中國(guó)醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題與對(duì)策

1、中國(guó)醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題與 對(duì)策中國(guó)醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題與對(duì)策作者：楊青 來(lái)源：財(cái)經(jīng)界September, 2007瀏覽次數(shù)：532文字大?。骸敬蟆俊局小俊拘　?關(guān)鍵字：中國(guó)醫(yī)療體制改革醫(yī)療體制改革不僅僅是人們關(guān)注的社會(huì)話題，更是各專家學(xué)者討論的學(xué)術(shù)熱 點(diǎn)。既然要討論改革,那么就必須找出問(wèn)題，只有明確了問(wèn)題才能確定改革的方向 及思路。多年來(lái)，關(guān)于醫(yī)療體制問(wèn)題研究的文章已經(jīng)非常多，討論也很深入。研究 者們普遍認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療體制問(wèn)題主要表現(xiàn)為“看病貴”、“看病難”，而這兩大病 象又集中說(shuō)明了三大問(wèn)題:醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費(fèi) 用上漲急劇?！翱床‰y、看病貴”問(wèn)題已經(jīng)成為一個(gè)受到社

2、會(huì)廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn) 題?！翱床‰y、看病貴”是我國(guó)城鄉(xiāng)居民認(rèn)為最突出的社會(huì)問(wèn)題。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口。20多年來(lái)的醫(yī)療體制改革是不 成功的，這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的超常快速增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入 人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等等。盡管人們對(duì)這些現(xiàn)象 的存在沒(méi)有多大爭(zhēng)議，但對(duì)改革失敗的原因卻眾說(shuō)紛紜。一、中國(guó)醫(yī)療體制改革面臨的問(wèn)題我國(guó)醫(yī)療體制改革的主要問(wèn)題歸結(jié)起來(lái)體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：(1) 醫(yī)療保障制度不健全。目前我國(guó)65%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)必 須完全依賴自費(fèi)，有65.7%的人沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn),無(wú)論是公家出的社會(huì) 的醫(yī)保也好，商業(yè)保險(xiǎn)也好,什么

3、都沒(méi)有，有25%的城鄉(xiāng)居民因?yàn)闊o(wú)力支付醫(yī)療費(fèi) 用而放棄醫(yī)療。由于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn),2003年,我國(guó)城鄉(xiāng)居民兩周患病率為14.3%,但 就診率卻只有13.4%；城鄉(xiāng)居民兩周患病未及時(shí)就診的比例接近五成，達(dá)49%o 衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在報(bào)告中也指出:2005年，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.3億，再 加上5000萬(wàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員和事業(yè)單位職工，只有不到兩億的城鎮(zhèn)居民有 醫(yī)療保障。在農(nóng)村地區(qū)，參加新型合作醫(yī)療的人口達(dá)到1.7億，不到8億農(nóng)民的四分 之一，而且保障能力非常有限，每個(gè)人只有30元錢。所以說(shuō)，社會(huì)化醫(yī)療保障覆蓋面 窄，人人享有初級(jí)醫(yī)療保健的目標(biāo)尚未完全實(shí)現(xiàn)。(2) 醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療保

4、障的低覆蓋率，首先也就損害了醫(yī)療體制 的公平性。而這種公平性差又主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是籌資公平性；二是城鄉(xiāng) 社會(huì)醫(yī)療保障的覆蓋人口只占少數(shù)且范圍不斷縮??；三是衛(wèi)生服務(wù)利用的文章 編10092781 (2007 ) 09004902公平性差。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組 在其報(bào)告中也指出:在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程 度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以 得到充分的滿足,多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療 衛(wèi)生需求,出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都 享受不到。世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告，中

5、國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效被列為全球192個(gè)國(guó) 家的第144位，衛(wèi)生籌資的公平性被列為全球倒數(shù)第4位。（3）醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲,國(guó)民總體健康水平改善速度減緩。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入迅 速增加，醫(yī)院硬件建設(shè)和技術(shù)水平快速提高,帶給我們的是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快 增長(zhǎng)。在全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的支出當(dāng)中,用于醫(yī)療費(fèi)用支出的比重從上世紀(jì)80年代 至今，一直高居80%以上，造成疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生服務(wù)等環(huán)節(jié)則因資金、人才的 缺乏而機(jī)構(gòu)萎縮。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近8年來(lái),全國(guó)人均門診和住院費(fèi)用平 均每年分別增長(zhǎng)13%和11%,大大高于人均收入增長(zhǎng)幅度。這與醫(yī)院的利益驅(qū)導(dǎo) 密切相關(guān)，也與政府醫(yī)療政策執(zhí)行偏差相互關(guān)聯(lián),致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)重醫(yī)療輕預(yù)

6、防，在 診斷中過(guò)度用藥、過(guò)度檢查。綜上所述，我國(guó)醫(yī)療體制改革面臨的癥結(jié)在于醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療 資源配置不合理、醫(yī)療費(fèi)用上漲急劇三個(gè)方面。接著本文將針對(duì)性提出解決的 對(duì)策。二、 基于問(wèn)題的醫(yī)療體制改革對(duì)策針對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革存在的三個(gè)方面主要問(wèn)題，本文提出了以下針對(duì)性 改革措施：（1）建立涵蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度。無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)模式僅僅扮演補(bǔ)充性的角 色。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的興起，為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是, 同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的困難在于應(yīng)付“逆向選擇”難 題。保險(xiǎn)公司為了盈利，往往在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避上想盡辦法,盡可能把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的

7、人群 排除在外，從而使社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由 于逆向選擇的普遍存在，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展受到很大的限制，不可能普遍覆蓋 所有人群。要取代自費(fèi)模式,離不開(kāi)國(guó)家的介入。國(guó)家介入的方式有多種:強(qiáng)制 民眾儲(chǔ)蓄；直接經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，在自愿基礎(chǔ)上鼓勵(lì)民眾參加或者強(qiáng)制民眾參加; 強(qiáng)制所有公民加入民間興辦的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)強(qiáng)制民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以一種大體一 致的服務(wù)包接納所有申請(qǐng)者；直接從一般稅收中出資。強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄的出 現(xiàn)可以幫助所有人實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在其健康與生病時(shí)期分?jǐn)偅怯捎谶@一制 度缺乏在健康人群與生病者之間分散風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制以及完全缺乏再分配機(jī)制，無(wú)論 是從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)還是從公平的

8、角度來(lái)看，都不能令人滿意，因此其適用范圍不太廣 泛。國(guó)家也可以通過(guò)建立自愿性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為國(guó)民提供醫(yī)療保障。一般而 言，國(guó)家必須為參保者提供補(bǔ)貼以保持參保費(fèi)用低廉,而且必須是非營(yíng)利性，否則 便同商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)異而缺乏吸引力。中國(guó)改革前的合作醫(yī)療屬于社區(qū)醫(yī)療 保險(xiǎn),而近來(lái)的新型合作醫(yī)療已經(jīng)由縣政府接手，成為一種國(guó)家興辦并且給予補(bǔ) 貼的、自愿性、非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)。公共救助模式，也就是醫(yī)療救助模式，僅僅 覆蓋貧窮者，雖有助于增進(jìn)公平，但在分散風(fēng)險(xiǎn)性方面無(wú)所作為，在醫(yī)療保障體系 中充其量只能成為必要的補(bǔ)充。由于美國(guó)以商業(yè)保險(xiǎn)為主、社會(huì)保險(xiǎn)為輔，因此 醫(yī)療救助(Medicaid)就成為其醫(yī)療保障

9、體系中重要的一環(huán)。直到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的 興起，以強(qiáng)制性保險(xiǎn)取代了自愿性保險(xiǎn)，醫(yī)療保障制度的抗風(fēng)險(xiǎn)性和公平性才得 到極大的增強(qiáng)。比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式更進(jìn)一步，則是公費(fèi)醫(yī)療體制，亦即全體國(guó)民 無(wú)論貧富，均可獲得近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。(2) 運(yùn)用經(jīng)濟(jì)管理手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。我國(guó)基本國(guó)情還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)到底是公 益性、福利性，還是市場(chǎng)化、企業(yè)化的性質(zhì)，一直處于爭(zhēng)議之中，筆者認(rèn)為， 可以各取所需。對(duì)于那些在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮中先富起來(lái)的一部分人來(lái)說(shuō)，他們有 能力、有權(quán)利享受“高檔”的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于這部分群體的醫(yī)療服務(wù)可以讓合 資醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院等盈利性醫(yī)院去承擔(dān)。而對(duì)于占人口80%以

10、上的農(nóng)民及城鎮(zhèn) 普通民眾來(lái)說(shuō)，他們需要的是方便、快捷、又好又省地看好病，他們不需要奢 華的診室和富麗的病房，不需要面面俱到的高檔檢測(cè)，政府有責(zé)任還他們一個(gè) 實(shí)惠有序的就醫(yī)環(huán)境。在短期內(nèi)，政府的經(jīng)濟(jì)投入還不可能完全滿足醫(yī)療市場(chǎng)的多層次需求，最 科學(xué)的辦法是，最大限度地利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源(包括人，財(cái)，物等資源)， 迅速調(diào)整目前高、尖、精的醫(yī)療設(shè)備和資深專家都普遍集中在城市大醫(yī)院而形 成的城市大醫(yī)院醫(yī)療資源過(guò)、醫(yī)療設(shè)備利用不充分、專業(yè)技術(shù)人員擁擠浪費(fèi)的 布局，在政府統(tǒng)一調(diào)控下，有目標(biāo)、有重點(diǎn)地調(diào)整醫(yī)療資源布局，應(yīng)自上而下 地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。省級(jí)大醫(yī)院宜以攻克重大疑難疾病為目標(biāo)，在 高級(jí)醫(yī)

11、療設(shè)備上有所專攻，集中一個(gè)專業(yè)投大、投強(qiáng)，投全，避免大醫(yī)院之間 盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)現(xiàn)象。市縣級(jí)醫(yī)院宜以攻 克大病為目標(biāo)，只需投入能滿足臨床需求的設(shè)備即可，完全不必要花巨資去進(jìn) 技術(shù)前沿的大設(shè)備。城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院宜以攻克常見(jiàn)病、多發(fā)病為主， 只需一般設(shè)備即可。省、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)院之間，宜以區(qū)域就近為前提，建 立起醫(yī)療互助綠色通道，請(qǐng)專家會(huì)診或向上轉(zhuǎn)送危重病人，宜盡可能舍棄一切 繁瑣手續(xù)，營(yíng)造層層機(jī)構(gòu)有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。(3) 多重手段及多方主體合作以抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲。醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快是多種因素形成的。雖然有體制、機(jī)制、醫(yī)藥購(gòu)銷、醫(yī) 院內(nèi)“大處

12、方”和不必要的或重復(fù)的、昂貴的理化檢查、過(guò)度醫(yī)療等因素的綜合影響，但其中最關(guān)鍵的因素是政府的調(diào)控、制約責(zé)任。因?yàn)橘M(fèi)用上限的界 定大都是政府物價(jià)部門的責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度大于城市人均收入的增長(zhǎng) 幅度，必然導(dǎo)致中低收入階層看不起病。另外，醫(yī)藥購(gòu)銷中間環(huán)節(jié)過(guò)多，但藥品層層 剝皮,價(jià)格一路上揚(yáng)，完全靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)也解決不了問(wèn)題，必須政府參與解決，以減少 中間環(huán)節(jié)的非技術(shù)性剝皮,使患者用到價(jià)格與技術(shù)含量相符的藥品。調(diào)整醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)。近十幾年來(lái)，醫(yī)院的成績(jī)往往與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，評(píng)先進(jìn)醫(yī) 院、百佳醫(yī)院也往往看醫(yī)院營(yíng)業(yè)額多少，多數(shù)先進(jìn)醫(yī)院、百佳醫(yī)院與經(jīng)濟(jì)收入有 關(guān)，醫(yī)院在做自我介紹或宣傳時(shí),也往往以經(jīng)濟(jì)收入作為

13、主要的一個(gè)標(biāo)志。這里, 我們并不否認(rèn)一般情況下，經(jīng)濟(jì)效益好，往往代表患者多、醫(yī)術(shù)高、信譽(yù)佳。但過(guò) 份強(qiáng)調(diào)或突出這一指標(biāo)，會(huì)帶來(lái)相互攀比，一味追求經(jīng)濟(jì)效益的后果，往往會(huì)忽略 其他方面的建設(shè)。而醫(yī)院管理者在追求經(jīng)濟(jì)效益與追求“以人為本”、“以病人 為中心”在實(shí)踐中很可能是顧此失彼。多年來(lái)的實(shí)踐也證明了 “以人為本”和 “以病人為中心”大多停留在口號(hào)上，而實(shí)踐操作層面上明顯不足。因此，國(guó)家、醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民建立長(zhǎng)效合作機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用在合理區(qū)間 適度變動(dòng)，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療體制目的。參考文獻(xiàn)：1李麗,郭圣耀中國(guó)醫(yī)療體制改革的市場(chǎng)化研究J當(dāng)代經(jīng)理人(中旬刊),2006,(2 1).2劉霖.醫(yī)療市場(chǎng)化與政府角色J福建論壇(人文社會(huì)科學(xué)版),2007,(02)3除緒鵬，冷火萍.近年來(lái)中國(guó)醫(yī)療體制問(wèn)題研究綜述J重慶工商大學(xué)學(xué)報(bào)(西部 論壇),2007,(01)4顧昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)J中國(guó)社會(huì)科學(xué),2005,(06).5趙玉川，蔣