加速康復(fù)外科

1、Enhanced Recovery After Surgery加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科ERAS的起源國(guó)外國(guó)外起源于心臟外科手術(shù), 現(xiàn)在, 已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等 加速康復(fù)外科的應(yīng)用南京軍區(qū)總院黎介壽院士在我國(guó)南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先（2006年）引入此概念并加以運(yùn)用。他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌他們?cè)诮Y(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明手術(shù)病人中的研究表明, FTS, FTS治療是治療是安全、有效的安全、有效的1 11 1劉勇軍劉勇軍 管向東管向東 加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用加速康復(fù)外科理念及

2、其應(yīng)用 新醫(yī)學(xué)新醫(yī)學(xué) 2009Vol42009Vol4 No40(4):211No40(4):211F Fast ast T Track rack S Surgeryurgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。 加速康復(fù)外科的應(yīng)用2015年7月，中國(guó)第一屆加速康復(fù)外科大會(huì)在南京召開(kāi)2016年6月，專(zhuān)家共識(shí)頒布（中華外科雜志） 概概 念念ERAS：圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的

3、生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的?；诨趹?yīng)激應(yīng)激理論理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序應(yīng)激應(yīng)激：指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的：指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。非特異性全身反應(yīng)。Company Logo手術(shù)創(chuàng)傷1心理因素2禁食、疼痛、低溫3惡心、嘔吐、腸麻痹4臥床5各種醫(yī)源性操作等6手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激的因素手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激的因素作用于下丘腦垂體腎上腺素系統(tǒng)，打破機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)各種臟器功能不全。應(yīng) 激手術(shù)疼痛應(yīng)

4、激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少住院費(fèi)用患者在治療過(guò)程中更加“舒服”促進(jìn)器官功能早日恢復(fù)江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點(diǎn)2000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間 根據(jù)對(duì)丹麥 National Patient Reg

5、istry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功 THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 泌尿， 婦科術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開(kāi)腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查

6、門(mén)診手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)40% 24小時(shí)乳房切除術(shù)90%1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀ERASA consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.Fast track surgery 更加全面地重視微創(chuàng)的理念術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備術(shù)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進(jìn)食縮短抗生素時(shí)間早期

7、下床活動(dòng)口服非阿片類(lèi)止痛劑NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備ERAS綜合優(yōu)化措施組成護(hù)士在ERAS中的角色v傳傳 統(tǒng)統(tǒng) 為了避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的誤吸術(shù)前8-12h患禁食、術(shù)前4h禁飲1 ，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食。 v循證證據(jù)循證證據(jù)長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生口渴、饑 餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)2-3營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持1 邢鳳梅.手術(shù)前后病人的護(hù)理M/李樂(lè)之，路潛. 外科護(hù)理學(xué). 5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：93. 2 徐海英， 沈偉

8、. 擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究 J. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：109-111. 3 王麗姿，李亞潔. 傳統(tǒng)術(shù)前禁食原則對(duì)病人影響的探討J. 中 華護(hù)理雜志，2004，39（4）：262-264. 11 曹路英，何葉. 骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲情況調(diào)查分析J. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（12）：1980-1981. 12 梁淑玲. 擇期接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水現(xiàn)狀調(diào)查J. 當(dāng)代 護(hù)士，2011（10）：73-74. v實(shí)際情況實(shí)際情況曹路英等11調(diào)查了我國(guó)骨科擇期手術(shù)患者，發(fā) 現(xiàn)術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間為1220h、禁飲為410h，明顯 長(zhǎng)于傳統(tǒng)規(guī)定時(shí)間。 而接臺(tái)手術(shù)患

9、者的現(xiàn)狀更不容 樂(lè)觀，梁淑玲12發(fā)現(xiàn)，大部分接臺(tái)手術(shù)患者的術(shù)前禁食時(shí)間為1416h，最長(zhǎng)為21h；禁飲時(shí)間則更長(zhǎng)，為 1214h，最長(zhǎng)為19h。 禁食禁飲的影響禁食禁飲的影響血糖下降， 導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。促使肌蛋白動(dòng)員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補(bǔ)充血糖。體內(nèi)脂肪分解增加，成為機(jī)體最主要的能量來(lái)源13。手術(shù)是一種創(chuàng)傷，可導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生 胰島素抵抗15促使術(shù)后胰島素抵抗的 發(fā)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷的代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)和切口愈合，降低機(jī)體抗感染的能力17。l現(xiàn)代生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 不同食物的排空速度不同。l水的排空最快，攝入1h后

10、約95已被胃排空；其次為固體食物，需要轉(zhuǎn)變成液態(tài)形式后才能排空，一般為46h；脂肪類(lèi)食物胃排空最慢10。l 這為臨床上縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間， 尤其是縮短透明液體的禁飲時(shí)間提供了生理學(xué)依據(jù)。l 1946年，Mendelson7報(bào)道，麻醉期間誤吸液量 0.4ml/kg、pH值2.5的胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命的 Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。l 原因是由于全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率升高。 16營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持基于隨機(jī)對(duì)照研究和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，1999年，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）4-5重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時(shí)間，特別是縮短透明液體的攝入時(shí)間，讓患者在舒適而又

11、不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)下接受手術(shù)。指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6h可進(jìn)易消化食物，如面包、牛奶等，術(shù)前8h可進(jìn)正常飲食。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前術(shù)前李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3ERAS傳統(tǒng)護(hù)理術(shù)后6h飲食水全麻清醒后即刻飲水（無(wú)麻醉反應(yīng)）4h后進(jìn)流食飲水2000ml，進(jìn)食易消化食物腸道功能正常，正常飲食18營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持-術(shù)后術(shù)后注意觀察胃腸道反應(yīng)早期活動(dòng)早期活動(dòng)清醒后即刻按需枕枕ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines for implementation of enh

12、anced recovery protocols - December 2009術(shù)后 術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn) 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP 2STEP 3 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 早期活動(dòng) 防治惡心嘔吐急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制 延緩傷口愈合 恢復(fù)延遲 術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛 增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)交感激活 使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動(dòng)推遲 增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn) 推遲出院給醫(yī)院造成負(fù)面影響 病人滿(mǎn)意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù) 住院時(shí)間延長(zhǎng) 增加再入院風(fēng)險(xiǎn) 增加治療費(fèi)用 增加發(fā)生醫(yī)

13、療訴訟的風(fēng)險(xiǎn)心理影響 焦慮、抑郁對(duì)患者及醫(yī)院的影響Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可避免手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可避免1ERAS給我們的啟示給我們的啟示-疼痛-導(dǎo)管-操作-圍手術(shù)期禁食并非必需術(shù)后臥床并非不可避免多種優(yōu)化方法組合多種優(yōu)化方法組合2ERAS給我們的啟示給我們的啟示才能產(chǎn)生良好效果-止痛-營(yíng)養(yǎng)-護(hù)理-并非一種方法的結(jié)果多部門(mén)協(xié)作是成功關(guān)鍵之一多部門(mén)協(xié)作是成功關(guān)鍵之一3ERAS給我們的啟示給我們的啟示-外科-麻醉-護(hù)理-營(yíng)養(yǎng)-主要目標(biāo)：主要目標(biāo)：Early recovery4ERAS給我們的啟示給我們的啟示ERAS主要目標(biāo)不是