范淵達(dá)--美國(guó)產(chǎn)科管理模式2015PPT

1、1 國(guó)際產(chǎn)科管理服務(wù)模式國(guó)際產(chǎn)科管理服務(wù)模式 2 范淵達(dá)醫(yī)學(xué)博士范淵達(dá)醫(yī)學(xué)博士路易斯安納大學(xué)醫(yī)學(xué)博士路易斯安納大學(xué)醫(yī)學(xué)博士美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士加州舊金山大學(xué)臨床教授加州舊金山大學(xué)臨床教授加州太平洋醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主任兼國(guó)際醫(yī)療部主任加州太平洋醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主任兼國(guó)際醫(yī)療部主任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)理事及中美產(chǎn)科培訓(xùn)中心主任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)理事及中美產(chǎn)科培訓(xùn)中心主任 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (

2、415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: Email: 3美國(guó)產(chǎn)科流程及最新進(jìn)展美國(guó)產(chǎn)科流程及最新進(jìn)展中美產(chǎn)科差異比較中美產(chǎn)科差異比較4產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后家庭護(hù)理產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后家庭護(hù)理Prenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home CarePrenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care 對(duì)病患的對(duì)病患的 照顧就像一條魚(yú)式的管理，每照

3、顧就像一條魚(yú)式的管理，每個(gè)個(gè) 部門(mén)都非常重要不能夠分開(kāi)部門(mén)都非常重要不能夠分開(kāi)Total ob patient care is just like a fish: from head to tail Total ob patient care is just like a fish: from head to tail every part is important and cannot be separated every part is important and cannot be separated 高品質(zhì)的照顧高品質(zhì)的照顧 Landscape of patient careLands

4、cape of patient care5 CultureCulture醫(yī)院文化醫(yī)院文化PhysiciansPhysicians醫(yī)生醫(yī)生NursesNurses護(hù)士護(hù)士Other Other supporting supporting departmentsdepartments其他各部門(mén)其他各部門(mén)AdministrationAdministration管理部門(mén)管理部門(mén)Landscape of patient careLandscape of patient careHigh quality care cannot survive High quality care cannot surviv

5、e without a robust, supportive without a robust, supportive culture as a backboneculture as a backbone沒(méi)有積極的醫(yī)院文化作為基礎(chǔ)，高質(zhì)量沒(méi)有積極的醫(yī)院文化作為基礎(chǔ)，高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理無(wú)法保證的醫(yī)療護(hù)理無(wú)法保證6初次產(chǎn)科檢查初次產(chǎn)科檢查2828周前每周前每4 4周查一次周查一次2828周后每周后每2 2周查一次周查一次3636周周每周查一次直至分娩每周查一次直至分娩臨產(chǎn)及出現(xiàn)緊急情況及時(shí)住院臨產(chǎn)及出現(xiàn)緊急情況及時(shí)住院常規(guī)驗(yàn)血常規(guī)驗(yàn)血產(chǎn)前診斷中心產(chǎn)前診斷中心產(chǎn)前糖尿病管理中心產(chǎn)前糖尿病管理中心超聲檢

6、查超聲檢查專(zhuān)家協(xié)助高危孕產(chǎn)婦專(zhuān)家協(xié)助高危孕產(chǎn)婦孕婦學(xué)及提供服務(wù)孕婦學(xué)及提供服務(wù) 及支持課程及支持課程門(mén)診復(fù)查及復(fù)診門(mén)診復(fù)查及復(fù)診 孕檢及生產(chǎn)流程孕檢及生產(chǎn)流程 GBS-GBS-溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌7 產(chǎn)前產(chǎn)前 入院篩查入院篩查 入院入院 出院出院 8產(chǎn)產(chǎn)前前照照顧顧統(tǒng)一流程統(tǒng)一流程統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目電腦連線(xiàn)，檢驗(yàn)報(bào)告即時(shí)傳送到相關(guān)部門(mén)電腦連線(xiàn)，檢驗(yàn)報(bào)告即時(shí)傳送到相關(guān)部門(mén)一條龍服務(wù)設(shè)計(jì)一條龍服務(wù)設(shè)計(jì)統(tǒng)一文教資料統(tǒng)一文教資料9產(chǎn)前篩查產(chǎn)前篩查完整的產(chǎn)前篩查程序，減少缺陷兒的發(fā)生完整的產(chǎn)前篩查程序，減少缺陷兒的發(fā)生 USA 3% USA 3% China 6% China 6%10 21-

7、21-三體綜合征三體綜合征 18-18-三體綜合征三體綜合征 13-13-三體綜合征三體綜合征 神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形 腹壁裂腹壁裂 Smith-Lemli-Opitz Smith-Lemli-Opitz 綜合征綜合征不能保證不能保證100%100%檢出檢出 （數(shù)千隱性遺傳性疾（數(shù)千隱性遺傳性疾病仍無(wú)法驗(yàn)出）病仍無(wú)法驗(yàn)出）加州醫(yī)療中心產(chǎn)前篩查流程加州醫(yī)療中心產(chǎn)前篩查流程11篩查的時(shí)機(jī)篩查的時(shí)機(jī) 1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .40 weeks(I) 早孕期早孕期驗(yàn)驗(yàn)血血查查21三體三體綜綜合征合征(II) 頸頸透明透明帶帶(III)中孕期中孕期驗(yàn)驗(yàn)血血

8、查查21三體三體綜綜合征合征根據(jù)孕婦的孕周，醫(yī)生要選擇適合的篩查方法根據(jù)孕婦的孕周，醫(yī)生要選擇適合的篩查方法12 檢查的結(jié)果比較檢查的結(jié)果比較13宮內(nèi)治療宮內(nèi)治療 每年大約每年大約600600病例病例 全美全美不到不到1010個(gè)個(gè)中心在中心在做做 大部份屬基金補(bǔ)助實(shí)驗(yàn)性冶療大部份屬基金補(bǔ)助實(shí)驗(yàn)性冶療常見(jiàn)病例常見(jiàn)病例 Congenital cystic adenomatoid malformation-Congenital cystic adenomatoid malformation-新生兒肺瘤新生兒肺瘤 Congenital diaphragmatic hernia-Congenital d

9、iaphragmatic hernia-限制肺成長(zhǎng)限制肺成長(zhǎng) Conjoined twinsConjoined twins- -連體雙胎連體雙胎 Fetal giant neck massFetal giant neck mass- -巨大胎兒頸部巨大胎兒頸部 Gastroschisis-Gastroschisis-腹壁缺陷腹壁缺陷 HydrocephalusHydrocephalus- -腦積水腦積水 Laryngeal atresiaLaryngeal atresia- -喉閉鎖喉閉鎖 Lower urinary tract obstructionLower urinary tract o

10、bstruction- -下尿路梗阻下尿路梗阻14手術(shù)方式手術(shù)方式 Open fetal surgeryOpen fetal surgery- -開(kāi)放的胎兒手術(shù)開(kāi)放的胎兒手術(shù) FetalFetal scopic surgeryscopic surgery- -胎兒鏡手術(shù)胎兒鏡手術(shù) Ultrasound guided proceduresUltrasound guided procedures- -超聲引導(dǎo)下手術(shù)超聲引導(dǎo)下手術(shù) 15妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 造成母嬰非常復(fù)雜的病情及影響造成母嬰非常復(fù)雜的病情及影響 可能引發(fā)產(chǎn)婦未來(lái)糖尿病的發(fā)生（可能引發(fā)產(chǎn)婦未來(lái)糖尿病的發(fā)生（50%50%） 篩查管

11、理團(tuán)隊(duì)合作，嚴(yán)格控制孕期，產(chǎn)程，產(chǎn)后血糖篩查管理團(tuán)隊(duì)合作，嚴(yán)格控制孕期，產(chǎn)程，產(chǎn)后血糖及胎兒成長(zhǎng)及胎兒成長(zhǎng)16 糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)因素糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)因素 特殊族群特殊族群- -東亞，南亞，西班牙，美國(guó)土著，太平洋東亞，南亞，西班牙，美國(guó)土著，太平洋群島，非裔群島，非裔 肥胖肥胖BMI BMI 2525 前次妊娠糖尿病或耐糖不健全前次妊娠糖尿病或耐糖不健全 有過(guò)巨胎者有過(guò)巨胎者4000g4000g 有過(guò)先天不正常胎或死胎者有過(guò)先天不正常胎或死胎者 孕前使用降糖藥物者孕前使用降糖藥物者17篩查方法篩查方法 低風(fēng)險(xiǎn)群低風(fēng)險(xiǎn)群 24-28 24-28 孕周孕周 高風(fēng)險(xiǎn)群高風(fēng)險(xiǎn)群 孕初就作篩查孕初就作篩查 如孕

12、初篩查陰性如孕初篩查陰性24-224-28 8周重復(fù)篩查周重復(fù)篩查 方法不統(tǒng)一方法不統(tǒng)一 最常用的是最常用的是75 mg 2 hrs OGTT 75 mg 2 hrs OGTT （92/180/15392/180/153） 50 g one hour GTT (140 mg/dl ) 350 g one hour GTT (140 mg/dl ) 3GTTGTT (95/180/155/140)(95/180/155/140)18Diagnosis of Hyperglycemic Disorders in Pregnancy12 weeks GAObtain A1c with prenata

13、l labsA1c 6.5 Type 2 DM A1c 5.7 to 6.4 GDM12-23 weeks GA24-28 weeks GADiagnose GDM if one or more values equal or exceed the following:FPG 92mg/dL; 1hr 180mg/dL; 2hr 153mg/dLIf entry to care ) in 2nd tri, and/or with risk factors* (pg. 2Obtain 2hr 75gm OGTTAlong with third trimester labs, test all w

14、omen using a 2hr. 75gm OGTT who were not previously dx with DM or GDMRefer to Sweet SuccessTimingTestDx19血糖控制血糖控制孕期血糖控制孕期血糖控制 血糖測(cè)量血糖測(cè)量 空腹空腹 (95mg / dl)(95mg / dl) 飯后一小時(shí)飯后一小時(shí)( 140 mg / dl)(220 mg/dl220 mg/dl - - Call MD Call MD產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后復(fù)查： 6 6 周后周后75 g OGTT75 g OGTT 然后每年一次測(cè)空腹血糖然后每年一次測(cè)空腹血糖產(chǎn)產(chǎn)前及產(chǎn)后復(fù)查前及產(chǎn)后復(fù)查

15、21 高危孕產(chǎn)婦高危孕產(chǎn)婦 早產(chǎn)早產(chǎn) 糖尿病糖尿病 雙胎雙胎 高血壓高血壓 肥胖肥胖 情緒及其它情緒及其它22前子癇前子癇孕期高血壓及尿蛋白或加上其他癥狀所造成足以影響多器官孕期高血壓及尿蛋白或加上其他癥狀所造成足以影響多器官的特殊疾病的特殊疾病 6-8% 6-8% 所有孕婦所有孕婦 ( (頭胎最通常頭胎最通常) ) 通常通常 32 weeks 32 weeks 子癇子癇 1 / 2,000 1 / 2,000 HELLP 1 / 500HELLP 1 / 50023癥狀癥狀癥狀癥狀 高血壓高血壓 140/90 140/90 或以上或以上 尿蛋白尿蛋白300 mg/24300 mg/24小時(shí)小

16、時(shí) 嚴(yán)重頭痛嚴(yán)重頭痛 視力改變視力改變 右上腹痛右上腹痛 嘔心嘔吐嘔心嘔吐影響多器官影響多器官 腎功能減退腎功能減退 肝功能失調(diào)肝功能失調(diào) 肺腫肺腫 血溶素失調(diào)血溶素失調(diào) 神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào) IUGRIUGR24 篩查篩查及可能狀況及可能狀況 血壓血壓 尿蛋白尿蛋白 肝功能肝功能 血小板血小板 尿酸尿酸 凝血素凝血素 抽抽 流血流血 ( HELLP) ( HELLP) 胎盤(pán)胎盤(pán)早剝?cè)鐒?肝肝破破裂裂 中風(fēng)中風(fēng) 死亡死亡25 住院管理住院管理 SBP SBP 160 or DBP 100 160 or DBP 100 肝功能失常肝功能失常 血小板少於血小板少於100.000/MICROLI

17、TER100.000/MICROLITER 視覺(jué)改變視覺(jué)改變 嚴(yán)重頭痛或右上腹痛嚴(yán)重頭痛或右上腹痛 肺腫肺腫 尿蛋白尿蛋白, , 腎功能失調(diào)腎功能失調(diào)26生產(chǎn)是最終治療生產(chǎn)是最終治療 血壓控制在血壓控制在140/90140/90直到直到3838周周 高血壓高血壓+ +子癇子癇 3737周引產(chǎn)周引產(chǎn) 遇到嚴(yán)重子癇先穩(wěn)定再分娩遇到嚴(yán)重子癇先穩(wěn)定再分娩 如果如果3434周先給周先給BMZBMZ和硫酸鎂再剖宮和硫酸鎂再剖宮 硫酸鎂只用在嚴(yán)重子癇硫酸鎂只用在嚴(yán)重子癇 胎兒胎兒5th5th分比或羊水指數(shù)分比或羊水指數(shù)2 150 orSBP 150 orDBP 105 orDBP 105 orMAP 130

18、MAP 130 防止腦出血防止腦出血, , 中風(fēng)中風(fēng)28LabetalolLabetalol（拉貝洛爾）（拉貝洛爾） 劑量劑量- - 開(kāi)始開(kāi)始 20 mg IV 20 mg IV- - 無(wú)效無(wú)效1010分鍾后再加分鍾后再加 40 mg IV 40 mg IV - - 無(wú)效無(wú)效1010分鍾再加分鍾再加 80 mg IV 80 mg IV 可重復(fù)兩次可重復(fù)兩次- - 最高劑量最高劑量 220 mg 220 mg29Hydralazine HC1Hydralazine HC1（鹽酸肼屈嗪）（鹽酸肼屈嗪） 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 劑量劑量: 5 mg IV or 10 IM: 5 mg IV or 10 I

19、M 5-10 mg q20-30 min5-10 mg q20-30 min 最大劑量最大劑量 20 (IV) -30 (IM) mg 20 (IV) -30 (IM) mg 可造成心跳加快可造成心跳加快 可造成低血壓可造成低血壓30預(yù)期預(yù)期 癥狀消失癥狀消失 6 38T 38 - - 胎胎膜早破超過(guò)膜早破超過(guò)1818小時(shí)者小時(shí)者 - - 新生兒新生兒GBSGBS感染病史者感染病史者 - - 早期早期GBSGBS尿菌者尿菌者39產(chǎn)程中治療產(chǎn)程中治療 Penicillin G Penicillin G （青霉素）（青霉素） 5 百萬(wàn)單位, 然后 2.5 萬(wàn)單位每4小時(shí)或或 Ampicillin

20、Ampicillin （氨芐霉素）（氨芐霉素）2 g, 然后1 g每4小時(shí) Penicillin Penicillin 過(guò)敏者過(guò)敏者 - Cephalosporin(- Cephalosporin(頭孢類(lèi)抗生素頭孢類(lèi)抗生素) )2 g Q 8 hrs - Clindomycin - Clindomycin （氯氯林可霉素）林可霉素）900 mg q 8hrs, 900 mg q 8hrs, - Erythromycin - Erythromycin（ 紅霉素紅霉素) 500mg q 6 hrs) 500mg q 6 hrs或或 - Vancomycin - Vancomycin （萬(wàn)古霉素）（

21、萬(wàn)古霉素）1 g q 12hrs1 g q 12hrs 目標(biāo)產(chǎn)前至少目標(biāo)產(chǎn)前至少4 4小時(shí)小時(shí)40GBS GBS 抗菌素抗菌素Penicillin Penicillin （青霉素）（青霉素） - - 少見(jiàn)少見(jiàn)Clindomycin 3-10% Clindomycin 3-10% （氯林可霉素）（氯林可霉素）Erythromycin 10-30% Erythromycin 10-30% （紅霉素）（紅霉素）41 早早 產(chǎn)產(chǎn) 根據(jù)根據(jù) CDCCDC年度統(tǒng)計(jì)結(jié)果年度統(tǒng)計(jì)結(jié)果, 2007, 2007年美國(guó)早產(chǎn)分娩數(shù)占年美國(guó)早產(chǎn)分娩數(shù)占 12.7% 12.7% , ,較較19901990年增長(zhǎng)年增長(zhǎng)25

22、%25% 其中其中60-70% 60-70% 是是 34-36 w34-36 w出生出生 其中其中20%20%是是 32-33 w32-33 w出生出生 其中其中15% 15% 是是 28-31W28-31W出生出生 其中其中5% 28 w5% 28 w出生出生42 早產(chǎn)管理早產(chǎn)管理診斷診斷 宮縮？宮縮？ 胎兒纖連蛋白胎兒纖連蛋白? ? 宮頸管長(zhǎng)度？宮頸管長(zhǎng)度？ 纖連蛋白陽(yáng)性纖連蛋白陽(yáng)性+ +宮頸宮頸3cm3cm 95%95%不會(huì)早產(chǎn)不會(huì)早產(chǎn) 預(yù)防預(yù)防治療治療 - - 產(chǎn)婦產(chǎn)婦 - - 新生兒新生兒 24-33 24-33 周沒(méi)有特殊情況盡力阻止周沒(méi)有特殊情況盡力阻止早產(chǎn)早產(chǎn) 34 34 周后

23、只作有限度的阻止周后只作有限度的阻止 抑制宮縮劑抑制宮縮劑- Terbutaline .25mg sq x 1- Terbutaline .25mg sq x 1- - 硫酸鎂硫酸鎂 - Nifedipine - Nifedipine 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑- Indomethacin - Indomethacin 碘甲烷碘甲烷 緊急宮頸環(huán)扎緊急宮頸環(huán)扎43 硫酸鎂硫酸鎂 Loading 4g then 2g q hrLoading 4g then 2g q hr 松馳子宮肌肉松馳子宮肌肉 28-34 28-34 周使用周使用 - 48 - 48 小時(shí)左右小時(shí)左右 28 28 周前使用大約周

24、前使用大約 3-4 3-4 天天( (使用時(shí)間延長(zhǎng)使用時(shí)間延長(zhǎng), , 增加其副作用增加其副作用; ; 使使用用48h48h后體內(nèi)受體結(jié)合飽合后體內(nèi)受體結(jié)合飽合, , 繼續(xù)使用無(wú)效繼續(xù)使用無(wú)效.) .)44 硫酸鎂副作用硫酸鎂副作用 潮紅潮紅 惡心，嘔吐惡心，嘔吐 心悸心悸 頭痛頭痛 肌肉無(wú)力肌肉無(wú)力 昏睡昏睡 便秘便秘 肺水腫，心痛肺水腫，心痛 Calcium gluconate 1g IV if RR 8/min or loss of deep Calcium gluconate 1g IV if RR 8/min or loss of deep tendon tendon 45 鈣離子拮抗

25、劑鈣離子拮抗劑(Nifedipine)(Nifedipine) 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 20 mg 20 mg 口服口服, ,間隔間隔3030分鐘分鐘, ,重復(fù)重復(fù)2 2次之后每次之后每3-4 3-4 小時(shí)一次小時(shí)一次（至多（至多180 mg / 180 mg / 天天) ) 長(zhǎng)效劑長(zhǎng)效劑30-60 mg / 30-60 mg / 天天46 碘甲烷碘甲烷(Indomethacin)(Indomethacin) 限用小于限用小于3030周先兆早產(chǎn)孕婦周先兆早產(chǎn)孕婦 羊水多早產(chǎn)者羊水多早產(chǎn)者 限用限用4848小時(shí)小時(shí) 首次首次100 mg100 mg肛內(nèi)，之后每小時(shí)肛內(nèi)，之后每小時(shí)50mg50m

26、g重復(fù)口服不超過(guò)重復(fù)口服不超過(guò)8 8次次47PPROM PPROM Ampicillin 2g IV q 6 hrs for 8 doses then 500 mg cap po q 8 hrsAmpicillin 2g IV q 6 hrs for 8 doses then 500 mg cap po q 8 hrsfor 15 doses + Zithromax 500mg IV 24 hrs x 2 then 500 mg po q 24 for 15 doses + Zithromax 500mg IV 24 hrs x 2 then 500 mg po q 24 hrs x 5hrs

27、 x 5ororClindamycin 900 mg IV q 8 hrs for 48 hrs then 300 mg po q 8hrs x Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs for 48 hrs then 300 mg po q 8hrs x 5 days5 days or orErythromycin 500 mg IVPB q 6 hrs for 48 hrs then 500 mg po q 8 Erythromycin 500 mg IVPB q 6 hrs for 48 hrs then 500 mg po q 8 hrs x 5 dayhrs x 5

28、 day48胎兒治療胎兒治療 類(lèi)固醇類(lèi)固醇24-3424-34周周 原則只用一次療程原則只用一次療程Betamethason 12mg q 12 hrs x 2Betamethason 12mg q 12 hrs x 2 GBSGBS抗生素抗生素 72 72 小時(shí)小時(shí) ( (等待培養(yǎng)結(jié)果）等待培養(yǎng)結(jié)果） 硫酸鎂硫酸鎂12 12 小時(shí)小時(shí) ( (防腦癱防腦癱)32 wks)1 X weeklyPick-up 1 X weekly 撿起撿起 每周每周81Bio-hazardous waste生物危險(xiǎn)廢物生物危險(xiǎn)廢物 Bins secluded in soiled utility roomsBins

29、 secluded in soiled utility rooms 隱蔽的臟雜物間隱蔽的臟雜物間 Staff “double-tie” bagsStaff “double-tie” bags工作人員雙工作人員雙重重打包打包 Transport in rigid sealed containersTransport in rigid sealed containers在在剛性密封集裝箱運(yùn)輸剛性密封集裝箱運(yùn)輸 Secured storageSecured storage安全存儲(chǔ)安全存儲(chǔ) Waste is hauled off-site and Waste is hauled off-site an

30、d incineratedincinerated垃圾拖運(yùn)異地和焚燒垃圾拖運(yùn)異地和焚燒82Electronic WasteElectronic Waste電子廢物電子廢物 Collected centrallyCollected centrally集中收集集中收集 Patient information swept from Patient information swept from hard-driveshard-drives病人信息從硬盤(pán)掃描病人信息從硬盤(pán)掃描 Secured storageSecured storage安全存儲(chǔ)安全存儲(chǔ) Recycled through approved

31、vendorRecycled through approved vendor經(jīng)批準(zhǔn)的供應(yīng)商回收經(jīng)批準(zhǔn)的供應(yīng)商回收83分娩指南分娩指南 高級(jí)客房服務(wù)高級(jí)客房服務(wù) 走動(dòng)，隨意活動(dòng)，變換體位走動(dòng)，隨意活動(dòng)，變換體位 伴侶、親友陪產(chǎn)，加強(qiáng)溝通伴侶、親友陪產(chǎn)，加強(qiáng)溝通 避免干預(yù)避免干預(yù)不備皮，不禁食，不灌腸不備皮，不禁食，不灌腸, ,不做肛查不做肛查 中央系統(tǒng)婦監(jiān)復(fù)不影響產(chǎn)婦休息中央系統(tǒng)婦監(jiān)復(fù)不影響產(chǎn)婦休息 減少產(chǎn)婦疼痛減少產(chǎn)婦疼痛, , 加強(qiáng)加強(qiáng)母嬰接觸母嬰接觸 家庭式、溫馨家庭式、溫馨, , 最好的客戶(hù)服務(wù)最好的客戶(hù)服務(wù)84疼痛控制疼痛控制 照顧以及支持照顧以及支持 按摩，按摩， 三溫暖但不作水中分

32、娩三溫暖但不作水中分娩 補(bǔ)充水份補(bǔ)充水份 活動(dòng)活動(dòng) 聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)覺(jué) 嗅覺(jué)嗅覺(jué) 止痛電子器止痛電子器 靜脈止痛靜脈止痛 硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛85CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%Vag Epid (55%)Vag Epid (55%)充分作到無(wú)痛分娩充分作到無(wú)痛分娩86麻醉時(shí)機(jī) 產(chǎn)婦決定產(chǎn)婦決定 早晚對(duì)產(chǎn)婦或新生兒都沒(méi)區(qū)分早晚對(duì)產(chǎn)婦或新生兒都沒(méi)區(qū)分 結(jié)結(jié)論根據(jù)論根據(jù)1575215752病例病例87 安全保障安全保障-24/7-24/7產(chǎn)科產(chǎn)科, , 麻醉麻醉, , 新生兒醫(yī)生在產(chǎn)房新生兒醫(yī)生在產(chǎn)房 二線(xiàn)支援二線(xiàn)支

33、援 三線(xiàn)搶救三線(xiàn)搶救 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)病房及其病房及其它它支援支援 新生兒搶救隊(duì)伍一分鐘到場(chǎng)新生兒搶救隊(duì)伍一分鐘到場(chǎng) 監(jiān)護(hù)器隨時(shí)隨地可監(jiān)護(hù)器隨時(shí)隨地可觀(guān)觀(guān)察察產(chǎn)房產(chǎn)房- -安全保障安全保障88胎音胎音監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)中央管制，每分每秒都有人中央管制，每分每秒都有人監(jiān)監(jiān)控控89會(huì)陰側(cè)切會(huì)陰側(cè)切 明顯增加陰道裂傷明顯增加陰道裂傷 / / 增加產(chǎn)后出血增加產(chǎn)后出血 / / 延遲產(chǎn)后康復(fù)延遲產(chǎn)后康復(fù) 對(duì)新生兒沒(méi)有保護(hù)作用對(duì)新生兒沒(méi)有保護(hù)作用 增加肛門(mén)失禁及性生活失調(diào)增加肛門(mén)失禁及性生活失調(diào)90 簡(jiǎn)化產(chǎn)包簡(jiǎn)化產(chǎn)包 一次性包一次性包 多次性包多次性包( (布料布料) )91簡(jiǎn)簡(jiǎn)化化產(chǎn)產(chǎn)包大部分一次性使用包大部分一次性使用

34、92第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程- -五個(gè)五個(gè)成功秘訣成功秘訣第一第一耐心耐心93第第二二耐耐心心94第第三三耐耐心心95控控制制露露頭頭96順順胎胎勢(shì)勢(shì)兒兒旋旋娩娩轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出及及速速控度控度制制 97新生兒的臍帶處理新生兒的臍帶處理98 新生兒臍新生兒臍帶可由父帶可由父親剪親剪 斷面不需斷面不需消毒、包消毒、包紗布紗布 臍帶夾上臍帶夾上帶有新生帶有新生兒識(shí)別器兒識(shí)別器99產(chǎn)后一小時(shí)清洗干凈產(chǎn)后一小時(shí)清洗干凈盡量減少洗澡保護(hù)皮膚盡量減少洗澡保護(hù)皮膚100臍帶脫落前海綿擦澡臍帶脫落前海綿擦澡101 陰道助產(chǎn)陰道助產(chǎn) 胎頭吸引胎頭吸引 （6%6%） 3 3 次脫離次脫離 產(chǎn)鉗：（產(chǎn)鉗：（3%3%）只是幫助，不全

35、程牽引）只是幫助，不全程牽引 不查胎方位不查胎方位 順勢(shì)置入順勢(shì)置入 近近著著冠時(shí)立即取下產(chǎn)鉗冠時(shí)立即取下產(chǎn)鉗102高風(fēng)險(xiǎn)分娩高風(fēng)險(xiǎn)分娩 產(chǎn)婦產(chǎn)婦- -高齡或青少年高齡或青少年, ,高血壓高血壓, , 糖尿病糖尿病, , 用禁用禁藥藥, , 死胎病歷死胎病歷 新生兒新生兒- -早產(chǎn)早產(chǎn), , 過(guò)期過(guò)期, , 異常異常, , 多胎多胎 產(chǎn)前產(chǎn)前- -胎盤(pán)前胎盤(pán)前置置, , 羊水過(guò)多或過(guò)少羊水過(guò)多或過(guò)少103新生兒科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨時(shí)準(zhǔn)備搶救新生兒科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨時(shí)準(zhǔn)備搶救- -陰道分娩可能需要搶救陰道分娩可能需要搶救嚴(yán)重胎糞污染嚴(yán)重胎糞污染, , 絨毛炎絨毛炎胎心監(jiān)護(hù)顯示嚴(yán)重異常胎心監(jiān)護(hù)顯示嚴(yán)重異常臨產(chǎn)時(shí)

36、藥物可能影響臨產(chǎn)時(shí)藥物可能影響 產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗, , 胎吸胎吸臀位臀位 - -剖宮產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)時(shí) 104新生兒搶救新生兒搶救黃金十分鍾黃金十分鍾專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)先進(jìn)先進(jìn)儀儀器器定期演練定期演練105袋鼠式的照顧袋鼠式的照顧- -皮膚接觸皮膚接觸 保持新生兒體溫保持新生兒體溫 幫助正常呼吸幫助正常呼吸 減少新生兒緊張減少新生兒緊張 幫助母乳喂養(yǎng)幫助母乳喂養(yǎng) 減少感染或生病減少感染或生病 促近正常促近正常發(fā)發(fā)育育106107NICU-家屬參與照顧 2424小時(shí)小時(shí) 開(kāi)開(kāi)放給家屬放給家屬 刷手兩分鍾刷手兩分鍾 家屬家屬無(wú)疾無(wú)疾病病 不帶手表不帶手表, , 首飾首飾 袋鼠式的照顧袋鼠式的照顧 減少早產(chǎn)兒不安減

37、少早產(chǎn)兒不安 促近成長(zhǎng)減少再住院機(jī)會(huì)促近成長(zhǎng)減少再住院機(jī)會(huì)108剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)率 WHO WHO 15%15% 美國(guó)美國(guó) 初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦 15-20%15-20% 總共總共 30-35%30-35%109C/S rate in China (2008)C/S rate in China (2008)110不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的危害不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的危害 成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn) 增加近期術(shù)后并發(fā)癥增加近期術(shù)后并發(fā)癥 增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥111不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn) 造成大量社會(huì)資源浪費(fèi)造成大量社會(huì)資源浪費(fèi) 剖宮產(chǎn)較陰道分娩費(fèi)用增加倍剖宮產(chǎn)較陰道分娩費(fèi)用增

38、加倍112不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的危害不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的危害 成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn) 增加近期術(shù)后并發(fā)癥增加近期術(shù)后并發(fā)癥 增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥 增加醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)社會(huì)資源增加醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)社會(huì)資源113降低剖宮率降低剖宮率 政策政策 給給醫(yī)生費(fèi)用（醫(yī)生費(fèi)用（25002500美元美元/ /例）例） 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)= =陰道分娩陰道分娩 分娩分娩“打包打包”醫(yī)院收費(fèi)：醫(yī)院收費(fèi)： 陰道分娩陰道分娩 3000030000美元美元/ /例例 （住院二天）（住院二天） 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 4000040000美元美元/ /例例 （住院四天）（住院四天） 醫(yī)療醫(yī)療 找出原因?qū)ΠY下藥

39、找出原因?qū)ΠY下藥114床位使用率床位使用率 陰道產(chǎn)陰道產(chǎn) 365 / 2 = 182 365 / 2 = 182 （人次）（人次）x 30,000= 5,460,000 x 30,000= 5,460,000 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 365 / 4 = 91 365 / 4 = 91 （人次）（人次）x 40,000 = 3,640,000 x 40,000 = 3,640,000 住院住院 365 / 1 = 365 365 / 1 = 365 （人次）（人次）x 3,000 = 1,095,000 x 3,000 = 1,095,000115美國(guó)剖宮產(chǎn)主要原因美國(guó)剖宮產(chǎn)主要原因 頭盆不稱(chēng)及產(chǎn)程停滯（

40、）頭盆不稱(chēng)及產(chǎn)程停滯（） 胎兒窘迫（）胎兒窘迫（） 胎位不正（）胎位不正（） 其它子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤(pán)、多胎、子癇前期其它子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤(pán)、多胎、子癇前期、過(guò)度早產(chǎn)、產(chǎn)婦體力透支（）、過(guò)度早產(chǎn)、產(chǎn)婦體力透支（） 產(chǎn)婦要求（小于）產(chǎn)婦要求（小于）116中國(guó)剖宮產(chǎn)的主要原因中國(guó)剖宮產(chǎn)的主要原因 社會(huì)因素、擇期、怕身材變化、怕痛、性生活失調(diào)、紅社會(huì)因素、擇期、怕身材變化、怕痛、性生活失調(diào)、紅包文化（包文化（3030） 胎兒窘迫（胎兒窘迫（2525） 頭盆不稱(chēng)及產(chǎn)程停滯（頭盆不稱(chēng)及產(chǎn)程停滯（2020） 胎位不正（胎位不正（1010） 其它子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤(pán)、多胎、其它子宮手術(shù)史

41、、皰疹、前置胎盤(pán)、多胎、GDMGDM、高、高齡初產(chǎn)、近視（齡初產(chǎn)、近視（1919）117 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)指征計(jì)劃性剖宮產(chǎn)指征 臀位出現(xiàn)并發(fā)癥臀位出現(xiàn)并發(fā)癥, ,轉(zhuǎn)胎失敗轉(zhuǎn)胎失敗, ,或已臨產(chǎn)或已臨產(chǎn)雙胎，第一胎臀位雙胎，第一胎臀位前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)HIVHIV陽(yáng)性陽(yáng)性HIVHIV陽(yáng)性并且丙型肝炎陽(yáng)性陽(yáng)性并且丙型肝炎陽(yáng)性發(fā)生在臨產(chǎn)后的皰疹感染發(fā)生在臨產(chǎn)后的皰疹感染前次剖宮產(chǎn)史或瘢痕子宮前次剖宮產(chǎn)史或瘢痕子宮孕婦要求孕婦要求118社會(huì)因素剖宮產(chǎn)社會(huì)因素剖宮產(chǎn)患者要求剖宮產(chǎn)應(yīng)受到尊重但不推薦患者要求剖宮產(chǎn)應(yīng)受到尊重但不推薦應(yīng)充分討論比較剖宮產(chǎn)與陰道分娩利弊、下次妊娠應(yīng)充分討論比較剖宮產(chǎn)與陰道分娩利弊、下

42、次妊娠及分娩的危險(xiǎn)及分娩的危險(xiǎn)119降低剖宮產(chǎn)策略降低剖宮產(chǎn)策略對(duì)無(wú)合并癥的低危臀位孕婦進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)對(duì)無(wú)合并癥的低危臀位孕婦進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)對(duì)無(wú)合并癥的孕婦對(duì)無(wú)合并癥的孕婦4141周進(jìn)行引產(chǎn)周進(jìn)行引產(chǎn)GDMGDM孕婦孕婦3939周無(wú)合并癥者進(jìn)行引產(chǎn)周無(wú)合并癥者進(jìn)行引產(chǎn)有合并癥者及時(shí)引產(chǎn)有合并癥者及時(shí)引產(chǎn)產(chǎn)前教育及培訓(xùn)產(chǎn)前教育及培訓(xùn)分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程支持分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程支持母嬰監(jiān)護(hù)異常時(shí)，由產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診后做手術(shù)決定母嬰監(jiān)護(hù)異常時(shí)，由產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診后做手術(shù)決定120米索引產(chǎn)方法米索引產(chǎn)方法用藥前評(píng)價(jià)用藥前評(píng)價(jià) 無(wú)前列素藥物禁忌無(wú)前列素藥物禁忌 有陰道分娩條件有陰道分娩條件 母親及胎兒宮內(nèi)情況良好，母親及胎兒宮內(nèi)情

43、況良好，NSTNST反應(yīng)型反應(yīng)型 宮頸宮頸BishopBishop評(píng)分評(píng)分66分分121產(chǎn)科血栓性疾病產(chǎn)科血栓性疾病 雖然大多數(shù)血栓形成在產(chǎn)前雖然大多數(shù)血栓形成在產(chǎn)前 危險(xiǎn)性最高的時(shí)候卻是產(chǎn)后危險(xiǎn)性最高的時(shí)候卻是產(chǎn)后 相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡 -RR 1 -RR 1 ： 產(chǎn)前產(chǎn)前 -RR 10-RR 10： 產(chǎn)后產(chǎn)后 -RR 27-RR 27： 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)后 措施措施 - -術(shù)中開(kāi)始雙下肢壓力泵術(shù)中開(kāi)始雙下肢壓力泵 - -及早下床活動(dòng)及早下床活動(dòng),12h,12h取尿管取尿管122 持續(xù)雙下肢壓力泵待次日下床活動(dòng)前停止持續(xù)雙下肢壓力泵待次日下床活動(dòng)前停止 僅于術(shù)后當(dāng)日輸液，能進(jìn)食后不需要輸任何液體僅于術(shù)后當(dāng)日輸液，能進(jìn)食后不需要輸任何液體 術(shù)后術(shù)后12h12h拔尿管拔尿管 能下床后立即洗頭，能下床后立即洗頭， 洗澡洗澡, ,保持清潔保持清潔 術(shù)后定時(shí)給鎮(zhèn)痛藥物，利于下床活動(dòng)及照顧新生兒術(shù)后定時(shí)給鎮(zhèn)痛藥物，利于下床活動(dòng)及照顧新生兒 剖宮產(chǎn)后一般照顧（剖宮產(chǎn)后一般照顧（1）123 剖宮產(chǎn)后一般照顧（剖宮產(chǎn)后一般照顧（2） 給予促排便藥物給予促排便藥物 飲食以清淡、營(yíng)養(yǎng)充分為主飲食以清淡、營(yíng)養(yǎng)充分為主 腹部傷口腹部傷口 于術(shù)后第于術(shù)后第1 1天去掉敷料，完全暴露傷口，不需做任何護(hù)理；天去掉敷料，完全暴露傷口，不需做任何護(hù)理；