icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么-如何做一名合格的icu護(hù)士

1、ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解的知識(shí)護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解的知識(shí) 循環(huán)系統(tǒng) 血流動(dòng)力學(xué) 基本理論 不同疾病的特點(diǎn) 血管活性藥物 抗心律失常藥物 呼吸系統(tǒng) 氧療 機(jī)械通氣 模式和特點(diǎn) 不同疾病機(jī)械通氣原則 腎臟 急性腎損傷(AKI) 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 利尿藥物 腎臟替代治療 IHD CRRT 水電平衡 酸堿平衡 1ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的技能護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的技能 CPR 氣道管理 氧療 呼吸機(jī) 無(wú)創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) PAC PiCCO CRRT 血?dú)夥治?電解質(zhì)紊亂鑒別診斷 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 患者評(píng)估 2Obamas Intensive Care3血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律R = P / flowPi

2、nPoutflowR4器官灌注壓器官灌注壓 腎臟灌注 RPP = MAP IAP FG = GFP PTP = MAP IAP x 2 腦灌注 CPP = MAP ICP5健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope6疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organ blood flow(% Baseline)0100204060

3、80Organ artery pressure (mmHg)control3 weeks1 week7無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)8無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 普遍應(yīng)用 低血壓71% (105/149) 高血壓73% (108/149) 應(yīng)用升壓藥 47% (70/149) 局限性 高血壓時(shí)低估 低血壓時(shí)高估 心律失常時(shí)準(zhǔn)確性下降Chatterjee A, DePriest K, Blair R, et al. Results of a survey of blood pressure monitoring by intensivists in critically ill patients: a

4、preliminary study. Crit Care Med 2010; 38: 2335-23389無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)from Barbara Bates: A Guide to Physical Examination10有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)11有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 衰減衰減12有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓13有創(chuàng)血壓的測(cè)量有創(chuàng)血壓的測(cè)量14什么血壓什么血壓? 收縮壓 活動(dòng)性出血 舒張壓 急性冠脈綜合征 平均壓 器官灌注 15血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè): 技巧技巧 確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓 家屬 病歷記錄 檢查患者平均動(dòng)脈壓的測(cè)定方法 無(wú)創(chuàng) vs

5、. 有創(chuàng) 確定無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值16中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) Why? How? 上腔靜脈 vs. 下腔靜脈 平臥位 vs. 半臥位 多腔中心靜脈插管 通過(guò)哪個(gè)腔測(cè)量 如果同時(shí)輸液 隨呼吸周期呈顯著波動(dòng)17危重病患者的容量不足危重病患者的容量不足18容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn): 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 心率改變 血壓改變 CVP / PAWP改變 CO / SV改變19容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn): 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVP CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估 CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWP PAW

6、P 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估 PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124-132容量負(fù)荷試驗(yàn)：結(jié)果判斷的影響因素容量負(fù)荷試驗(yàn)：結(jié)果判斷的影響因素 輸液速度 各種操作 翻身 吸痰 改變維持液輸液速度 改變血管活性藥物劑量 改變呼吸機(jī)條件21血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)配制 DA: 3 x BWt

7、 / 50 ml NE: .3 x BWt / 50 ml 抽藥量需要計(jì)算 劑量調(diào)整方便 不同患者間不可互換 更換頻繁非標(biāo)準(zhǔn)配制 DA: 10 mg/ml NE: 1 mg/ml 抽藥量無(wú)需計(jì)算 劑量調(diào)整需要計(jì)算 不同患者間可互換 無(wú)需頻繁更換22血管活性藥物的使用：多巴胺血管活性藥物的使用：多巴胺(10 mg/ml)多巴胺劑量多巴胺劑量(g/kg/min)體重體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.4

8、0800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0023輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警Ilan R, Fowler RA, Ferguson ND, et al. Prolonged time to alarm in infusion devices operated at low flow rates. Crit Care Med 2008; 36: 2763-276524第一階段：對(duì)照第一階段：對(duì)照 經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物 兒茶酚胺最低輸注速度2 ml/hr

9、 不規(guī)定更換注射器的方法第二階段：干預(yù)第二階段：干預(yù) 雙泵更換 接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預(yù)沖管路 使用快速推注功能直至管路開(kāi)口處看到液體流出 設(shè)置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同) 新微量泵開(kāi)始輸注 關(guān)閉原有微量泵Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R133血管活性藥物：注射器更換方法血管活性藥物：注射器更換方法25

10、血管活性藥物：血管活性藥物：更換注射器方法更換注射器方法 更換血管活性藥物相關(guān)事件(CVIP) 換泵后15分鐘內(nèi)收縮壓變化 20 mmHg 換泵后15分鐘內(nèi)心率變化 20 bpm 出現(xiàn)房性或室性心律失常Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R13326血管活性藥物：血管活性藥物：更換注射器方法更換注射器方法Argaud L, Cour M, Mart

11、in O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R13327血管活性藥物：更換注射器方法血管活性藥物：更換注射器方法Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R1

12、3328定容通氣定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)機(jī)械通氣機(jī)械通氣 傳統(tǒng)模式傳統(tǒng)模式定容通氣 氣道壓力不恒定 潮氣量 吸氣流量 氣道阻力 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 吸氣潮氣量恒定定壓通氣 吸氣相氣道壓力恒定 吸氣潮氣量不恒定 吸氣力量 壓力控制/支持水平 吸氣時(shí)間 氣道阻力 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性30機(jī)械通氣機(jī)械通氣 傳統(tǒng)模式傳統(tǒng)模式 定容通氣 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：壓力 定壓通氣 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：容量（潮氣量）31機(jī)械通氣機(jī)械通氣 新模式的理解新模式的理解 Pressure regulated volume control (PRVC)Simens Servo 300/300A, Servoi Adaptiv

13、e pressure ventilation (APV)Hamilton Galileo Auto-FlowDrger Savina, Evita 2 dura, Evita 4 Variable Pressure ControlCardiopulmonary Corporation Venturi32機(jī)械通氣機(jī)械通氣 新模式的理解新模式的理解 壓力控制通氣(PC)通氣量會(huì)隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足 容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷 PRVC就是綜合PC和 VC的優(yōu)點(diǎn)而開(kāi)發(fā)出的一種新的控制通氣模式 其獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自

14、動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷33機(jī)械通氣機(jī)械通氣 新模式的理解新模式的理解The ventilator is continuously, breath by breath, adapting the inspiratory pressure to changes in the volume/pressure relationship.When the target volume has been achieved and the measured volume increases above or decr

15、eases below the preset tidal volume, the pressure level is regulated in small steps of max 3 cmH2O until preset volumes are delivered.max 3 cmH2O機(jī)械通氣機(jī)械通氣 新模式的理解新模式的理解 壓力控制/支持通氣 目標(biāo)：潮氣量500 ml Vt 500 ml ? Vt 500 ml ? 監(jiān)測(cè)指標(biāo) Vt? PIP?35腎臟功能腎臟功能 少尿( 0.5 ml/kg/hr) 組織灌注不足的標(biāo)志 若不及時(shí)糾正可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭 連續(xù)2小時(shí)尿量減少必須給予緊急處

16、理36正常正常少尿少尿缺血加劇缺血加劇急性腎小管壞死急性腎小管壞死此時(shí)開(kāi)始治療此時(shí)開(kāi)始治療組織灌注不足的臨床表現(xiàn)組織灌注不足的臨床表現(xiàn) 皮膚花斑 四肢冰冷 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 尿量減少 意識(shí)障礙 代謝性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 20 cm H2OAvoid circuit s.Only contaminatedSemirecumbency.30-45 degreesKinetic beds-.-.Surgery/Neuro醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 預(yù)防指南預(yù)防指南42Pharmacological measuresETFCDCCCCSATS/ IDSARecommendation

17、sOral care-.-.?. - ClorhexidineSDD?.M.ControversialBiofilm formation-.PendingProphylactic Abx?-. SubgroupsStress ulcer prophylaxis?.MV48h -CoagulopTransfusion restriction-.CAD Hb 7g/dLGlycemic control-.Post-Surg/150Sedation-.Sedation breakAdequate Abx-.Short courseNutrition-.Enteral/Post-pyloric床頭抬高

18、床頭抬高 現(xiàn)狀現(xiàn)狀 床頭抬高角度19.2 13.4 (中位數(shù)19, 范圍0 - 90) 機(jī)械通氣患者16.8 非機(jī)械通氣患者23.1 大多數(shù)患者(71%)處于平臥位Grap MJ, Munro CL, Bryant S, et al. Predictors of backrest elevation in critical care. Intensive Crit Care Nurs 2003; 19: 68-74估測(cè)估測(cè)HOB角度的準(zhǔn)確性角度的準(zhǔn)確性HOB 30HOB 45估測(cè)角度50p .00170p 30 30 隨后2周, 測(cè)定插管患者床頭抬高角度 最后2周, 將角度提示裝置放置在床檔,

19、 并測(cè)定床頭抬高角度 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查, 以了解對(duì)該裝置的滿意度Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in mainta

20、ining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157床頭抬高床頭抬高 如何實(shí)施如何實(shí)施使用裝置前使用裝置前使用裝置后使用裝置后測(cè)定總數(shù), n166102平均角度, 2231依從人數(shù), n38 (22.9%)73 (71.6%)依從定義為床頭角度 28Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head

21、-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157床頭抬高床頭抬高 如何實(shí)施如何實(shí)施 32名護(hù)士完成調(diào)查問(wèn)卷 回收率100% 該裝置改進(jìn)現(xiàn)有方法72% 該裝置有助于監(jiān)測(cè)床頭抬高情況88% 希望該裝置永久使用84% 既往了解ICU中床頭抬高指南94% 改進(jìn)了對(duì)于抬高床頭重要性的認(rèn)識(shí)66%Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-

22、of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157每日清單每日清單58每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間59Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al. Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 36

23、: 1202-1206每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間60Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al. Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 36: 1202-1206每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間61Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al.

24、Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 36: 1202-1206每日每日目標(biāo)清單目標(biāo)清單 Hartford醫(yī)院 800張床位的I級(jí)創(chuàng)傷中心 教學(xué)醫(yī)院 12張床外科ICU 查房時(shí)的目標(biāo)清單 源自Baltimore的Johns Hopkins醫(yī)院 清單列舉了各種方面的目標(biāo) 臨床治療 安全性 每日兩次查房時(shí)使用findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untagged access on July 8, 200862每日每日目標(biāo)清單目標(biāo)清單患者為何住ICU?鎮(zhèn)靜水平是否適當(dāng)?疼痛控制水平是否適當(dāng)?床頭是否抬高30度?是否進(jìn)行脫機(jī) / 拔管評(píng)估?Current vent support needed RWP candidate?組織灌注是否充分?心律失常得到治療 / 控制?BP控制適當(dāng)?容量狀態(tài)適當(dāng)?IV液體適當(dāng)?營(yíng)養(yǎng)支持