醫(yī)學(xué)腹部檢查課件1

1、腹 部 檢 查腹部體表標(biāo)志及分區(qū)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)腹部望診腹部望診腹部觸診腹部觸診腹部叩診腹部叩診腹部聽(tīng)診腹部聽(tīng)診 雖然：x線、超聲、內(nèi)鏡、核素顯影（造影）、ct、mri 等現(xiàn)代化的影像檢查可幫助診斷腹部疾病。 但是：1、以上檢查也有誤診報(bào)道，非100正確（有機(jī)器 及技術(shù)因素）； 2、不可能每個(gè)病人就診時(shí)做全套輔檢，這不僅給 病人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且醫(yī)生更易被機(jī)器左右 會(huì)導(dǎo)致誤診。它畢竟是輔助診斷！ 因此：腹部的體格檢查（望、觸、叩、聽(tīng)）是醫(yī)生獲得第 一手臨床資料，可提供診斷依據(jù)和理論與實(shí)踐相結(jié) 合的依據(jù)，及進(jìn)一步的檢查目標(biāo)和取得證據(jù)的篩選 希望：重視它，掌往它，多實(shí)踐，多體會(huì)，多練習(xí)。腹部范圍

2、上：膈肌上：膈肌下：骨盆下：骨盆前：腹壁側(cè)面前：腹壁側(cè)面后：脊柱及腰肌后：脊柱及腰肌包含：腹壁、腹膜腔、包含：腹壁、腹膜腔、 主要有：肝、膽、脾、胰、腎、胃、腸、血管、 淋巴結(jié)、膀胱 另外有：卵巢及腫大的子宮（女性盆腔臟器）（一）前面的標(biāo)志 1肋弓下緣 胸廓下緣的畫(huà)線 2胸骨劍突 3上腹陷窩 位于胸骨尖端下 的腹上角處。 4腹中線 即解剖上的腹白線， 自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合 5臍 位于第四腰椎平面 6髂前上棘 7腹直肌外緣 8腹股溝韌帶（二）后面的標(biāo)志1第十二肋骨2肋脊角 第十二肋骨與脊 柱所形成的夾角。3腰肋角 腰肌與第十二肋 骨和脊柱所形成的夾角。4髂后上棘腹部分區(qū)臨床用體表標(biāo)志將腹部劃

3、分成不同區(qū)域，對(duì)診斷疾病起很大作用，因?yàn)楦共康陌Y狀體征與腹內(nèi)臟器位置有一定關(guān)系四區(qū)法：十字型法，以臍為中心劃一水平線和一垂直線，兩線相交，把腹部分成四區(qū)。1右上腹：右上腹：肝、膽、幽門、十二指腸、小 腸、胰頭、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝 曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。2右下腹：右下腹：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小 腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性 的右側(cè)輸卵管和卵巢、男性的右側(cè)精 索、右輸尿管。3左上腹：左上腹：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、 胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、 部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。4左下腹：左下腹：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、 膀胱、左輸尿管、膨脹的膀胱、增大 的子宮、女性左側(cè)卵

4、巢和輸卵管、男 性的左側(cè)精索。腹部分區(qū)九區(qū)法 井字型分區(qū)，用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分成九個(gè)區(qū)，上水平線又稱肋 線，為兩側(cè)肋 緣最低點(diǎn)（相當(dāng)于第十肋骨）的連線；下水平線又稱髂棘線，為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線。這四條線相交將腹部分成九個(gè)區(qū) 腹部分區(qū) 1右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊 結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺等。 2右側(cè)腹部（右腰部）：升結(jié)腸、空腸、右腎。 3右下腹部（右髂部）：盲腸、闌尾、回腸下端、女性的右側(cè)卵及輸卵管,男性的右側(cè)精索、淋巴結(jié)。 4上腹部： 肝左葉、胃、十二指腸、橫結(jié) 腸、大網(wǎng)膜、胰頭和胰體、腹主動(dòng)脈。 5中腹部

5、（臍部）：橫結(jié)腸、十二指腸下 部、空腸和回腸、腹主動(dòng)脈、輸尿管、大網(wǎng)膜、腸系膜、淋巴結(jié)等。腹部分區(qū) 6下腹部 ：回腸、輸尿管、脹大 的膀胱、增大的子宮、乙狀結(jié)腸。 7左上腹部（左季助部）：胃、脾、 結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。 8左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎。 9左下腹部（左髂部）：乙狀結(jié)腸、女性的左側(cè)卵 及輸卵管、男 的左側(cè)精索、淋巴結(jié)。視診 腹部視診注意事項(xiàng): 室內(nèi)需溫暖，最好采取自然光線，病人取仰臥位，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病人右邊，按一定的順序作全面的觀察，保持視線與病人的腹部在同一平面上，有利于觀察腹部細(xì)微的變化。 腹部視診的主要內(nèi)容: 腹部外形、腹壁狀態(tài)、臍部改

6、變、蠕動(dòng)波及腹部搏動(dòng)等 視 診1.1.腹部外形腹部外形2.2.呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)3.3.腹部靜脈曲張腹部靜脈曲張4.4.胃腸型及蠕動(dòng)波胃腸型及蠕動(dòng)波5.5.腹部其他情況腹部其他情況 一、腹部膨隆 仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部膨?。╝bdominal distension） 腹部膨隆可分為彌漫性膨隆和局限性膨隆。 1.腹部外形腹部外形 彌漫性膨隆彌漫性膨隆 腹水 、胃腸脹氣 、巨大腹塊 其它如妊娠晚期、肥胖癥等，腹部呈球狀 局限性膨隆局限性膨隆 腹內(nèi)有增大的臟器、腫瘤、炎性包炎、局部 積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等。視診時(shí)應(yīng)注意局部膨隆的部位、外形、有無(wú)搏動(dòng)和是否隨

7、體位改變，或隨呼吸運(yùn)動(dòng)而移位等 。二、腹部凹陷二、腹部凹陷（abdominal retraction） 仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面稱腹部凹陷腹部凹陷 1、 舟狀腹 2、局部凹陷 舟狀腹多見(jiàn)于脫水形成結(jié)核性的大量腹水。消瘦而又水腫的人，件有外周水腫和因液體充盈而張力增大的腹部查看一下頸靜脈，檢查是否有奇脈以除外縮窄性心包炎。 腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)而上下起伏稱為腹式呼吸 1、腹式呼吸減弱 2、腹式呼吸增強(qiáng) 當(dāng)門靜脈或上、下腔靜脈回流受阻而成側(cè)肢循環(huán)時(shí)，腹壁靜脈可顯著的擴(kuò)張或紆曲，稱腹壁靜脈曲張 。 判斷靜脈血流方向示意圖 甲、兩相同一段靜脈 將血液擠出。乙、移去中指，靜脈不充盈。 丙、放還

8、中指，再將食指移去，靜脈即充盈，表示血流方向自下而上。下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向門脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向 門靜脈梗阻時(shí)側(cè)支 循環(huán)圖 肝臟腫大和繼發(fā)性結(jié)節(jié)。食管癌和肝臟繼發(fā)腫瘤、肝臟腫大和繼發(fā)性結(jié)節(jié)。食管癌和肝臟繼發(fā)腫瘤、在腹部可見(jiàn)廣泛的靜脈側(cè)枝循環(huán)網(wǎng)、在腹部可見(jiàn)廣泛的靜脈側(cè)枝循環(huán)網(wǎng)、 以繞過(guò)阻以繞過(guò)阻塞的腔靜脈臍上方中線兩旁可見(jiàn)腫大肝臟塞的腔靜脈臍上方中線兩旁可見(jiàn)腫大肝臟(箭頭箭頭)的邊緣。的邊緣。 當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，梗阻上端的胃腸道，由當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，梗阻上端的胃腸道，由于脹氣膨隆，可見(jiàn)到胃型和腸型，為了克于脹氣膨隆，可見(jiàn)到胃型和腸型，為了克服其下端梗阻，常有陣發(fā)性蠕動(dòng)增

9、強(qiáng)，在服其下端梗阻，常有陣發(fā)性蠕動(dòng)增強(qiáng)，在腹壁上可看到腹壁上可看到蠕動(dòng)波蠕動(dòng)波（peri-stalsisperi-stalsis）。）。 1, 正蠕動(dòng)波 2, 逆蠕動(dòng)波 3, 腸麻痹 1。觀察的周期不能太短， 否則可見(jiàn)的蠕動(dòng)將被錯(cuò)過(guò)。 多一點(diǎn)兒耐心就能看到腹壁下滾過(guò)的波 梗阻的結(jié)腸堆積在右上象限。 2。蠕動(dòng)像波一樣沿著橫結(jié)腸由右側(cè)傳向左側(cè)，伴有腸交通。該男性病人患有結(jié)腸癌。皮疹皮疹色素疝色素疝臍部疝臍部疝臍部臍部體毛體毛上腹搏動(dòng)上腹搏動(dòng)1妊娠紋 2庫(kù)欣氏癥皮紋3不可復(fù)性臍疝 4帶狀皰疹圖片肝硬化性腹水。 1,鞏膜黃染、腹膨隆、臍疝內(nèi)充滿液體。 2,可見(jiàn)輕度男性乳房女性化 3,光亮甲、白甲、手掌

10、紅班、搔抓痕、 4,蜘蛛痣、水腫、特魯瓦西埃征、 5,膽囊病和靜脈曲張觸 診腹壁緊張度壓痛與反跳痛臟器觸診腹部包塊液波震顫振水音1.腹壁緊張度一、腹壁緊張度增加：1、腹部飽滿2、板狀腹3、揉面感或柔韌感4、局部肌緊張 二、腹壁緊張度降低 一、壓痛在正常人的腹壁上輕輕一、壓痛在正常人的腹壁上輕輕按壓時(shí)一般不會(huì)有按壓時(shí)一般不會(huì)有疼痛疼痛的感覺(jué)。的感覺(jué)。如果按壓后發(fā)生了疼痛則稱如果按壓后發(fā)生了疼痛則稱壓壓痛。痛。膽囊觸痛檢查示意圖膽囊觸痛檢查示意圖 可將痛區(qū)的腹壁皮膚用手抓起用手抓起，若疼痛加劇壓痛來(lái)源于腹壁和皮膚腹壁和皮膚。若疼痛程度不變或存在自發(fā)疼，則疼痛來(lái)源于腹內(nèi)腹內(nèi)。也可讓病人將腿伸直作曲頸

11、抬肩動(dòng)作作曲頸抬肩動(dòng)作來(lái)加以鑒別，疼痛來(lái)自腹壁者腹壁者作此動(dòng)作時(shí)壓痛依然存；在疼痛來(lái)自腹腔內(nèi)者腹腔內(nèi)者因收縮的腹肌可將病變與觸診的手隔開(kāi)，壓痛可明顯減輕或消失。 當(dāng)患者腹壁出現(xiàn)壓痛時(shí)，檢查者將手指放于原處稍停片刻，對(duì)病人有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，然后迅速將手抬起，如果此時(shí)病人感覺(jué)腹痛加重，即稱為反跳痛反跳痛（rebound tenderness）。 腹部壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)基本上與腹腔內(nèi)病變臟器的所在部位一致，如急性膽囊炎急性膽囊炎時(shí)在右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處（膽囊點(diǎn)）（膽囊點(diǎn)）有明顯壓痛；在急性胰腺炎時(shí)急性胰腺炎時(shí)在上中上中腹部及偏左處偏左處有壓痛；消化性潰瘍消化性潰瘍的患者則常在劍突下劍突下或稍偏左稍

12、偏左、偏右處偏右處有壓痛；急性急性闌尾炎闌尾炎時(shí)在右側(cè)髂前上棘與臍右側(cè)髂前上棘與臍的連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處常有壓痛，此處稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（mcburney點(diǎn)）點(diǎn)）3.臟器觸診 一、肝臟 1、大小 2、質(zhì)地 3、表面形態(tài) 4、邊緣情況 5、壓痛 6、搏動(dòng) 7、肝頸靜脈回流征 二、脾臟的觸診方法二、脾臟的觸診方法： 在左鎖骨中線上測(cè)量左肋弓緣至脾下緣間的距離（cm），為為“1”線，線，也稱甲乙線甲乙線。當(dāng)脾僅有輕度腫大時(shí)，可僅測(cè)量此距離即代表脾腫大的程度。如脾明顯腫大時(shí)，則應(yīng)加測(cè)2、3線，“2”線線又叫甲丙線，甲丙線，為左鎖骨中線與左肋弓交點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖的距離?！?”又稱丁戊線丁戊線，表示脾右緣到

13、正中線的距離，如脾腫大超過(guò)正中線，測(cè)量脾右緣到正中線最大距離，以正數(shù)正數(shù)表示。末超過(guò)正中線時(shí)則測(cè)量脾右緣至正中線的最短距離，以負(fù)數(shù)負(fù)數(shù)表示。 1、輕度腫大、輕度腫大：肋下不超過(guò)3cm 2、中度腫大、中度腫大：肋下3cm至平臍（可觸及脾切跡） 3、高度腫大、高度腫大：脾臟超過(guò)前正中線（稱為巨脾）1、急性感染、急性感染2、慢性感染、慢性感染3、門靜脈高壓、門靜脈高壓4、血液病、血液病5、胰腺腫瘤、胰腺腫瘤6、其他、其他根據(jù)腎臟移動(dòng)度的大小可分為三級(jí)三級(jí)： 第一級(jí)第一級(jí)：僅可觸及腎臟的下極，移動(dòng)程度很小 第二級(jí)第二級(jí)：能觸到整個(gè)腎臟，腎臟容易移動(dòng)，但是移動(dòng)范圍不超過(guò)前正中線 第三級(jí)第三級(jí)：一側(cè)或兩側(cè)

14、腎臟均可移動(dòng)，且范圍大，可超過(guò)前正中線 1、肋脊點(diǎn)、肋脊點(diǎn) 2、肋腰點(diǎn)、肋腰點(diǎn) 3、季肋點(diǎn)、季肋點(diǎn) 4、上輸尿管點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn) 5、中輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn) 1、不能用觸肝、脾手法進(jìn)行腎臟、不能用觸肝、脾手法進(jìn)行腎臟觸診觸診 2、檢查者的手不要深壓不動(dòng)、檢查者的手不要深壓不動(dòng)原因：原因： 1、腎盂積水、腎盂積水 2、腎盂積膿、腎盂積膿 3、腎腫瘤、腎腫瘤 4、多囊腎、多囊腎1、膀胱積尿、膀胱積尿2、充盈、充盈3、腹壁薄而軟時(shí)、腹壁薄而軟時(shí)1、正常時(shí)不能觸到2、依靠b超、ct、ercp、ptc等1、液波震顫又稱液波感或波動(dòng)感2、是腹腔內(nèi)存在大量游離腹水的體征之一。3、檢查時(shí)讓病人取仰臥位，檢查者用

15、一手的掌面輕貼于病人一側(cè)腹壁，另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部，如腹腔有大量游離液體，則彈擊所產(chǎn)生的液波沖動(dòng)可借助液體傳至對(duì)則腹壁，從而使緊貼腹壁的手掌有液波沖動(dòng)的感覺(jué)，即液波震顫腎、輸尿管疾病壓痛點(diǎn)示意圖 恥骨上和直腸雙手合診檢查法示意圖 一、部位一、部位二、大小二、大小三、形狀三、形狀四、硬度四、硬度五、壓痛五、壓痛六、活動(dòng)度六、活動(dòng)度七、博動(dòng)七、博動(dòng)八、包快與臟器的關(guān)系八、包快與臟器的關(guān)系九、包快與腹壁的關(guān)系九、包快與腹壁的關(guān)系正常：胃內(nèi)餐后 異常：幽門梗阻腹部叩診音 肝臟叩診 移動(dòng)性濁音，液波感 胃泡鼓音區(qū)，脾臟叩診 膀胱叩診 叩擊痛膀胱叩診 叩 診卵巢囊腫腹水鑒別卵巢囊腫與腹

16、水 波動(dòng)感檢查法 聽(tīng)診腸鳴音 震水音 血管雜音 肝脾區(qū)摩擦音 聽(tīng) 診一、腸鳴音 1、正常腸鳴音：45次/分 2、腸鳴音亢進(jìn)：大于10次/分 （1）生理性：饑餓、飽食后。 （2）病理性：消化道出血 腹腔內(nèi)炎癥 胃腸功能紊亂 早期機(jī)械性腸梗阻聽(tīng) 診3、腸鳴音減弱或消失 （1）生理性：睡眠 （2）病理性：急性腹膜炎 電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重的膿毒血癥聽(tīng) 診二、振水音三、腹膜摩擦音四、血管雜音和胎心音 1、腎動(dòng)脈狹窄 2、腹主動(dòng)脈狹窄 3、腹主動(dòng)脈瘤 4、肝癌 5、胰癌 6、肝硬化 7、妊娠第六節(jié) 腹部常見(jiàn)疾病的癥狀和體征一、胃、十二指腸潰瘍一、胃、十二指腸潰瘍 （一）癥狀 1、潰瘍病疼痛的特點(diǎn) 2、胃腸道功

17、能失調(diào)的表現(xiàn) （二）體征 （三）并發(fā)癥 1、穿孔 2、出血 3、幽門梗阻 4、癌變 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、胃液分析 2、糞便隱血實(shí)驗(yàn) 3、x線 4、胃鏡 第六節(jié) 腹部常見(jiàn)疾病的癥狀和體征二、急性腹膜炎 （一）癥狀 （二）體征 1、望診：病重面容，腹式呼吸消失 2、觸診：壓痛、反跳痛 3、叩診：移動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小 4、聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī) 2、腹水 3、x線第六節(jié) 腹部常見(jiàn)疾病的癥狀和體征三、肝硬化 （一）癥狀 （二）體征 1、望診：蜘蛛痣、肝掌、面色灰暗 2、觸診：腹壁緊張度增加、脾腫大 3、叩診：移動(dòng)性濁音 4、聽(tīng)診：振水音 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī) 2、腹水 3、x線 4、肝功能 5、超聲波檢查第六節(jié) 腹部常見(jiàn)疾病的癥狀和體征四、急性膽囊炎 （一）癥狀 （二）體征 1、望診：急性病容、右側(cè)臥位 2、觸診：膽囊區(qū)壓痛 3、叩診： 4、聽(tīng)診： （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī) 2、血清膽紅素升高 3、x線 4、超聲波檢查第六節(jié) 腹部常見(jiàn)疾病的癥狀和體征五、急性胰腺炎 （一）癥狀 （二）體征 1、望診：急性病容。 2、觸診：腹壁緊張、壓痛、反跳痛 3、叩診：移動(dòng)性濁音 4、聽(tīng)診： （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī) 2、血清淀粉酶 3、尿淀粉酶 4、腹水第六節(jié) 腹部常