39oc，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為自以為“感冒感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史（例現(xiàn)病

13、史（例1 1 就診日期就診日期20082008年年1111月月8 8日）日） 昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫體溫38 39oc，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『螅瑹o寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，精神、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。小便黃而少。o主訴：主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天現(xiàn)病史（例現(xiàn)病史（例2 2）o患者今晨患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭

14、昏、乏力，立即臥床休息。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時(shí)小時(shí)后再次解柏油樣便后再次解柏油樣便1次約次約200ml。立起后感惡心、心。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午。上午9時(shí)到急診科，測(cè)血時(shí)到急診科，測(cè)血壓為壓為80/50mmhg，脈搏，脈搏120次次/分。經(jīng)輸血分。經(jīng)輸血600ml及及補(bǔ)液等治療，血壓升至補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmhg，下午，下午3時(shí)送入時(shí)送入病房。病房。

15、現(xiàn)病史（例現(xiàn)病史（例2 2） 患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史?；颊呒韧鶡o嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清血清hbsag陽性，陽性，b超檢查為脾大，可疑肝硬超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時(shí)無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未化。當(dāng)時(shí)無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當(dāng)、次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因。飲酒及服藥等其他特殊誘因。o主訴：嘔血、解柏油樣便主訴：嘔血、解

16、柏油樣便9小時(shí)小時(shí)既往史（過去史）既往史（過去史） past historypast historyo既往健康狀況既往健康狀況o曾經(jīng)患病情況曾經(jīng)患病情況o外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史o預(yù)防接種史預(yù)防接種史o過敏史過敏史o既往所患疾病及治療情況既往所患疾病及治療情況 重點(diǎn)：重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病， 如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解n有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等n急性傳染病：如傷寒、乙腦、麻疹等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過去史）既往史（過去史） past historypast historyp系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點(diǎn)有

17、順序的系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點(diǎn)有順序的補(bǔ)充詢問補(bǔ)充詢問o手術(shù)外傷史手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史或記為：無手術(shù)、外傷史既往史（過去史）既往史（過去史） past historypast history注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線o過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：n潰瘍?。蓵r(shí)好時(shí)壞持續(xù)幾年）潰瘍?。蓵r(shí)好時(shí)壞持續(xù)幾年）n支氣管哮喘（往往為終身疾?。┲夤芟ㄍ鶠榻K身疾病

18、）n風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病n慢性支氣管炎慢性支氣管炎注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線o過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：為過去史。多為可治愈的病，如：n過去患肺炎，本次又咳嗽過去患肺炎，本次又咳嗽n過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉個(gè)人史（個(gè)人史（personal history）o出生及居住地出生及居住地以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史n自幼生長在江西南昌市，自幼生長在江西南昌市，19701970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插

19、隊(duì)勞動(dòng)，插隊(duì)勞動(dòng)，19951995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。水接觸史。個(gè)人史（個(gè)人史（personal historypersonal history）o職業(yè)狀態(tài)職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史致病因素，有無毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史n2020歲起從事采煤工作，井下作業(yè)歲起從事采煤工作，井下作業(yè)1818年。否認(rèn)年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。毒物接觸史及傳染病接觸史。個(gè)人史（個(gè)人史（personal historypersonal history）o月經(jīng)史月

20、經(jīng)史 包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法：末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法： 每次行經(jīng)日數(shù)每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù)經(jīng)期間隔日數(shù)o婚姻生育史婚姻生育史未婚未婚/ /何時(shí)結(jié)婚何時(shí)結(jié)婚/ /離婚離婚愛人健康情況愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎n2222歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3 3次，人次，人工流產(chǎn)工流產(chǎn)2 2次，足月順產(chǎn)次，足月順產(chǎn)1 1女已女已5 5歲。

21、歲。個(gè)人史個(gè)人史（personal history）家族史家族史（family history）o病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因患病情況及死亡原因o重點(diǎn)注意：重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。哼z傳性疾?。貉巡　谆⊙巡?、白化病多基因遺傳?。憾嗷蜻z傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。簜魅静。悍谓Y(jié)核等肺結(jié)核等既往史、個(gè)人史、家族史舉例既往史、個(gè)人史、家族史舉例1 1o既往史既往史 平素體健，幼時(shí)患過平素體健，幼時(shí)患過“麻疹麻疹”，無傷寒、結(jié)核等，無傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時(shí)

22、接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連傳染病史。幼時(shí)接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。疫苗。o系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧o循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史o呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。o消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。o泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。19801980年因排尿困難年因排尿困難診斷為診斷為“前列腺肥大前列腺肥大”。 o血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。血液系統(tǒng)：無鼻

23、衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。o神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。精神錯(cuò)亂史。o肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。o外傷手術(shù)史：外傷手術(shù)史：9 9歲時(shí)因歲時(shí)因“急性闌尾炎急性闌尾炎”性闌尾切除術(shù)。性闌尾切除術(shù)。o中毒及過敏史：無。中毒及過敏史：無。o個(gè)人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史個(gè)人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史2525包年，包年，19861986年已戒煙。不飲酒。年已戒煙。不飲酒。2828歲結(jié)婚，育有二子，配偶健歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康康o家族

24、史：父、母早亡，死因不詳。兄家族史：父、母早亡，死因不詳。兄19621962年死于肺結(jié)核。年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。小結(jié)小結(jié)o問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法的主要方法o病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：內(nèi)容：8 8部分部分o主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因主要原因o現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程演變及診治全過程四、四、方法方法(method

25、s)o病史來源病史來源n病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀察病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀察n知情人：病人不能表達(dá)病情時(shí)知情人：病人不能表達(dá)病情時(shí)n病情資料：病歷，病情介紹病情資料：病歷，病情介紹接觸病人的方法和技巧接觸病人的方法和技巧o醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體o每個(gè)醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧每個(gè)醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧o醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法o醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待o醫(yī)生要掌握談話的方向和進(jìn)度醫(yī)生要掌握談話的

26、方向和進(jìn)度o與病人的接觸與病人的接觸n同情心和責(zé)任感同情心和責(zé)任感n充分信任和理解病人充分信任和理解病人n醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧接觸病人的方法和技巧 25002500年以前醫(yī)學(xué)之父年以前醫(yī)學(xué)之父 就就曾經(jīng)說過：曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果。和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果。how to do it？o自我介紹，相互認(rèn)識(shí)自我介紹，

27、相互認(rèn)識(shí)o首先詢問就診原因首先詢問就診原因o盡可能給病人機(jī)會(huì)以自己的方式述說盡可能給病人機(jī)會(huì)以自己的方式述說o傾聽病人陳述傾聽病人陳述o對(duì)病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷對(duì)病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷o從病人的敘述中形成診斷假說從病人的敘述中形成診斷假說o提出適當(dāng)問題，縮小診斷范圍提出適當(dāng)問題，縮小診斷范圍o綜合歸納出病史綜合歸納出病史病人智力，病人智力，受教育程度受教育程度病人對(duì)醫(yī)生的信任程度病人對(duì)醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技醫(yī)生詢問病史技巧（巧（臨床醫(yī)學(xué)知臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、問話技巧）識(shí)、問話技巧）周圍環(huán)境周圍環(huán)境 及其它及其它病人對(duì)疾病人對(duì)疾病的恐懼病的恐懼影響病史表達(dá)的因素影響病史表達(dá)的因素注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)(tentions)o避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）o語言通俗語言通俗n注意病人的文化層次注意病人的文化層次n避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解n注意學(xué)習(xí)方言俗語注意學(xué)習(xí)方言俗語o記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語o為病人保密為病人保密o危重病危重病, ,急救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問主癥，立即重點(diǎn)查急救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問主癥，立即重點(diǎn)查體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充重點(diǎn)問診重點(diǎn)問診o門診或急診的患者門診或急診的患者o對(duì)最主要的問題，采集重點(diǎn)病史，選