NSAID相關(guān)性胃腸粘膜損傷的防治實(shí)用教案

1、NSAIDsNon-steroidal anti-inflammatory drugs第1頁(yè)/共55頁(yè)第一頁(yè)，共56頁(yè)。腫瘤(zhngli)外科(wik)血管(xugun)NSAIDS風(fēng)濕呼吸心內(nèi)目前NSAIDs廣泛用于臨床廣泛用于臨床所涉及的學(xué)科所涉及的學(xué)科:消化神經(jīng)第2頁(yè)/共55頁(yè)第二頁(yè)，共56頁(yè)。讓阿司匹林更廣泛地服務(wù)(fw)于大眾美國(guó)(mi u)邁阿密大學(xué) Hennekens教授第3頁(yè)/共55頁(yè)第三頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs廣泛用于臨床廣泛用于臨床但副作用大大限制但副作用大大限制(xinzh)了其使用了其使用第4頁(yè)/共55頁(yè)第四頁(yè)，共56頁(yè)。每5000例接受阿司匹林治療(zhlio)的

2、患者中，會(huì)出現(xiàn)1例嘔血病例但阿司匹林( s p ln)每治療1000例患者，每年就會(huì)阻止19例嚴(yán)重血管事件的發(fā)生弊利第5頁(yè)/共55頁(yè)第五頁(yè)，共56頁(yè)。 主要副作用糜爛性食道炎糜爛性胃炎(wi yn):半數(shù)內(nèi)鏡下 消化性潰瘍:10-25% 上消化道出血:1-2%下消化道損傷(snshng)及出血第6頁(yè)/共55頁(yè)第六頁(yè)，共56頁(yè)。使用(shyng)NSAID的患者易患反流性食管炎R(shí)eflux esophagitis LA Grades AD.反流性食管炎: 內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管粘膜破壞(phui)，上皮化生在因患骨關(guān)節(jié)炎而使用非選擇性 NSAIDs的患者中，糜爛性食管炎的患病率為21%.ABCD第7頁(yè)/

3、共55頁(yè)第七頁(yè)，共56頁(yè)。NSAID-相關(guān)(xinggun)消化性潰瘍多數(shù)口服非選擇性NSAID 的病人每次服藥后都會(huì)引起一些胃損害；大約 1530%的使用 NSAID的患者每次服藥后都會(huì)產(chǎn)生內(nèi)鏡可見(jiàn)的潰瘍，這些潰瘍通常都很輕微 ；與非選擇性NSAIDs 比較，COX-2 選擇性 NSAIDs 減少消化性潰瘍的發(fā)生率。那些暴露于危險(xiǎn)因子或同時(shí)需要服用小劑量阿司匹林的患者仍然有可能(knng)發(fā)生消化性潰瘍。Photo reproduced from the Interactive Atlas of GastroenterologyHawkey & Skelly 2002; Laine

4、1996; Silverstein et al 2000第8頁(yè)/共55頁(yè)第八頁(yè)，共56頁(yè)。致致 病病 機(jī)機(jī) 制制第9頁(yè)/共55頁(yè)第九頁(yè)，共56頁(yè)。NSAID對(duì)胃粘膜的損傷對(duì)胃粘膜的損傷(snshng)機(jī)制機(jī)制局部局部(jb)作用作用:滲透到粘膜上皮滲透到粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 系統(tǒng)作用系統(tǒng)作用:花生(hu shn)四烯酸前列腺素COX生理病理炎癥12阿斯匹林第10頁(yè)/共55頁(yè)第十頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs胃粘膜損傷(snshng)臨床特點(diǎn)內(nèi)鏡下胃粘膜損傷程度與臨床癥狀相關(guān)性差無(wú)癥狀或無(wú)痛 1536%以并發(fā)癥起病 58%一項(xiàng)低劑量Aspirin無(wú)消化道癥狀志愿者內(nèi)鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)(fxin)糜爛或潰瘍病

5、變占48%PU以胃潰瘍?yōu)槎?潛在的致命性出血性潰瘍第11頁(yè)/共55頁(yè)第十一頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs導(dǎo)致(dozh)胃粘膜損傷高危因素高危因素高危因素危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加(倍數(shù)倍數(shù))年齡年齡65歲歲2.53.5高劑量高劑量/多種多種NSAID（NSAID+Aspirin）24同用抗凝藥（同用抗凝藥（warfarin）3同用激素同用激素2潰瘍病史潰瘍病史/近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥10服用服用NSAID者增加者增加(zngji)46倍胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)倍胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39第12頁(yè)/共55頁(yè)第十二頁(yè)，共

6、56頁(yè)。NSAIDs胃粘膜損傷(snshng)風(fēng)險(xiǎn) 用藥時(shí)間用藥時(shí)間 好發(fā)階段：治療最初的好發(fā)階段：治療最初的3個(gè)月個(gè)月 1月內(nèi)危險(xiǎn)月內(nèi)危險(xiǎn)(wixin)指數(shù)指數(shù)9.8 ，且劑量依賴性且劑量依賴性 1月危險(xiǎn)月危險(xiǎn)(wixin)指數(shù)指數(shù) 長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用 發(fā)生率增加發(fā)生率增加第13頁(yè)/共55頁(yè)第十三頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs胃粘膜損傷(snshng)風(fēng)險(xiǎn)2，劑型，劑型胃腸外給藥（肌注胃腸外給藥（肌注(j zh)，肛栓，肛栓劑）劑）腸溶腸溶Aspirin片劑片劑劑型并不能改變其胃粘膜損害(snhi)危險(xiǎn)第14頁(yè)/共55頁(yè)第十四頁(yè)，共56頁(yè)。爭(zhēng)議(zhngy)!劑量(jling)增加是否加重不良反應(yīng)

7、？第15頁(yè)/共55頁(yè)第十五頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs胃粘膜損傷(snshng)風(fēng)險(xiǎn)3，劑量，劑量劑量與危險(xiǎn)指數(shù)正相關(guān)劑量與危險(xiǎn)指數(shù)正相關(guān)高劑量倍常規(guī)劑量，風(fēng)險(xiǎn)增加高劑量倍常規(guī)劑量，風(fēng)險(xiǎn)增加(zngji)低劑量低劑量Aspirin也可發(fā)生也可發(fā)生第16頁(yè)/共55頁(yè)第十六頁(yè)，共56頁(yè)。低劑量Aspirin的安全性？p觀察觀察903903例心血管疾病例心血管疾病p長(zhǎng)期長(zhǎng)期(chngq)(chngq)服用服用AspirinAspirin患者患者p低劑量低劑量 75 75225mg/d225mg/dp平均隨訪平均隨訪4545月月n上消化道出血住院上消化道出血住院41例例(4.5%)n危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素n有

8、有PU或或UGI出血史出血史n(RR 3.1)nAspirin劑量劑量(jling)100mg/d (RR 1.8)n安全因素安全因素n同時(shí)服用抑酸藥同時(shí)服用抑酸藥n(RR 0.22)n同時(shí)服用硝酸鹽類藥物同時(shí)服用硝酸鹽類藥物n(RR 0.73)Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53第17頁(yè)/共55頁(yè)第十七頁(yè)，共56頁(yè)。Weil et al 1995Aspirin, alone or with another NSAID, increases the risk of upper GI complicationsRela

9、tive risk Aspirin,75 mgonce dailyAspirin,150 mgonce dailyAspirin,300 mgonce dailyNSAIDsAspirin + otherNSAIDs012345678第18頁(yè)/共55頁(yè)第十八頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs胃粘膜損傷(snshng)風(fēng)險(xiǎn)NSAIDNSAID藥物藥物(yow)(yow)種類種類非選擇性吲哚美辛、布洛芬、非選擇性吲哚美辛、布洛芬、AspirinAspirin有選擇性美洛西康、尼美舒利有選擇性美洛西康、尼美舒利高選擇性高選擇性 COX-2 COX-2抑制劑昔布類抑制劑昔布類第19頁(yè)/共55頁(yè)第十九頁(yè)，共56

10、頁(yè)。非選擇性NSAIDs發(fā)生GI損傷(snshng)風(fēng)險(xiǎn)藥物藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RRRR） 吲哚美辛吲哚美辛2.25萘普生萘普生1.83 雙氯芬酸雙氯芬酸1.73 吡羅西康吡羅西康1.66布洛芬布洛芬1.43 美洛西康美洛西康 1.24Ann Rheum Dis 2004；637：59第20頁(yè)/共55頁(yè)第二十頁(yè)，共56頁(yè)。COX-2抑制劑n隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析nGI風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)的NSAIDn特別是嚴(yán)重的致死(zh s)性的GI并發(fā)癥危險(xiǎn)性明顯減少n心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加（羅非昔布，塞來(lái)昔布）n心肌梗塞、血管栓塞n潛在預(yù)防結(jié)腸腺瘤發(fā)展第21頁(yè)/共55頁(yè)第二十一頁(yè)，共56頁(yè)。COX-2抑制劑 2

11、006年9月美國(guó)FDA公告指出: NSAIDs基本上都有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)羅非昔布（萬(wàn)洛）撤出市場(chǎng)(shchng)-心血管風(fēng)險(xiǎn)FDA（Food and Drug Administration）要求藥物說(shuō)明書(shū)注明塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）心血管、胃腸道危險(xiǎn)，加上警告黑框要求所有非甾體抗炎類處方藥的制造商修改說(shuō)明書(shū)，加上同樣的黑框警告第22頁(yè)/共55頁(yè)第二十二頁(yè)，共56頁(yè)。Laine et al gastrol2004,127(2)服用非選擇性NSAIDs 發(fā)生(fshng)消化性潰瘍的危險(xiǎn)性與服用非COX-2選擇性 NSAIDs合用小劑量阿司匹林是一樣的對(duì)照組n=410阿司匹林( s p l

12、n)n=406羅非昔布 + 阿司匹林( s p ln)n=399布洛芬n=400累積潰瘍發(fā)病率 (%)* p0.001 versusplacebo + aspirin024681012141618*第23頁(yè)/共55頁(yè)第二十三頁(yè)，共56頁(yè)。COX1 - - COX2 COX1缺陷(quxin)小鼠無(wú)胃粘膜損害給予非選擇性NSAID產(chǎn)生粘膜損害研究;正常人胃腸粘膜有COX2mRNA表達(dá)COX2缺陷(quxin)小鼠可誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎選擇性COX2抑制劑可加重界限(jixin)不清國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科(nik)分冊(cè)2002,243,1120第24頁(yè)/共55頁(yè)第二十四頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs胃粘膜損傷(sn

13、shng)風(fēng)險(xiǎn)Hp與NSAID相互獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，兩因素共存顯著增加消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)性（倍）根除Hp期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)根除Hp對(duì)長(zhǎng)期服用(f yn)NSAID者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā)Maastricht -2005Maastricht -2005共識(shí)共識(shí)(n sh)(n sh)第25頁(yè)/共55頁(yè)第二十五頁(yè)，共56頁(yè)。HP陽(yáng)性(yngxng)有用藥史HP陽(yáng)性(yngxng)無(wú)用藥史HP陰性(ynxng)有用藥史HP陰性無(wú)用藥史PU的發(fā)生率各50Barkin J. Am J Med 1998,105(5A),22S-27S根據(jù)HP感染及NSAID用藥第26頁(yè)/共55頁(yè)第二十六

14、頁(yè)，共56頁(yè)。Huang et al 2002HP感染與使用 NSAID相互增加發(fā)生消化性潰瘍(kuyng)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生(fshng)潰瘍病人的比例 (%)NSAID userscontrols100804020060H. pylori-positiven=180H. pylori-negativen=205H. pylori-positiven=127H. pylori-negativen=149NSAID userscontrols第27頁(yè)/共55頁(yè)第二十七頁(yè)，共56頁(yè)。怎樣(znyng)預(yù)防副作用？?患者(hunzh)一定要用嗎？心內(nèi)醫(yī)生(yshng)消化醫(yī)生第28頁(yè)/共55頁(yè)第二十八頁(yè)，

15、共56頁(yè)。預(yù)防預(yù)防(yfng)NSAIDs的副作的副作用用第29頁(yè)/共55頁(yè)第二十九頁(yè)，共56頁(yè)。攻擊因子攻擊因子 胃酸胃酸(wi sun)/(wi sun)/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽門(mén)螺桿菌感染幽門(mén)螺桿菌感染 NSAID NSAID 吸煙吸煙 攻擊因子攻擊因子(ynz)(ynz)增強(qiáng)增強(qiáng)防御因子減弱防御因子減弱攻擊因子增強(qiáng)攻擊因子增強(qiáng) + + 防御因子減弱防御因子減弱第30頁(yè)/共55頁(yè)第三十頁(yè)，共56頁(yè)。 格 言 無(wú)酸便無(wú)潰瘍(kuyng)。 無(wú)酸，無(wú)Hp, 便無(wú)潰瘍(kuyng)。 NSAID潰瘍(kuyng) 消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)(rn shi)的演變的演變第31頁(yè)/共55頁(yè)

16、第三十一頁(yè)，共56頁(yè)。1，胃粘膜保護(hù)劑，胃粘膜保護(hù)劑:米索前列醇米索前列醇2，抑酸劑，抑酸劑:PPI及及H2R拮抗劑拮抗劑3，根除，根除(gnch)HP4，COX2抑制劑替代抑制劑替代NSAIDs第32頁(yè)/共55頁(yè)第三十二頁(yè)，共56頁(yè)。常用(chn yn)抑酸藥 H2-受體拮抗劑：H2RA（ Histamine-2 Receptor Antagonists) 西米替丁、雷尼替丁西米替丁、雷尼替丁 法莫替丁、尼扎替丁法莫替丁、尼扎替丁質(zhì)子泵抑制劑： PPI（Proton Pump Inhibitors） 奧美拉唑、蘭嗦拉唑奧美拉唑、蘭嗦拉唑 愛(ài)索鎂拉唑愛(ài)索鎂拉唑 泮妥拉泮妥拉 唑、拉貝拉唑、雷貝

17、拉唑唑、拉貝拉唑、雷貝拉唑第33頁(yè)/共55頁(yè)第三十三頁(yè)，共56頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果112個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果薈萃(hucu)分析藥物藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%CI95%CI PPI0.090.020.47MisoprostalMisoprostal0.380.020.65COX-2抑制劑抑制劑0.490.380.65循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)不支持不支持H2RAH2RAArch Intern Med 2005；165：189.第34頁(yè)/共55頁(yè)第三十四頁(yè)，共56頁(yè)。傳統(tǒng)(chuntng)NSAIDs (chuntng)NSAIDs 和COX-2COX-2抑制劑比較？傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs

18、NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛效果好抗炎鎮(zhèn)痛效果好經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)NSAIDsNSAIDs相關(guān)性相關(guān)性GIGI病病風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加心血管事件心血管事件(shjin)(shjin)也有？也有？NSAIDs NSAIDs 對(duì)心血管有對(duì)心血管有保護(hù)作用？保護(hù)作用？ Aspirin?Aspirin?選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑存在相關(guān)性存在相關(guān)性GI風(fēng)險(xiǎn)下降風(fēng)險(xiǎn)下降抗炎鎮(zhèn)痛效果不如抗炎鎮(zhèn)痛效果不如(br)傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加價(jià)格昂貴，用在高危組價(jià)格昂貴，用在高危組第35頁(yè)/共55頁(yè)第三十五頁(yè)，共56頁(yè)。1,立即停用NSAID，常規(guī)劑量(jling)及療程PPi2,情況情況(qn

19、gkung)不允許可換用特異性不允許可換用特異性COX2抑制劑抑制劑3,不能停用不能停用NSAID，常規(guī)，常規(guī)(chnggu)選用選用PPi（H2R效果差）效果差）4,同時(shí)檢測(cè)同時(shí)檢測(cè)HP，并根除，并根除5,潰瘍愈合后潰瘍愈合后,如不能停用如不能停用NSAID，常規(guī)選用，常規(guī)選用PPi或米索前列醇或米索前列醇NSAID潰瘍的預(yù)防潰瘍的預(yù)防第36頁(yè)/共55頁(yè)第三十六頁(yè)，共56頁(yè)。長(zhǎng)期長(zhǎng)期NSAID 爭(zhēng)議爭(zhēng)議(zhngy) PPI預(yù)防預(yù)防長(zhǎng)期用長(zhǎng)期用NSAID的潰瘍高危人群；的潰瘍高危人群；既往潰瘍病史、既往潰瘍病史、 同時(shí)用抗凝藥或激素同時(shí)用抗凝藥或激素 高齡或嚴(yán)重伴隨病高齡或嚴(yán)重伴隨病常規(guī)選用

20、常規(guī)選用PPi或米索前列醇，其他或米索前列醇，其他(qt)藥物效果差，不推薦使用。藥物效果差，不推薦使用。已明確(mngqu)的:Seager & Hawkey 2001 第37頁(yè)/共55頁(yè)第三十七頁(yè)，共56頁(yè)。1,非選擇性非選擇性:COX1， COX2 抑制作用抑制作用2,COX2選擇性抑制劑選擇性抑制劑: 吡洛昔康等，但并未減低吡洛昔康等，但并未減低(jind)出血出血3,COX2特異性抑制劑特異性抑制劑: Celecoxib, Rorecoxib阿司匹林對(duì)心腦血管的預(yù)防作用阿司匹林對(duì)心腦血管的預(yù)防作用 主要為主要為COX1 的抑制，不能被更安全的抑制，不能被更安全的的COX2選擇

21、性抑制劑替代選擇性抑制劑替代NSAIDS第38頁(yè)/共55頁(yè)第三十八頁(yè)，共56頁(yè)。對(duì)于長(zhǎng)期使用阿司匹林對(duì)于長(zhǎng)期使用阿司匹林( s p ln)( s p ln)預(yù)防心預(yù)防心血管事件的患者，所有其他血管事件的患者，所有其他NSAID(NSAID(包括包括COX2COX2阻阻斷劑斷劑) )都增加消化道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)；都增加消化道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期使用阿司匹林長(zhǎng)期使用阿司匹林( s p ln)( s p ln)本身也增加本身也增加上消化道事件風(fēng)險(xiǎn)，一般應(yīng)限制在上消化道事件風(fēng)險(xiǎn)，一般應(yīng)限制在81mg/81mg/日以下；日以下；消化道出血高危患者應(yīng)使用消化道出血高?；颊邞?yīng)使用PPIPPI，有潰瘍病史者應(yīng)，

22、有潰瘍病史者應(yīng)接受檢查評(píng)估，在開(kāi)始抗血小板治療前進(jìn)行抗接受檢查評(píng)估，在開(kāi)始抗血小板治療前進(jìn)行抗HpHp治療；治療；第39頁(yè)/共55頁(yè)第三十九頁(yè)，共56頁(yè)。以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且療效不如阿司匹林聯(lián)合血風(fēng)險(xiǎn)，且療效不如阿司匹林聯(lián)合PPIPPI；不論是預(yù)防還是治療阿司匹林等不論是預(yù)防還是治療阿司匹林等NSAIDNSAID所致消化所致消化道損傷，均首選道損傷，均首選(shu xun)PPI(shu xun)PPI（蘭索拉唑（蘭索拉唑和奧美拉唑），和奧美拉唑），PPIPPI優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或H2H2受體拮抗

23、劑；受體拮抗劑；心血管醫(yī)生、消化科醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)緊密心血管醫(yī)生、消化科醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)緊密合作，對(duì)于需要抗血小板治療的患者，評(píng)價(jià)其合作，對(duì)于需要抗血小板治療的患者，評(píng)價(jià)其缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。第40頁(yè)/共55頁(yè)第四十頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs致下消化道致下消化道粘膜粘膜(zhn m)損傷損傷心內(nèi)醫(yī)生重視(zhngsh)不夠！消化醫(yī)生重視(zhngsh)不夠！第41頁(yè)/共55頁(yè)第四十一頁(yè)，共56頁(yè)。NSAID 常?？梢猿３？梢?ky)導(dǎo)致下消化道導(dǎo)致下消化道的潰瘍、狹窄、結(jié)腸炎和加重炎癥性的潰瘍、狹窄、結(jié)腸炎和加重炎癥性腸病。腸病。主要是由小腸鏡和大腸鏡的檢查發(fā)現(xiàn)。主要是由小腸鏡

24、和大腸鏡的檢查發(fā)現(xiàn)。常發(fā)生于右側(cè)大腸常發(fā)生于右側(cè)大腸NSAID 對(duì)大腸有利有弊，它可以對(duì)大腸有利有弊，它可以(ky)降低腸癌的發(fā)生率，促進(jìn)結(jié)腸息肉萎降低腸癌的發(fā)生率，促進(jìn)結(jié)腸息肉萎縮縮如果停用藥物可以如果停用藥物可以(ky)使?jié)冃迯?fù)。使?jié)冃迯?fù)。第42頁(yè)/共55頁(yè)第四十二頁(yè)，共56頁(yè)。41例膠囊例膠囊(jio nn)內(nèi)鏡研究，內(nèi)鏡研究，21例例NSAID使用者小腸潰瘍使用者小腸潰瘍71；對(duì)照組；對(duì)照組10在一項(xiàng)調(diào)查在一項(xiàng)調(diào)查(dio ch)研究中，研究中，15例長(zhǎng)期例長(zhǎng)期服用服用NSAID有有47患有小腸潰瘍。患有小腸潰瘍。在一項(xiàng)大于在一項(xiàng)大于700例的研究中，有的患者例的研究中，有的患者存

25、在小腸潰瘍（對(duì)照組存在小腸潰瘍（對(duì)照組 ）長(zhǎng)期用藥易發(fā)生長(zhǎng)期用藥易發(fā)生Tseng CC, Medical clinicsof North America, 2000; 84(5):1330-1341.Graham DY.J Gastrol hepatol 2005,3,55-9第43頁(yè)/共55頁(yè)第四十三頁(yè)，共56頁(yè)。其機(jī)制不明：其機(jī)制不明：但是前列腺素的抑制將不是主要原因。但是前列腺素的抑制將不是主要原因。藥物在局部粘膜所導(dǎo)致的通透性的改變藥物在局部粘膜所導(dǎo)致的通透性的改變(gibin)推測(cè)為主要致病機(jī)制。推測(cè)為主要致病機(jī)制。出血的機(jī)制主要還是緣于抗凝機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)出血的機(jī)制主要還是緣于抗凝機(jī)

26、制通過(guò)抑制環(huán)氧化酶影響血小板的凝血機(jī)制。氧化酶影響血小板的凝血機(jī)制。 David Bjorkman。J Med. 1998;105(5A):17S21S. Euro JGastroenterology & Hepatol 2002, 14:11771178第44頁(yè)/共55頁(yè)第四十四頁(yè)，共56頁(yè)。three-hit hypothesisNSAIDsNSAIDs酸性酸性(sun xn)(sun xn)成分直接損傷膜磷脂成分直接損傷膜磷脂損傷線粒體損傷線粒體細(xì)胞能量耗竭、大量細(xì)胞能量耗竭、大量(dling)自由基產(chǎn)生自由基產(chǎn)生破壞細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整性破壞細(xì)胞間結(jié)構(gòu)完整性腸道粘膜通透性增加腸道粘膜

27、通透性增加(zngji)黏膜屏障受損黏膜屏障受損第45頁(yè)/共55頁(yè)第四十五頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs小腸(xiochng)粘膜損傷小腸潰瘍小腸出血蛋白質(zhì)丟失性腸病回腸吸收(xshu)功能障礙、腸通透性升高服用NSAIDs患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃黏膜損傷, 如出現(xiàn)(chxin)不明原因的貧血及低白蛋白血癥,應(yīng)注意是否存在NSAIDs相關(guān)性腸病！第46頁(yè)/共55頁(yè)第四十六頁(yè)，共56頁(yè)。預(yù)防預(yù)防(yfng):COX2抑制劑抑制劑英國(guó)英國(guó)(yn u):8076例使用例使用NSAIDs的患者隨機(jī)雙盲的患者隨機(jī)雙盲 1年后下消出血年后下消出血消炎痛消炎痛: 0.9%COX2抑制劑抑制劑 0.41%(ROFE

28、COXIL ) 第47頁(yè)/共55頁(yè)第四十七頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs相關(guān)性腸病的防治(fngzh)n停用NSAIDs n癥狀和組織學(xué)改變可在幾天內(nèi)改善n缺乏療效確切藥物和循證醫(yī)學(xué)資料n水楊酸制劑有一定效果nSASP、新型5-ASA制劑n皮質(zhì)激素n硫糖鋁n抗菌素 無(wú)治療(zhlio)意義n甲硝唑 抑制線粒體的氧化磷酸化第48頁(yè)/共55頁(yè)第四十八頁(yè)，共56頁(yè)。NSAIDs相關(guān)性GI病防治策略(cl)評(píng)估潛在(qinzi)危險(xiǎn)因素心血管事件（CV）的高危人群？NSAIDs相關(guān)性GI病的高危人群？嚴(yán)格用藥適應(yīng)證是否需要服NSAID？療程？劑量？根據(jù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)制定相對(duì)安全根據(jù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)制定相對(duì)安全(nqun)(nqun)有效有效方案方案 降低相關(guān)降低相關(guān)GIGI并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)第49頁(yè)/共55頁(yè)第四十九頁(yè)，共56頁(yè)。臨床(ln chun)PPI使用 1、PPI作用機(jī)制 口服后濃聚于壁細(xì)胞分泌小管周圍，并轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘拇位撬岷蛠喌漉０?。后者的硫原子與H+,K+-ATP酶結(jié)合，從而不可逆地抑制H+泵功能，抑制基礎(chǔ)胃酸與最大胃酸分泌量，作用持久(chji)。 哪么，你知道PPI的適應(yīng)癥有哪些嗎？第50頁(yè)/共55頁(yè)第五十頁(yè)，共56頁(yè)。PPI十二指腸潰瘍十