護(hù)理病歷信息化系統(tǒng)解決方案

1、1.1. 護(hù)理文書管理1.1.1. 總體目標(biāo)根據(jù)護(hù)理文書書寫規(guī)范要求，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理文書的電子化錄入，對(duì)護(hù)理病歷項(xiàng)目的完整性和及時(shí)性進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)控，使護(hù)理管理人員和臨床護(hù)士更注重病歷的內(nèi)涵，包括內(nèi)容的及時(shí)性、完整性、真實(shí)性、專業(yè)性和邏輯性。從而規(guī)范護(hù)理人員的工作行為，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。規(guī)范性：根據(jù)衛(wèi)生部的護(hù)理文書功能規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，并結(jié)合各地省、市的護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行定制。完善的護(hù)理文書錄入規(guī)則：可以針對(duì)不同的護(hù)理文書的錄入要求，制定不同的錄入規(guī) 則，有效的進(jìn)行完整性的檢查。有效的預(yù)警、報(bào)警控制機(jī)制：針對(duì)需要在有效時(shí)間段內(nèi)完成的護(hù)理病歷，制定提醒、報(bào)警的機(jī)制，使每一位護(hù)士都在第一時(shí)間把事情做好，快速

2、達(dá)到事前、事中、事后全過程控制。實(shí)時(shí)的護(hù)理數(shù)據(jù)監(jiān)控：護(hù)理部可隨時(shí)對(duì)全院各科患者的整份護(hù)理病歷進(jìn)行查看，包括書寫內(nèi)容，記錄的內(nèi)部邏輯、錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)正確性、語句通順、項(xiàng)目完整、度量單位規(guī)范、醫(yī)學(xué)用語準(zhǔn)確等。并查看每次刪除、增加內(nèi)容的修改痕跡。提高護(hù)理病歷質(zhì)量：電子護(hù)理病歷克服了以往手工病歷字跡不清、書寫潦草、留有刮痕、頁面不整潔、紙張整理凌亂等缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理病歷整體美觀，并通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的施行，促進(jìn)了護(hù)理病歷內(nèi)涵質(zhì)量和護(hù)理人員專業(yè)水平的提高。電子護(hù)理病歷控制具有應(yīng)用方便、評(píng)價(jià)客觀、及時(shí)等優(yōu)勢(shì)，在實(shí)際應(yīng)用過程中還應(yīng)注意結(jié)合臨床情況，結(jié)合臨床治療護(hù)理特點(diǎn)，逐步建立各種疾病的單項(xiàng)質(zhì)量控制系統(tǒng)，提

3、高質(zhì)量控制的智能化水平，使質(zhì)量控制實(shí)時(shí)指導(dǎo)臨床工作。從而使電子護(hù)理病歷更好的為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)。1.1.2. 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)流分析電子護(hù)理病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與HIS 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)相互獨(dú)立又相互交互。HIS 系統(tǒng)中的病人信息、 醫(yī)囑診斷信息、科室信息可以通過同步任務(wù)及時(shí)反應(yīng)到病歷系統(tǒng)中。同時(shí)護(hù)理病歷中的數(shù)據(jù)也可以通過公共平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。在完成各個(gè)護(hù)理病歷的錄入后，這些病歷數(shù)據(jù)可以存放在單獨(dú)的數(shù)據(jù)庫中。數(shù)據(jù)的訪問通過統(tǒng)一的平臺(tái)進(jìn)行處理。而當(dāng)病人入?yún)^(qū)登記后，電子病歷系統(tǒng)中通過規(guī)則控制進(jìn)行相關(guān)病歷錄入的提醒，當(dāng)病人開立醫(yī)囑信息后，電子病歷系統(tǒng)中通過同步平臺(tái)查看病人的治療信息、處方信息、檢查信息，當(dāng)特定的體征信息出現(xiàn)

4、，通過交互平臺(tái)，醫(yī)生將可以根據(jù)病人的體征情況及時(shí)調(diào)整治療方案。通過交互平臺(tái)，達(dá)到數(shù)據(jù)查看、數(shù)據(jù)共享的目標(biāo)?？趯?duì) 一 統(tǒng)一rm j?M-gQ srHO 5務(wù)處ox!05PDF、Image RTF、Html XML數(shù)據(jù)源層電子護(hù)理病歷業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)流分析1.1.3.功能介紹電子護(hù)理病歷主要分為五大功能塊，病歷定義、權(quán)限分配、病歷錄入、質(zhì)控設(shè)置、查詢統(tǒng)計(jì)。1.1.3.1. 病歷的定義設(shè)置護(hù)理病歷表單的基礎(chǔ)信息，包括是否閱改、留痕、導(dǎo)出類型、必輸項(xiàng)控制、對(duì)應(yīng)錄 入內(nèi)容選擇。表單類型設(shè)置數(shù)據(jù)實(shí)體對(duì)應(yīng)維護(hù)數(shù)據(jù)模型對(duì)應(yīng)維護(hù)質(zhì)控范圍設(shè)置如對(duì)于體溫單病歷，需要進(jìn)行如下設(shè)置:次布M娜位不琳疑而 峨瑪前 部X京際*橋-T

5、W耕配西前M 二時(shí)旃$，,*，,，”/*r*jng itri c(l urrjiKT? ncrwanuK：SSJeTK?帛群，r ,，中，*"Kft電，“時(shí)-:港Mw.jiifJdjon心網(wǎng)r用曲皆”陽耀M蜀上 。C .3，”靜r，E&nl：，EUmMbr&kgiKt姓兒嚼"工品KM爐蹈的|I，M除版XMtM1W謫朋Ffi懇F4M u|i»前， ，(*st*“員M加啊即應(yīng) EiKrtJ*ejEra3Ffe?£*站京曲*tC.，n崗F岫Eftf馴乩UrtWnjdmm5MHi岫閱 Kt?髓H4t«.f -Hl4tJr，llfrt北f

6、EJI*而.岫1同.柳砒的帶神M編 噩福 注城 春朝磷 IS解碳t流場(chǎng)LIHLTTWC11 *SRH,州憶 ICK呻鵬 53 毛辱a a對(duì)牛鞫：?eS f7h?cwrFM工四F|明曲匚E中期 S3冷通附匕小 飆云厘 55ri1ggMr: *谷獸管 區(qū)段 I-fi口溶倒力:硝松，限*北M3wcsBE+»S3矩i十日制 時(shí)¥M S2VI用口 用由：善營(yíng)*4 制# f-fl七 ,M .您 ri匚觸1.1.3.2. 權(quán)限分配護(hù)士級(jí)別維護(hù) 病歷權(quán)限維護(hù)般醫(yī)院對(duì)于護(hù)理病歷的權(quán)限分為三層： 護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主管人員。 對(duì)于不同的人員，對(duì)于查看、新增、修改、刪除、審核、閱改、打印需要設(shè)

7、置不同的操作權(quán)限。如下:1.1.3.3. 護(hù)理病歷錄入一般醫(yī)院的護(hù)理病歷分為體溫單、表格式記錄單、評(píng)估單、病室交班告、出院指導(dǎo)五大類。涉及到單據(jù)在二十幾張。1. 體溫單體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn) 出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。有單病人錄入模式和群體錄入模式兩種 方式：2. 單病人錄入模式:3.群體錄入模式:根據(jù)書寫規(guī)范的要求，對(duì)有關(guān)新人院、術(shù)后、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱、常規(guī)住院病人體溫、脈搏、呼吸等參數(shù)測(cè)量的有關(guān)規(guī)定，系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)定并判斷病人的類型、測(cè)量的頻率、是否需要復(fù)測(cè)、是否需要進(jìn)行重復(fù)測(cè)量等處理進(jìn)行預(yù)警提醒，輸入值超過合法數(shù)值系統(tǒng)自動(dòng)提

8、醒核對(duì)。方便護(hù)理人員工作。4. 表格式記錄單1) 包含一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、特殊護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄單：護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動(dòng)態(tài)記錄。斤五鐘|餐 ITTT54：|777Ke*. nrprt唐出自1 TiU-MiniTlBf打|網(wǎng)況%HEir¥YT»41££«914B oyHh-:過，«客事.S事13±冏*<羯AA叱口null*也CbA9青/莊T MT至野寸幅” 事MT心untl甜$M1M 中互二革五'加.)叼：KESl r

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10、卜W7工書司，*HF - XflLiAM卬t±ALv 五鼻 C-EI-由M產(chǎn)后記錄單：根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對(duì)分娩后產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2小時(shí)中護(hù)理與處置的記錄。正款臨波廠 野漳硼骨干g汨擊口 丹吞 中 打下 1, 3",區(qū)成屹期管“ t號(hào)咻區(qū)限於制糧戊，口劃區(qū)1Ms當(dāng)E 您哈苫。更苦登 金喻世 /巾庖隰 R涸砧如上法T十G 匕I 也 1 5翎nrne» | w«iem jaimirnn* 尸、ntneu 產(chǎn)行爐事己乎單.M指可!世，蛀后 卻&方Z 何一武區(qū)任前號(hào)世皿1，I出王才三匕在0種ztm=a-i1下注”工2D11生命我于宮41國(guó)JtcjKill U

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12、巡視記錄：對(duì)病人輸液全過程的原始記錄。2) 能設(shè)置護(hù)理記錄的首次記錄時(shí)間，補(bǔ)錄時(shí)間要求；可設(shè)置特殊病人的錄入頻度，對(duì)一些手術(shù)、危重病人的錄入進(jìn)行監(jiān)控。5. 評(píng)估單包含入院評(píng)估單、健康教育評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理查房記錄單、護(hù)囑記錄單、壓瘡評(píng)估單心理、社會(huì)等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、入院評(píng)估單：記錄新入院病人在生理、 擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。健康教育評(píng)估單：記錄護(hù)士評(píng)估病人對(duì)健康知識(shí)和對(duì)疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)理記劃單：包括護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施。查房記錄：記錄臨床護(hù)理查房信息。Hi.如UW gg Amnrt lanwfig -1 otua

13、l 】：| 囪艙法, bXR 孰EE: ；« *7*TEC；郵I將竄 W' 品 咱變6. 病室交班告患者由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對(duì)本病室的護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、的流動(dòng)情況和需要交待事宜的交班表達(dá)。7. 出院指導(dǎo)在患者即將出院前1-2天內(nèi)，將需要注意的問題填好交給患者，以指導(dǎo)患者家屬出院后的飲食起居、按時(shí)服藥、預(yù)防疾病、復(fù)診就醫(yī)、功能鍛煉等方面的注意事項(xiàng)。1.1.3.4. 質(zhì)控設(shè)置通過質(zhì)控平臺(tái)，對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行抽查、查閱、評(píng)分、問題登記處理。護(hù)理病歷質(zhì)量概覽：包括了全區(qū)時(shí)限報(bào)警查看、重點(diǎn)病人查看、病歷完成情況查看、問題回復(fù)。護(hù)理病歷評(píng)分:根據(jù)條件查詢出病人，查看病人病歷進(jìn)行評(píng)分，可定為抽查病人，可登記問題。報(bào)警提醒:在病歷的錄入過程中，根據(jù)設(shè)置的報(bào)警規(guī)則，對(duì)護(hù)士操作進(jìn)行提醒。31Ef