北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南之抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)指南

1、附件：北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）目 錄 第一部分 不合理處方點(diǎn)評(píng)指南第二部分 專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南一、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素病歷點(diǎn)評(píng)指南二、血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南三、國(guó)家基本藥物處方點(diǎn)評(píng)指南四、靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)指南五、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)指南六、抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點(diǎn)評(píng)指南七、抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)指南八、妊娠患者處方點(diǎn)評(píng)指南九、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物處方點(diǎn)評(píng)指南十、中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)指南十一、超說(shuō)明書(shū)用藥處方點(diǎn)評(píng)指南十二、抗感冒藥處方點(diǎn)評(píng)指南13抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)指南一、 概述腫瘤是機(jī)體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形

2、成的新生物。學(xué)界一般將腫瘤分為良性和惡性?xún)纱箢?lèi)，一般所說(shuō)的癌即指惡性腫瘤。抗腫瘤藥物的主要適應(yīng)證是：1.對(duì)某些全身性腫瘤如白血病、絨毛膜上皮癌、惡性淋巴瘤等作為首選的治療方法，在確診后應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用；2.對(duì)多數(shù)常見(jiàn)腫瘤如骨及軟組織肉瘤、睪丸腫瘤、肺癌和乳腺癌等可在術(shù)后作為輔助或鞏固治療，以處理可能存在的遠(yuǎn)處散播；對(duì)某些腫瘤如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等輔助應(yīng)用抗腫瘤藥可提高放射治療效果；3.對(duì)晚期腫瘤作為姑息治療，以減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)壽命；4.對(duì)某些淺表腫瘤如皮膚癌等可試行局部治療，部分可以治愈。此外，多種抗腫瘤藥還具有免疫抑制作用，可用于治療某些自身免疫性疾病，有暫時(shí)緩解癥狀的效果，又可用

3、于防止器官移植的排異反應(yīng)。傳統(tǒng)上，根據(jù)藥物來(lái)源、化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用原理，將抗腫瘤藥物分為六類(lèi)（見(jiàn)表1）。表1 抗腫瘤藥物分類(lèi)類(lèi)別作用機(jī)理缺點(diǎn)烷化劑能將小的烴基轉(zhuǎn)移到其它分子上的高度活潑的一類(lèi)化學(xué)物質(zhì)。所含烷基能與細(xì)胞的DNA、RNA或蛋白質(zhì)中親核基團(tuán)起烷化作用，?？尚纬山徊媛?lián)結(jié)或引起脫嘌呤，使DNA鏈斷裂，在下一次復(fù)制時(shí)，又可使堿基配對(duì)錯(cuò)碼，造成DNA結(jié)構(gòu)和功能的損害，嚴(yán)重時(shí)可致細(xì)胞死亡。屬于細(xì)胞周期非特異性藥物。選擇性不強(qiáng)，對(duì)骨髓造血細(xì)胞、消化道上皮及生殖細(xì)胞有相當(dāng)?shù)亩拘??？勾x藥與體內(nèi)生理代謝物的結(jié)構(gòu)類(lèi)似，可干擾正常代謝物的功能，在核酸合成的水平加以阻斷。在抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的同時(shí)，對(duì)生長(zhǎng)旺盛的正

4、常細(xì)胞也有相當(dāng)?shù)亩拘?，且易產(chǎn)生抗藥性而失去療效?？股仡?lèi)藥物源于各類(lèi)鏈霉菌素的產(chǎn)品，通過(guò)直接破壞DNA或嵌入DNA而干擾轉(zhuǎn)錄。其藥理作用是：直接嵌入DNA分子，改變DNA模板性質(zhì)，阻止轉(zhuǎn)錄過(guò)程，抑制DNA及RNA合成。屬周期非特異性藥物，但對(duì)S期細(xì)胞有更強(qiáng)的殺滅作用。毒性較大。植物來(lái)源類(lèi)藥物其抗腫瘤的作用是通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)，其機(jī)理主要包括逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥性、調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、抑制端粒酶活性和細(xì)胞毒作用等。毒性較大，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。激素類(lèi)藥物包括性激素、黃體激素與腎上腺皮質(zhì)激素，前兩者主要是干擾腫瘤發(fā)生的體內(nèi)激素狀態(tài)，后一種則可能通過(guò)干擾敏感的淋巴細(xì)胞的脂肪代謝，

5、使淋巴細(xì)胞溶解、萎縮而發(fā)揮其治療作用。療效短暫，單獨(dú)使用很難達(dá)到根治目的。其他包括靶向治療類(lèi)藥物、鉑類(lèi)、門(mén)冬酰胺酶等。正確合理地應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對(duì)抗腫瘤藥物的應(yīng)用要謹(jǐn)慎合理，因而需進(jìn)行抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)抗腫瘤藥的合理使用。二、點(diǎn)評(píng)依據(jù)1. 處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號(hào)）2. 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)）3. 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)衛(wèi)生部醫(yī)政司三、抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施方案1. 抽樣標(biāo)準(zhǔn)

6、：抽取診斷包含“腫瘤”、“白血病”或“癌”的處方及用藥醫(yī)囑單。2. 抽樣日：每月1日-月末；3. 抽樣頻率：1次/月；4. 抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；5. 點(diǎn)評(píng)方法：根據(jù)本指南點(diǎn)評(píng)所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按要求填寫(xiě)抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng)工作表、抗腫瘤藥不合理處方統(tǒng)計(jì)表和抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計(jì)表。四、點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1. 適應(yīng)證不適宜的；2. 遴選的藥品不適宜的；3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4. 用法、用量不適宜的；5. 溶媒不適宜的；6. 聯(lián)合用藥不適宜的；7. 用藥順序錯(cuò)誤的；8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；9. 重復(fù)給藥的；10. 化療方案不合理的；11. 醫(yī)師超權(quán)限使

7、用抗腫瘤藥的；12. 其它用藥不適宜情況的?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】1. 適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 處方藥品與臨床診斷不符。Ø 參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】2. 遴選的藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的；n 孕婦或哺乳期婦女；n 兒童或嬰幼兒；n 老年患者；n 肝腎功能異常者；n 有此類(lèi)藥物過(guò)敏史者。舉例：門(mén)冬酰胺酶使用前須做過(guò)敏試驗(yàn)。l 藥品選擇與患者性別、年齡不符；l 患者有藥物禁忌的疾病史；l 處方藥品與患者疾病輕重程度不符。Ø 舉例：多柔比星能透過(guò)胎盤(pán)，有引致流產(chǎn)的可能，因此嚴(yán)禁在妊娠初期的3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用。妊娠期婦女用該品后，對(duì)胎兒的毒性反應(yīng)有時(shí)

8、可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年后才出現(xiàn)。表2 常用抗腫瘤藥禁用人群抗腫瘤藥禁用人群環(huán)磷酰胺妊娠及哺乳期婦女禁用。異環(huán)磷酰胺嚴(yán)重骨髓抑制患者、對(duì)本品過(guò)敏者、妊娠及哺乳期婦女禁用。苯丁酸氮芥早孕婦女禁用。塞替派嚴(yán)重肝腎功能損害及嚴(yán)重骨髓抑制者禁用替莫唑胺妊娠期和哺乳期婦女、嚴(yán)重骨髓抑制者禁用。甲氨蝶呤腎功能已受損害、孕婦、哺乳婦女、營(yíng)養(yǎng)不良、全身極度衰竭、惡液質(zhì)或并發(fā)感染、心肺肝腎功能不全或伴有血液疾病者禁用。氟尿嘧啶孕婦、哺乳期婦女、衰弱病人、伴發(fā)水痘或帶狀皰疹時(shí)禁用。阿糖胞苷孕婦及哺乳期婦女禁用。吉西他濱嚴(yán)重腎功能不全的患者禁止聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱和順鉑。卡培他濱妊娠婦女服用可引起胎兒損傷，哺乳婦女服用應(yīng)停止授乳。嚴(yán)

9、重腎功能損害者禁用。培美曲塞二鈉妊娠婦女接受本品治療可能對(duì)胎兒有害。接受本品治療的母親應(yīng)停止哺乳。博萊霉素有嚴(yán)重肺部疾患、嚴(yán)重彌漫性肺纖維化、嚴(yán)重腎功能障礙、嚴(yán)重心臟疾病、胸部及其周?chē)邮芊暖煹幕颊呓?。多柔比星?yán)重器質(zhì)性心臟病和心功能異常及對(duì)本品及蒽環(huán)類(lèi)過(guò)敏者禁用。曾用其他抗腫瘤藥或放療已引起骨髓抑制者，心肺功能失代償患者，嚴(yán)重心臟病患者，明顯肝功能損害或感染、發(fā)熱、惡液質(zhì)、失水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)者，胃腸道梗阻、明顯黃疸或肝功能損害患者，水痘或帶狀皰疹患者，孕婦及哺乳期婦女禁用。表柔比星禁用于因用化療或放療而造成明顯骨髓抑制的患者、已用過(guò)大劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素或柔紅霉素）的患者、近期

10、或既往有心臟受損病史的患者、妊娠及哺乳期婦女。吡柔比星嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能異常者及對(duì)本品過(guò)敏者、妊娠期，哺乳及育齡期婦女禁用。長(zhǎng)春新堿孕婦、Charcot-Marie-Tooth綜合征引起的脫髓鞘患者禁用。依托泊苷骨髓機(jī)能障礙，心、肝腎功能有嚴(yán)重障礙者，孕婦及哺乳期婦女，兒童肌內(nèi)注射禁用。紫杉醇禁用于中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L的實(shí)體瘤患者或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于1.0×109/L的AIDS相關(guān)性卡氏肉瘤患者。多西他賽禁用于妊娠及哺乳期婦女。他莫昔芬有眼底疾病者、妊娠、哺乳期婦女禁用。托瑞米芬預(yù)先患有子宮內(nèi)膜增生癥或嚴(yán)重肝衰竭患者禁止長(zhǎng)期服用枸櫞酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期

11、婦女及對(duì)本品過(guò)敏者禁用。來(lái)曲唑絕經(jīng)期、妊娠、哺乳期禁用。來(lái)曲唑不能應(yīng)用兒童或青少年。阿那曲唑絕經(jīng)前、妊娠、哺乳、嚴(yán)重腎損害（肌酐清除率<20ml/min）、中重度肝損害及對(duì)本品過(guò)敏者禁用。依西美坦兒童，絕經(jīng)前婦女，妊娠、哺乳期婦女及對(duì)本品過(guò)敏者禁用。戈舍瑞林妊娠、哺乳期婦女禁用。曲普瑞林哺乳期婦女不應(yīng)使用。亮丙瑞林孕婦或有可能懷孕的婦女或哺乳期婦女、有性質(zhì)不明的、異常的陰道出血者禁用。吉非替尼對(duì)本品活性物質(zhì)或該產(chǎn)品任意一種賦形劑有嚴(yán)重超敏反應(yīng)者、妊娠及哺乳婦女禁用。厄洛替尼妊娠及哺乳期婦女應(yīng)避免使用本品。伊馬替尼妊娠及哺乳婦女禁用。曲妥珠單抗不用于孕期婦女，除非對(duì)孕婦的潛在好處遠(yuǎn)大于對(duì)胎

12、兒的潛在危險(xiǎn)，治療期間應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。利妥昔單抗妊娠和哺乳期婦女。順鉑腎損害患者及孕婦禁用。奧沙利鉑哺乳期婦女；在第1療程開(kāi)始前已有骨髓抑制或周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變伴功能障礙者；有嚴(yán)重肝腎功能不全者。門(mén)冬酰胺酶孕婦不宜用藥，哺乳期婦女給藥時(shí)應(yīng)停止哺乳。Ø 注：有用藥禁忌的患者如必須用藥且無(wú)更好的替代藥品時(shí)，醫(yī)生可權(quán)衡利弊，在與患者充分溝通、知情同意的情況下謹(jǐn)慎使用該藥，力求使患者獲得最大益處?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 未嚴(yán)格遵守說(shuō)明書(shū)注明給藥途徑的；n 未按照說(shuō)明書(shū)要求選擇口服、靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射、皮下注射等給藥方法的；n 一般情況下，全身化療

13、采用靜脈、肌內(nèi)或口服給藥。但在某些情況下改變給藥途徑可以加大局部殺滅腫瘤的力度，減少對(duì)全身的不良反應(yīng)。主要有：1. 腔內(nèi)注射：包括胸腔、心包腔和腹腔內(nèi)化療，常用藥物有：順鉑、卡鉑、絲裂霉素、塞替派等。2. 動(dòng)脈插管化療：對(duì)局限性的腫瘤為了提高局部的藥物濃度，可采用動(dòng)脈介入灌注藥物治療，例如肝癌的肝動(dòng)脈介入，頭頸部癌的頸外動(dòng)脈插管等，可選擇的藥物有：氟尿嘧啶、多柔比星、順鉑、絲裂霉素等。3. 鞘內(nèi)注射：常用于治療腦膜白血病或淋巴瘤，或其他實(shí)體瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移，也可將抗腫瘤藥直接注入腦脊液。4. 局部注射：將抗腫瘤藥直接注射到腫瘤內(nèi)，常用于淺表腫瘤的局部治療和肝癌、肺癌等的姑息治療。

14、6; 舉例：依托泊苷注射液靜脈推注。分析：依托泊苷注射液屬細(xì)胞周期特異性藥物，其作用位點(diǎn)是拓?fù)洚悩?gòu)酶。由于其與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的結(jié)合是可逆的，并作用于細(xì)胞周期中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的S期、G2期，因此血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短比峰濃度更重要，且高峰濃度(>5-10mg/L)與嚴(yán)重的骨髓抑制有關(guān)，故一般采用靜脈滴注，而不用靜脈推注，靜脈滴注時(shí)間不少于30min。長(zhǎng)春瑞濱靜滴。分析：長(zhǎng)春瑞濱靜脈泵藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死，對(duì)靜脈刺激也很大，會(huì)造成靜脈硬化，所以必須將之溶于0.9NaCl，于短時(shí)間內(nèi)(15-20min)靜脈推注，然后再靜滴0.9NaCl沖洗靜脈?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】4. 用法、用量不適宜的；

15、【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；l 給藥頻次或用藥間隔時(shí)間不合理；l 用藥劑量過(guò)大或不足；l 不同適應(yīng)證用法用量不適宜；l 特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。n 臨床上常根據(jù)體表面積來(lái)計(jì)算化療藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量，根據(jù)藥物特性和腫瘤類(lèi)型設(shè)計(jì)聯(lián)合化療方案，單用或聯(lián)合用藥劑量會(huì)有所不同，治療方案也有多種，如：大劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等。Ø 舉例：注射用鹽酸吉西他濱1日2次使用。分析：因注射用鹽酸吉西他濱隨滴注時(shí)間的延長(zhǎng)和用藥頻次的增加，其毒性增加，故一般1日1次使用。注射用鹽酸阿糖胞苷1日2次使用，間隔8h。分析：注射用鹽酸阿糖胞苷治療白血病時(shí)，加大劑量可增加敏感性。故臨床有采

16、用小劑量、中劑量、大劑量3種，而大劑量、中劑量使用時(shí)必須間隔12h。替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時(shí)連用6d。分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時(shí)一般連用5d，如連用6d為療程過(guò)長(zhǎng)。表3 兒科用藥劑量藥品名稱(chēng)用法用量阿糖胞苷皮下注射或靜脈注射：一日100-120mg/m2，共7-10日。鞘內(nèi)注射：25-30 mg/m2，Q12h，共4-6次。表柔比星靜脈注射：一次25-35 mg/m2，每3周1次。丙卡巴肼口服：開(kāi)始時(shí)一日25-50 mg/m2，逐漸增加至一日100 mg/m2，分3次服。長(zhǎng)春堿靜脈注射：3.5-6 mg/m2，每周1次。長(zhǎng)春新堿靜脈注射：一次

17、1.5-2 mg/m2，最大2mg，每周1次。達(dá)卡巴嗪靜脈注射：一日200 mg/m2，連用5日。多柔比星靜脈注射：一日20-25 mg/m2，連續(xù)3日。累計(jì)總量不超過(guò)500 mg/m2。放線(xiàn)菌素D靜脈注射：一日15g/kg，連用5日。氟尿嘧啶靜脈注射：起始量一日12 mg/kg，用4-5日；連續(xù)靜脈注射時(shí)，一日500 mg/m2，持續(xù)4小時(shí)以上，共5日。不作鞘內(nèi)注射。高三尖杉酯堿靜脈滴注：一日0.08-0.1 mg/kg,40-60日為1療程，或間歇給藥，一日0.1-0.15 mg/kg,5-10日為1療程，停藥1-2周再重復(fù)用藥。甲氨蝶呤口服、肌注、靜脈注射：連續(xù)每日3.2 mg/m2，間

18、歇15-20 mg/m2，每周2次。靜脈注射：白血病時(shí)可達(dá)1-5 g/m2，實(shí)體瘤8-12 g/m2，每3周1次，需用四氫葉酸鈣解救。鞘內(nèi)注射：根據(jù)不同年齡一次可用8-15 mg。利妥昔單抗靜脈滴注：一次375 mg/m2，一周1次。亮丙瑞林皮下注射：一次30-90g/kg，每4周注射1次。洛莫司汀口服：一次75-150 mg/m2，每6-8周1次。門(mén)冬酰胺酶肌內(nèi)注射或靜脈注射：一次6000-10000單位/m2，每2-3日1次。順鉑靜脈注射：一日20-30 mg/m2，一日1次，連用4-5日。大劑量時(shí)可用至一次50-100 mg/m2，3周1次。絲裂霉素靜脈注射：隔日1次5-6 mg/m2，

19、總量不超過(guò)30 mg/m2。替尼泊苷靜脈注射：一次1-3 mg/kg,每周2次，可給藥2-3月。香菇多糖口服：每日0.5 mg/kg,分2次服。靜脈注射：每次0.01-0.1 mg/kg,一周1-2次。一般3個(gè)月為1療程。依托泊苷靜脈注射：一日50 mg/m2，連用3-5日。異環(huán)磷酰胺常用量：靜脈注射，一日50-60 mg/kg,連用4-5日。大劑量：?jiǎn)嗡幹委?，靜脈注射，一日1次1.2-2.5 g/m2，連續(xù)3-5日為1療程；聯(lián)合用藥，靜脈注射，一日1次1.2-2.0 g/m2，連續(xù)5日為一療程；每一療程間隙3-4周。紫杉醇靜脈注射：?jiǎn)嗡巹┝恳淮?35-200 mg/m2，聯(lián)合用藥劑量一次13

20、5-175 mg/m2，3-4周重復(fù)一次?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】5. 溶媒不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 溶媒選擇不適宜；l 溶媒容量不適宜；Ø 舉例：吡柔比星溶解于5葡萄糖注射液：該藥在0.9氯化鈉注射液中因溶媒pH的原因，可導(dǎo)致效價(jià)降低或出現(xiàn)渾濁。依托泊苷使用0.9氯化鈉注射液稀釋?zhuān)涸撍幵谄咸烟亲⑸湟夯蚱咸烟锹然c注射液中，可形成微細(xì)沉淀而失效。表柔比星使用0.9氯化鈉注射液稀釋?zhuān)涸撍幵谄咸烟亲⑸湟褐薪到馑俣瓤欤?h降解率>5，12h降解率>50?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】6. 聯(lián)合用藥不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用；l 聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；l 聯(lián)用后減弱藥物治療作用的

21、；l 不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。n 抗腫瘤藥聯(lián)用時(shí)，藥理作用疊加，毒副作用亦疊加，具有相同毒性作用的藥物不宜配伍使用，避免毒性疊加對(duì)機(jī)體造成更加嚴(yán)重的損害。Ø 舉例：蒽環(huán)類(lèi)藥物具有心臟毒性，在與其他具有心臟毒性的藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，如多柔比星與米托葸醌或絲裂霉素合用會(huì)加重心臟毒性，應(yīng)降低多柔比星的總劑量。順鉑與多柔比星合用可能導(dǎo)致白血病；與異環(huán)磷酰胺合用會(huì)加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。絲裂霉素與他莫昔芬合用有增加導(dǎo)致溶血性尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)；與長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春瑞濱合用可致突發(fā)性肺毒性，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)病人是否有支氣管痙攣現(xiàn)象。門(mén)冬酰胺酶與甲氨蝶呤同用時(shí)，可通過(guò)抑制細(xì)胞復(fù)制的作用而阻斷甲氨蝶

22、呤的抗腫瘤作用。Ø 注：抗腫瘤藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則聯(lián)合化療是目前腫瘤化療廣泛應(yīng)用的方法，在臨床上單一應(yīng)用某種化療藥物治療腫瘤的方法已極少見(jiàn)。聯(lián)合用藥方案時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：(1)從細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)考慮：增殖緩慢、生長(zhǎng)比率較低的實(shí)體瘤，G0期（靜止期）細(xì)胞較多，可先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期和部分G0期細(xì)胞，使腫瘤變小，驅(qū)使G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，繼而使用周期特異性藥物殺滅之。對(duì)生長(zhǎng)快、生長(zhǎng)比率較高的腫瘤，處于增殖期的細(xì)胞較多，應(yīng)先使用周期特異性藥物，使大量處于增殖周期的瘤細(xì)胞被殺滅，以后再用周期非特異性藥物殺傷其它各期細(xì)胞。待G0期細(xì)胞進(jìn)入周期時(shí)，再重復(fù)上述療法。同步化療：是一

23、種特殊的序貫療法。先使用對(duì)S期（DNA合成期）細(xì)胞有作用的藥物，使腫瘤細(xì)胞齊集于G1期（DNA合成前期），然后應(yīng)用作用于G1期的藥物，可使療效提高。(2)從藥物作用原理考慮：聯(lián)合應(yīng)用作用于不同環(huán)節(jié)的抗腫瘤藥物，可使療效增加。如烷化劑加抗代謝藥物等。 (3)從藥物毒性考慮：不同毒性的藥物聯(lián)合使用，可望降低毒性，避免不良反應(yīng)的疊加，提高療效。例如：潑尼松、長(zhǎng)春新堿的骨髓抑制作用較小，將它們與其它藥物聯(lián)合使用，可減少對(duì)骨髓的抑制作用。(4)從藥物的抗瘤譜考慮：例如胃腸道癌：5-FU，還可選用喜樹(shù)堿、塞替派、環(huán)磷酰胺等。鱗癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。肉瘤：宜用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】7

24、. 用藥順序錯(cuò)誤的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 未根據(jù)藥物的藥理藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)合理安排聯(lián)用藥物使用順序，從而導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加的。Ø 舉例：食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，后用紫杉醇注射液靜脈滴注聯(lián)合化療。分析：在聯(lián)合化療藥物的實(shí)施上，合理地序貫應(yīng)用可在多個(gè)環(huán)節(jié)上殺滅癌細(xì)胞。紫杉醇與順鉑分別屬于周期特異性藥物和周期非特異性藥物，兩類(lèi)作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合化療時(shí)，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑后再給紫杉醇，可使本藥的消除率降低約1/3，產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制。先用氟尿嘧啶靜脈注射，后用甲氨蝶呤靜脈滴注。分析：根據(jù)藥物藥效學(xué)的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶呤方式可

25、導(dǎo)致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥后4-6h后再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同效果?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 藥物配伍使用時(shí), 能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；l 藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；l 藥品配伍使治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；l 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。Ø 舉例：甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的減少或/和血小板減少癥，因此與其他抗凝藥物同用時(shí)應(yīng)慎重。甲氨蝶呤與糖皮質(zhì)激素配伍血藥濃度升高，導(dǎo)致毒性增加；與青霉素類(lèi)配伍使體內(nèi)

26、清除率降低導(dǎo)致中毒。替加氟注射液禁止與酸性藥物配伍。尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈堿性且含碳酸鹽，避免與含鈣、鎂離子及酸性較強(qiáng)的藥物合用。伊立替康有抗膽堿酯酶活性?？裳娱L(zhǎng)琥珀膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯作用，而非去極化藥物的神經(jīng)肌肉阻滯作用可能被拮抗；與具有抗膽堿酯酶活性的藥物合用，可加重毒性反應(yīng)；與地塞米松合用可進(jìn)一步抑制淋巴細(xì)胞，增加出現(xiàn)高血糖的危險(xiǎn)。拓?fù)涮婵蹬c地塞米松、甲潑尼龍有配伍禁忌?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】9. 重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；l 含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；l 藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。Ø 舉例：同一患者同日使用了注射用鹽酸吡柔比星后又使

27、用注射用米托蒽醌，兩者均為蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤抗生素?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】10. 化療方案不合理的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 未根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)生趨向制定化療方案。Ø 參見(jiàn)附件：常見(jiàn)抗腫瘤化療指南推薦方案來(lái)源?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】11. 醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l 人員資質(zhì)要求n 應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專(zhuān)科培訓(xùn)且考核合格。*抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】12. 其它用藥不適宜情況的。l 上述點(diǎn)評(píng)細(xì)則以外的其它不適宜用藥情況。五、工作表格點(diǎn)評(píng)表1：抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng)工作表點(diǎn)評(píng)表

28、2：抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計(jì)表點(diǎn)評(píng)表3：抗腫瘤藥不合格處方統(tǒng)計(jì)表點(diǎn)評(píng)表4：抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表點(diǎn)評(píng)表1 抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng)工作表療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：填表人：填表日期：序號(hào)處方日期ID號(hào)年齡主要診斷藥品品種藥品金額/元烷化劑(0/1)抗代謝藥(0/1)抗生素類(lèi)(0/1)植物來(lái)源類(lèi)(0/1)激素類(lèi)(0/1)輔助用藥(0/1)其他(0/1)主治醫(yī)生是否合理(0/1)存在問(wèn)題(代碼)是否干預(yù)(0/1)干預(yù)是否成功(0/1)12345總計(jì)點(diǎn)評(píng)表2 抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：統(tǒng)計(jì)日期：統(tǒng)計(jì)人：點(diǎn)評(píng)日期： 年 月 日 至 年 月 日序號(hào)部門(mén)點(diǎn)評(píng)處方數(shù)藥品品種數(shù)處方金額烷化劑抗代謝藥抗生素類(lèi)植物來(lái)源類(lèi)激素類(lèi)輔助用藥其他1門(mén)診2急診3住院藥房總計(jì)占比（%）點(diǎn)評(píng)表3 抗腫瘤藥不合理處方統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng): 處方日期:201 年 月 統(tǒng)計(jì)人：序號(hào)問(wèn)題代碼存在問(wèn)題門(mén)診急診醫(yī)囑總計(jì)1用藥不適宜處方1-1適應(yīng)證不適宜的；21-2遴選的藥品不適宜的；31-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；41-4用法、用量不適宜的；51-5溶媒不適宜的；61-6聯(lián)合用藥不適宜的；71-7用藥順序錯(cuò)誤的；81-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；91-9重復(fù)給藥的；101-10化療方案不合理的；111-11醫(yī)師越權(quán)限使用抗腫瘤藥的；121-12其它用藥不適宜情況的。不合理數(shù)（張）不合理比例(%)點(diǎn)