醫(yī)院十六項核心制度考核細則(定)

1、醫(yī)醫(yī)院院核核心心制制度度執(zhí)執(zhí)行行情情況況考考核核細細則則序序號號考考核核項項目目考考核核要要點點考考核核方方法法1首診負責制1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；4、首診病例轉診有規(guī)定和制度保障；1、抽門診醫(yī)生一天門診日志登記缺一項扣5元/項2、抽查門急診首診病歷5份；書寫漏項扣5元/項；無登記扣20元3、首診醫(yī)師接待情況，未執(zhí)行首診負責制扣50元4、無轉診相關記錄扣10元（以上各項最高扣滿50元）2三級醫(yī)師查房制1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準備充分；4、保護患者隱私和知

2、情權。1、隨機抽取5份病歷，檢查三級查房內(nèi)容，1份未記錄扣40元；2、查房不符合規(guī)定1份扣10元；3、查房無分析討論、無上級醫(yī)師修改簽字扣10元；4、違反其他規(guī)定扣10元3疑難病例討論制度1、各科有疑難病例討論制度記錄本；2、疑難危重病例必須進行病例討論。3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；1、無討論記錄扣50元；2、抽查現(xiàn)疑難病例病歷，1份不合格扣30元；3、其它不符合要求每項扣10元。4會診制度1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；2、急會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診申請符合規(guī)定，1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣20元；

3、2、檢查醫(yī)師會診登記，不符合要求扣20元；3、會診不及時到位每次扣20元。4、病歷中會診無相關記錄扣20元。5術前討論制度1、有重大、疑難、新開展手術等討論記錄和審批制度；2、特殊手術進行討論；3、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，無討論記錄扣50元；2、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣20元；4、科室沒有術前討論記錄不全扣20元。6手術分級管理制度1、各級醫(yī)生按照手術分級管理進行手術申請、審批、操作；2、超范圍手術要申報審批。1、抽取5份病歷，了解手術醫(yī)生的資質，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣20元；2、其它不符合規(guī)定每項扣20元。7死亡病例討論制度1、有死亡病例討論制度記

4、錄本；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室登記本，無記錄本扣50元，填寫不符合規(guī)定扣20元；2、死亡病例一周內(nèi)無討論扣50元，記錄不規(guī)范扣30元；8危重病例搶救制度1、有科內(nèi)搶救組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細。1、查閱科室急救記錄本，無記錄本扣50元2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣30元；3、其它不合格，每項扣10元；9分級護理制度1、護理等級符合規(guī)范要求；2、

5、執(zhí)行醫(yī)囑準確及時。1、抽查科室病歷5分，一份不合格扣20元；2、執(zhí)行醫(yī)囑不及時扣20元；3、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤扣50元，發(fā)生重大事故按醫(yī)院其它規(guī)定執(zhí)行。10查對制度1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣20元；2、其它缺項每項扣10元。3、無持續(xù)改進和整改措施扣10元；11值班與交接班制度1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣20元；2、無交接班記錄扣50元3、危重病例交接班不符合規(guī)定扣20元；4、其它不符合規(guī)定每項扣2

6、0元；12醫(yī)療技術準入制度1、執(zhí)行新技術準入制度；2、新技術開展申請、審核規(guī)范；3、新技術開展有安全保障措施；4、新技術開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術準入制度扣30元；2、開展新技術無審批扣30元。3、無安全保障措施扣30元。4、論證資料不全扣20元；13臨床用血管理制度1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣20元；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血同意書扣50元；3、查對制度不合格扣20元；4、各種資料登記不全扣20元；5、輸

7、血病歷中無輸血相關記錄扣20元；6、輸血前未行相關檢查扣50元。14病歷書寫與管理制度1、科室有病歷質量管理組織；2、每月有病歷質量檢查、考核資料；3、病歷書寫規(guī)范符合要求；4.、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質量控制人員，無質控人員扣30元；2、每名醫(yī)生抽1份病歷，書寫不規(guī)范每份扣20元；3、甲級率小于90%扣50元；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣200元。5、上交不及時等按醫(yī)院相關規(guī)定處罰。15醫(yī)患溝通制度1、科室有制度；2、溝通是否及時；3、溝通記錄表上否按規(guī)定填寫；4、重要溝通是否有記錄。1、無制度扣50元；2、規(guī)定時間內(nèi)（24小時）無溝通扣50元；3、溝通記錄表每缺一項扣20元，直至50

8、元；4、重要溝通未在病歷中行記錄扣20元。16轉科、轉院、轉診制度1、科室有相關制度記錄本；2、嚴格執(zhí)行轉科、轉院、轉診制度；3、轉科、轉院等登記規(guī)范1、無記錄本扣50元；2、未按規(guī)定執(zhí)行轉科、轉院等每一例扣30元；3、無登記資料各扣20元，資料不全各扣10元；醫(yī)醫(yī)療療核核制制度度督督導導檢檢查查表表科科室室十十六六項項醫(yī)醫(yī)療療核核心心制制度度扣分數(shù)首診負責制三級醫(yī)師查房制疑難病例討論制度會診制度術前討論制度手術分級管理制度死亡病例討論制度危重病例搶救制度分級護理制度查對制度值班與交接班制度醫(yī)療技術準入制度臨床用血管理制度病歷書寫與管理制度醫(yī)患溝通制度轉科、轉院、轉診制度內(nèi)內(nèi)一一科科20501

9、50內(nèi)內(nèi)二二科科內(nèi)內(nèi)三三科科兒兒 科科外外一一科科外外二二科科骨骨 科科婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科急急診診科科眼眼耳耳鼻鼻喉喉口口腔腔科科中中醫(yī)醫(yī)科科手手術術室室 檢檢查查科科室室： 檢檢查查者者： 檢檢查查時時間間：醫(yī)醫(yī)院院核核心心制制度度執(zhí)執(zhí)行行情情況況考考核核細細則則序序號號考考核核項項目目考考核核要要點點考考核核方方法法1首診負責制1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；4、首診病例轉診有規(guī)定和制度保障；1、門診日志登記不全扣1分，超過扣2分2、抽查門急診首診病歷5份；有一份不合格扣1分；無登記扣2分3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符

10、合要求扣1-3分4、無轉診制度和規(guī)定，扣2分5、其它每項不合格扣2分2三級醫(yī)師查房制1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準備充分；4、保護患者隱私和知情權。1、隨機抽取5份病歷，檢查三級查房內(nèi)容，1份不合格扣1分，超過扣2分；2、查房不符合規(guī)定1份扣2分；3、查房無分析討論、無上級醫(yī)師修改簽字扣2-3分；4、違反其他規(guī)定扣1-2分3疑難病例討論制度1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；1、沒有制度扣5分，無討論記錄扣3分，執(zhí)行不夠扣2分；2、抽查現(xiàn)疑難病例病歷，1份不合格扣1分，1份無討

11、論扣5分；3、其它不符合要求每項扣1-2分。4會診制度1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；2、急會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診申請符合規(guī)定，1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3分；2、檢查醫(yī)師會診登記，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名醫(yī)師，急會診不到位每位扣2分。5術前討論制度1、有重大、疑難、新開展手術等討論記錄和審批制度；2、乙類和乙類以上手術按規(guī)定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無時扣5分；2、抽查乙類或乙類以上手術病歷5份，1份術前

12、未討論扣5分；3、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；4、科室沒有術前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。6手術分級管理制度1、各級醫(yī)生按照手術分級管理進行手術申請、審批、操作；2、超范圍手術要申報審批。1、抽取10份病歷，了解手術醫(yī)生的資質，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。7死亡病例討論制度1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室登記本，不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論不得分，一例無討論扣5分；8危重病例搶救制度1、有科內(nèi)搶救組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設備齊全，流程合理

13、；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣2分；9分級護理制度1、護理等級符合規(guī)范要求；2、執(zhí)行醫(yī)囑準確及時。抽查科室病歷5分，一份不合格扣2分；10查對制度1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。3、無持續(xù)改進和整改措施扣5分；11值班與交接班制度1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度

14、；2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、其它不符合規(guī)定每項扣1分；12醫(yī)療技術準入制度1、執(zhí)行新技術準入制度；2、新技術開展申請、審核規(guī)范；3、新技術開展有安全保障措施；4、新技術開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術準入制度扣2分；2、開展新技術無審批扣10分。3、無安全保障措施扣5分。4、論證資料不全扣3分；13臨床用血管理制度1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記

15、錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血同意書扣10分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。14病歷書寫與管理制度1、科室有病歷質量管理組織；2、每月有病歷質量檢查、考核資料；3、病歷書寫規(guī)范符合要求；4.、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質量有考評，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查2份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1分；3、甲級率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分。15醫(yī)患溝通制度1、科室有制度；2、溝通是否及時；3、溝通記錄表上否按規(guī)定填寫；4、重要溝通是否有記錄。1、無制度扣3分；2、規(guī)定時間內(nèi)無溝通扣10分；3、溝通記錄表每缺一項扣2分；4、重要溝通未在病歷中行記錄扣3分。16轉科、轉院、轉診制度1、科室有相關制度；2、嚴格執(zhí)行轉科、轉院、轉診制度；3、轉科、轉院等登記規(guī)范1、無制度扣3分；2、未按規(guī)定執(zhí)行轉科、轉院等每一例扣5分；3、無登記資料各扣5分，資料不全各扣3分；注:每項10分，扣完為止。核核心心制制度度專專項項檢檢查查評