心臟檢查視觸扣1.5或2課時(shí)文稿

1、心臟檢查心臟檢查南京中醫(yī)藥大學(xué)西醫(yī)診斷教研室南京中醫(yī)藥大學(xué)西醫(yī)診斷教研室劉劉 軍軍 樓樓cardiovascuiarcardiovascuiar examinationexamination概述：心臟解剖特點(diǎn)概述：心臟解剖特點(diǎn)一位于胸腔中縱隔內(nèi)。二1/3位于前正中線右側(cè)，2/3位于左側(cè)。三外觀有前面、膈面、左側(cè)面、右側(cè)面、后面、心底部。四左右兩側(cè)與肺臟交界，下面與膈肌相鄰五上方與出入心臟的大血管相連。概述：心臟檢查的注意事項(xiàng)概述：心臟檢查的注意事項(xiàng)1.1.安靜的環(huán)境安靜的環(huán)境 2.2.適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)，室溫不低于適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)，室溫不低于2020；3.3.受檢者應(yīng)充分坦露

2、胸部，絕不可隔著衣服聽診；受檢者應(yīng)充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診；4.4.患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè) 5.5.適宜的聽診器適宜的聽診器 6.6.檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不 茍地仔細(xì)檢查，以便全面分析。茍地仔細(xì)檢查，以便全面分析。 概述：概述：心臟檢查基本方法一按視、觸、叩、聽順序檢查與記錄。二聽診器，具備鐘型和鼓型胸件： 鐘型適于聽低調(diào)雜音，如二尖瓣dm； 膜型能濾過部分低調(diào)聲音而適于聽 高調(diào)雜音，如主動(dòng)脈瓣dm。dm：舒張期雜音1. 1. 視視 診診v檢查方法：檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在

3、視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察 v視診內(nèi)容：視診內(nèi)容： 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 心前區(qū)其它異常搏動(dòng)心前區(qū)其它異常搏動(dòng)心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)11.1.概念：概念：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)。一般明顯可見使肋間軟組織向外搏動(dòng)。一般明顯可見, ,肥肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。2.2.正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng): : 位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm 0.5-1.0cm 搏動(dòng)范圍為搏動(dòng)范圍為2.0

4、-2.5cm 2.0-2.5cm 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)2心尖搏動(dòng)位置異常：心尖搏動(dòng)位置異常： 生理性因素：體位、呼吸、體型因素。生理性因素：體位、呼吸、體型因素。 病理性因素：心臟疾患：左心室肥大、右心室肥大病理性因素：心臟疾患：左心室肥大、右心室肥大 肺臟疾患：推向健側(cè)肺臟疾患：推向健側(cè)- -胸腔積液、氣胸胸腔積液、氣胸 拉向患側(cè)拉向患側(cè)- -肺不張肺不張 胸廓、脊柱畸形影響搏動(dòng)位置。胸廓、脊柱畸形影響搏動(dòng)位置。 腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤。腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤。心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)-3-3心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱異常：心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱異常： 增強(qiáng)：生理性：胸壁較薄、運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)。增強(qiáng)：生理性：胸壁較薄、運(yùn)

5、動(dòng)、激動(dòng)。 病理性：病理性：發(fā)熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、發(fā)熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、 左心室肥大。左心室肥大。 減弱：生理性：胸壁較厚。減弱：生理性：胸壁較厚。 病理性：病理性：左側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺氣左側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺氣腫腫 心力衰竭、心包積液、心肌梗死心力衰竭、心包積液、心肌梗死 心肌炎、心肌病。心肌炎、心肌病。心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)-3-3負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inward impulse） 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)反向內(nèi)陷，見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連時(shí)。 重度右室肥大時(shí)，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左室向后移位也可引起負(fù)性搏動(dòng)。 視診心前區(qū)其它異常搏動(dòng)一胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張。二

6、胸骨右緣第2肋間：升主動(dòng)脈瘤、甲亢、嚴(yán)重貧血等。三胸骨左緣3-4肋間：右室增大。四劍突下搏動(dòng)：右心室肥大、腹主動(dòng)脈瘤。 心臟觸診心臟觸診palpation of the heart examinationpalpation of the heart examination心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)( (小魚際小魚際) )或指尖觸診。檢查震顫常用手掌或指尖觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2424指指尖。指指尖。觸診內(nèi)容觸診內(nèi)容1.心尖與心前區(qū)搏動(dòng)心尖

7、與心前區(qū)搏動(dòng) 2.震顫（震顫（thrill） 3.心包摩擦感心包摩擦感 ( (一一) )心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。 (一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) n心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，用手指觸診時(shí)，可使指端心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，用手指觸診時(shí)，可使指端抬起片刻，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱抬起片刻，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為為抬舉性搏動(dòng)抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。，這

8、是左室肥大的可靠體征。n應(yīng)用：由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮應(yīng)用：由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來幫助確定期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。震顫、心音和雜音的時(shí)期。n除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)，如劍突下搏動(dòng)。部位的搏動(dòng)，如劍突下搏動(dòng)。心前區(qū)劍突下異常搏動(dòng)鑒別劍突下搏動(dòng) ：右心室肥大、腹主動(dòng)脈瘤。 兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右心

9、室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊指面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。 深吸氣加強(qiáng)、搏動(dòng)沖擊指尖右心室肥大； 深吸氣減弱、搏動(dòng)沖擊指腹腹主動(dòng)脈瘤。(二)震顫的定義及機(jī)制震顫震顫(thrill)(thrill)是觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小震動(dòng)，是觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小震動(dòng)，此震動(dòng)與貓的呼吸震顫相似，故又稱貓喘，是此震動(dòng)與貓的呼吸震顫相似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。的特征性體征之一。產(chǎn)生機(jī)制：由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或異常通產(chǎn)生機(jī)制：由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生湍流或者漩渦，使瓣道流至較寬廣的部位產(chǎn)生湍流或者漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一膜、心

10、壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過度狹窄則無震顫。但過度狹窄則無震顫。（二）觸診震顫臨床意義：n 為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征。n 觸及震顫可以確定存在器質(zhì)性心臟病。n 觸震發(fā)現(xiàn)的震顫=聽診發(fā)現(xiàn)的心臟雜音。(二)震顫與雜音 由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震故有震顫一定可聽到雜音顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音且在一定條件下，雜音越響震顫越強(qiáng)；越響震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一定能觸到但聽到雜音不一

11、定能觸到震顫。震顫。 因?yàn)槿梭w對聲波振動(dòng)頻率感知方式不同因?yàn)槿梭w對聲波振動(dòng)頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動(dòng)較敏感，聽覺對高頻所致。觸覺對低頻振動(dòng)較敏感，聽覺對高頻振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可振動(dòng)較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動(dòng)頻率超過可觸知的上限，則音；如聲波振動(dòng)頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫?？陕勲s音而觸不到震顫。心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)時(shí) 相相部部 位位常常 見見 疾疾 病病收縮期收縮期胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間asas胸骨左緣第胸骨左緣第2 2

12、肋間肋間psps胸骨左緣第胸骨左緣第3-43-4肋間肋間vsdvsd心尖區(qū)心尖區(qū)重度重度mrmr舒張期舒張期心尖區(qū)心尖區(qū)msms連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間pdapda（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。觸診可感知。 心包摩擦感心包摩擦感1.部位：部位：心前區(qū)胸骨左緣第心前區(qū)胸骨左緣第4肋間

13、為主肋間為主 2.時(shí)相：收縮期、舒張期時(shí)相：收縮期、舒張期雙相雙相 3.觸診特點(diǎn)：粗糙磨擦感觸診特點(diǎn)：粗糙磨擦感 收縮期明顯收縮期明顯 坐位稍前傾坐位稍前傾 深呼氣末為甚深呼氣末為甚心臟叩診percussion of the heart 心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診小、形狀。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音呈絕對濁音 （實(shí)音）。（實(shí)音）。相對濁音界 叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因?yàn)橄?/p>

14、對濁音界要求叩診心絕對濁音界，因?yàn)橄鄬嵋艚绶从承呐K的實(shí)際大小，具有重要的臨床意反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。義。 一、叩一、叩 診診 方方 法法n充分充分暴露前胸壁，暴露前胸壁， 平靜呼吸。平靜呼吸。n患者坐位患者坐位： 板指與肋間隙垂直板指與肋間隙垂直 或與心緣平行或與心緣平行 n患者仰臥位：患者仰臥位： 板指與肋間隙平行板指與肋間隙平行 叩叩 診診叩診順序叩診順序 n先左后右、由下而上、由外而內(nèi)先左后右、由下而上、由外而內(nèi) n左側(cè)：左側(cè)： 從心尖搏動(dòng)所在肋間搏動(dòng)外側(cè)從心尖搏動(dòng)所在肋間搏動(dòng)外側(cè)2 23cm3cm開始；開始； 逐個(gè)肋間向上，直至第逐個(gè)肋間向上，直至第2 2肋間肋間

15、n右側(cè)：右側(cè)： 先叩出肝上界，清音變?yōu)闈嵋粝冗党龈紊辖?，清音變?yōu)闈嵋?在其上一肋間隙逐個(gè)肋間向上，直至第在其上一肋間隙逐個(gè)肋間向上，直至第2 2肋間肋間 二、叩診正常心濁音界正常成人心相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）23ii2323iii3.54.534iv56v79 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）正常心濁音界 正常人心左界在第正常人心左界在第2 2肋間幾乎與胸骨左緣一致，肋間幾乎與胸骨左緣一致，其下逐漸左移向下形成一外凸弧形。其下逐漸左移向下形成一外凸弧形。 右界除第右界除第4 4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。助間幾乎與胸

16、骨右緣一致。 正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8810cm10cm。 三、心濁音界各部的組成 心左界心左界第第2 2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第其下第3 3肋間為心房耳部，第肋間為心房耳部，第4 4、5 5肋間肋間為左室。為左室。 右界右界第第2 2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第腔靜脈，第3 3肋間以下為右房。肋間以下為右房。 (二)心濁音界各部的組成 心上界心上界相當(dāng)于第相當(dāng)于第3 3肋骨前端下緣水平，其上肋骨前端下緣水平，其上即第即第2 2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)

17、于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段；主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱肺動(dòng)脈段；主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為為心腰心腰。 下界下界由右室及左室心尖部組成。由右室及左室心尖部組成。 (三)心濁音界改變及其臨床意義1心臟本身因素 (1) (1)左心室增大：左心室增大： 心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動(dòng)脈辨直角，心濁音界呈靴形。見于主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主主動(dòng)脈型心動(dòng)脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義(2)右心室增大 輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大。

18、顯著增大時(shí)相對濁音界向左右擴(kuò)大，叩診不增大。顯著增大時(shí)相對濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見于肺心病、單純二尖但濁音界不向下擴(kuò)大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。瓣狹窄等。(三)心濁音界改變及其臨床意義(3)雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。衰竭。 (三)心濁音界改變及其臨床意義 (4)左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2、3 3肋間

19、心濁音界向肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又故又稱二尖瓣型心稱二尖瓣型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義 (5)(5)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1 1、 2 2肋間濁音區(qū)增寬。肋間濁音區(qū)增寬。 (6)(6)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè) 心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形( (燒瓶燒瓶 形形) )。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種 心濁音界隨體位改變而變化心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的是心包積液的 特征。特征。 2心外因素心濁音界改變 (1)(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩 不出，心濁音界向健側(cè)移位。不出，心濁音界向健側(cè)移位。 (2)(2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大