小兒腸套疊的護理查房

1、普外科病史匯報 葉恩宇，男，葉恩宇，男，7 7月，嬰兒，因月，嬰兒，因 嘔吐嘔吐2 2天天 于于20112011年年0909月月2020日日1212：1010急診入院。急診入院。 T T：36.736.7 HRHR：126126次次/ /分分 R R：2323次次/ /分分 W W：10K10K。入院前。入院前2 2天，患者無明顯誘天，患者無明顯誘因出現(xiàn)因出現(xiàn)嘔吐嘔吐，呈陣發(fā)性發(fā)作，呈陣發(fā)性發(fā)作，3-43-4次每日，為胃內容物，非次每日，為胃內容物，非噴射性，量中等，近噴射性，量中等，近2 2日解大便日解大便1 1次，為黃色大便，稍稀，次，為黃色大便，稍稀，無粘液，于我院兒科就診予以無粘液，于

2、我院兒科就診予以“阿洛西林，喜炎平，甲阿洛西林，喜炎平，甲氰咪胍氰咪胍”輸液治療輸液治療2 2天，患兒仍嘔吐，伴食欲不振，急來我天，患兒仍嘔吐，伴食欲不振，急來我院門診，行血常規(guī)及腹部院門診，行血常規(guī)及腹部B B超（結果見后），為進一步診治超（結果見后），為進一步診治，門診以，門診以 腸套疊？腸套疊？ 收入我科。自發(fā)病以來，病人精神、收入我科。自發(fā)病以來，病人精神、飲食差，小便基本正常，體重無明顯變化。飲食差，小便基本正常，體重無明顯變化。 輔助檢查：輔助檢查：2011.09.202011.09.20本院血常規(guī)示本院血常規(guī)示W(wǎng)BCWBC：9.929.92109/L 109/L ；B B超示超示

3、右上腹異常回聲（腸套右上腹異?；芈暎c套疊？疊？）。腹部立位片示：）。腹部立位片示：腹部部分腸管脹氣腹部部分腸管脹氣 護理評估 一病因及發(fā)病機理（一)發(fā)病原因 1 1、 腸套疊是腸管的一部分及其系膜套入到鄰近腸腔腸套疊是腸管的一部分及其系膜套入到鄰近腸腔內的一種疾病，是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，也是容內的一種疾病，是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，也是容易因誤診而延誤治療的小兒腸梗阻性疾病。成人腸套疊易因誤診而延誤治療的小兒腸梗阻性疾病。成人腸套疊在臨床上較少見。筆者就腸套疊的病因、解剖學基礎及在臨床上較少見。筆者就腸套疊的病因、解剖學基礎及治療進展進行了綜，兒童腸套疊約占腸套疊的治療進展進行了綜，

4、兒童腸套疊約占腸套疊的90%-95%,90%-95%,，發(fā)病年齡一般為，發(fā)病年齡一般為0.5-20.5-2歲歲，多為繼發(fā)性，成人腸套疊較，多為繼發(fā)性，成人腸套疊較少見。少見。 2、腸套疊是小兒腸梗阻的常見病因。恰如其名，腸套疊就是一段腸子套入相鄰的一段腸子，造成腸道梗阻而不通暢。理論上任何部位都可發(fā)生，但大多發(fā)生于小腸末端和大腸起始部，即小腸和大腸連接的部位。腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥，如果腸管套疊1-2d,套入的腸管血液循環(huán)受阻，并隨著腸蠕動腸管越套越緊，可發(fā)生缺血性壞死、穿孔，危及患兒生命。 3、腸套疊由3層腸壁組成，外壁為鞘部，套入部又由最內壁和反折壁組成。套入部的最前端為頂部，鞘部的

5、開口處為頸部。套入部系膜血管被鞘部擠壓而使得套入腸管充血、水腫甚至壞死。腸套疊發(fā)生后，只要腸系膜足夠長且腸管可活動，套入部的頂部就可繼續(xù)向前推進到左側結腸。按套入部的頂部和鞘部的頸部腸段的不同，腸套疊可分為不同類型。最多見的為回盲型，占39，其次為回結型 ( 31.5) 、回回型（6.7） 和結結型（4.7），其余為少見類型。( (l)l)解剖特點解剖特點：嬰兒時期回盲部系膜尚未固定完善，致使：嬰兒時期回盲部系膜尚未固定完善，致使回盲部游動度過大，易發(fā)生腸套疊回盲部游動度過大，易發(fā)生腸套疊;(2);(2)腸蠕動紊亂腸蠕動紊亂：當小：當小兒發(fā)生腹瀉、發(fā)熱或飲食改變時，均能引起腸蠕動不協(xié)調兒發(fā)生腹

6、瀉、發(fā)熱或飲食改變時，均能引起腸蠕動不協(xié)調，導致腸套疊，導致腸套疊; ;(3)(3)病毒感染：病毒感染：有些學者認為小兒腸套疊的有些學者認為小兒腸套疊的發(fā)生與腺病毒感染有關，因為腺病毒感染時，回盲部腸壁發(fā)生與腺病毒感染有關，因為腺病毒感染時，回盲部腸壁淋巴組織發(fā)生炎性增殖，鄰近腸系膜琳巴結也發(fā)生腫大，淋巴組織發(fā)生炎性增殖，鄰近腸系膜琳巴結也發(fā)生腫大，壓迫腸管；同時腺病毒感染時，腸運動機能常發(fā)生紊亂，壓迫腸管；同時腺病毒感染時，腸運動機能常發(fā)生紊亂，使小兒易于發(fā)生腸套疊使小兒易于發(fā)生腸套疊; ;(4)(4)蛔蟲感染：蛔蟲感染：蛔蟲所產(chǎn)生的毒素蛔蟲所產(chǎn)生的毒素能刺激腸管，引起腸蠕動紊亂，從而導致腸

7、套疊。能刺激腸管，引起腸蠕動紊亂，從而導致腸套疊。 腸套疊腸套疊發(fā)生主要是內因和外因共同作用所致，內因是腸系膜較松發(fā)生主要是內因和外因共同作用所致，內因是腸系膜較松弛或其他腸道的缺陷，外因是消化道功能失調，特別是腸弛或其他腸道的缺陷，外因是消化道功能失調，特別是腸蠕動異常，例如腹瀉等。預防和護理就是蠕動異常，例如腹瀉等。預防和護理就是針對防止發(fā)生消針對防止發(fā)生消化功能失調和腹瀉?；δ苁д{和腹瀉。腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種 1.原發(fā)性腸套疊 90%的腸套疊屬于原發(fā)性，套入腸段及周圍組織無顯著器質性病變，腸套疊可有一個起始點隨著腸蠕動，其近端的腸管套入遠端的腸腔中幾

8、乎每個病人術中均可發(fā)現(xiàn)，位于套入腸段頭部的腸壁淋巴結腫大，腸套疊一般好發(fā)于上呼吸道感染或胃腸炎后50%以上與腺病毒和輪狀病毒感染有關。 2.繼發(fā)性腸套疊 腸套疊起始點有明確病理異常的占2%12%包括：美克爾憩室闌尾、息肉、腫瘤、過敏性紫癜導致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、異位胰腺或胃黏液腸重復畸形等，其中美克爾憩室最為常見患兒發(fā)病年齡越大存在繼發(fā)性腸套疊的可能越大。（二）發(fā)病機制腸套疊一般是近端腸管套入遠端腸管，若遠端套入近端(稱逆行性腸套疊)較罕見，絕大多數(shù)是單發(fā)性腸套疊，偶見多發(fā)性腸套疊同時發(fā)生者。 腸套疊的外管部分稱為鞘部，進到里面的部分稱為套入部，共3層腸壁，有時整個腸套疊部分再套入遠

9、端腸管內則成為復套共5層腸壁(圖1)圖一 套入部進入鞘部后受蠕動的推動向遠端逐漸深入，同時其所附腸系膜也被牽入，結果不僅腸腔發(fā)生梗阻，而且腸系膜血管受壓，套入部腸管可發(fā)生水腫、淤血、絞窄而壞死，尤其是頸部被勒緊，由于鞘部腸管持續(xù)痙攣、緊縮而壓迫套入部，頸部最早發(fā)生血循環(huán)障礙，初期靜脈受阻，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血與腸黏液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續(xù)加重動脈受壓，套入部供血停止而發(fā)生壞死，而鞘部腸壁則因高度擴張與長期痙攣可發(fā)生局灶性灰白色動脈性缺血壞死，此灰白色壞死灶腸壁薄弱極易穿破，比套入部紫紅色淤血壞死更有穿孔的危險，此種動脈性壞死多在梗阻遠端穿孔后對腹腔污染不嚴重，也不發(fā)生氣

10、腹因而不易發(fā)現(xiàn) 常見原發(fā)性腸套疊按其發(fā)生部位分為4型：回結型：占85%小腸型：6%10%結腸型：占2%5%回回結型：占10%15%少數(shù)病例以回盲部為起點多數(shù)是以回腸末端距回盲部幾厘米到十余厘米處為起點套入結腸 年長兒回結型腸套疊時，由于結腸腸壁相對較厚和腸腔較大，套入部管腔尚可保持通暢，更無血液循環(huán)障礙，水腫充血程度較輕，除因腸痙攣而發(fā)生腹痛外，很少有完全性腸梗阻的表現(xiàn)，患兒常常仍可進食臨床上稱為慢性腸套疊二臨床表現(xiàn) 腸套疊在臨床上最主要的癥狀有三個：腸套疊在臨床上最主要的癥狀有三個：腹痛、嘔吐腹痛、嘔吐和果醬般血便。和果醬般血便。 腸套疊是嬰幼兒時期特有的常見急腹癥，此病來勢腸套疊是嬰幼兒時

11、期特有的常見急腹癥，此病來勢洶洶，發(fā)展快，若不能早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，腸管套疊洶洶，發(fā)展快，若不能早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，腸管套疊部分的血液循環(huán)就會受阻，腸壁發(fā)生壞死和穿孔，甚至部分的血液循環(huán)就會受阻，腸壁發(fā)生壞死和穿孔，甚至致死。致死。410410個月的健康肥胖嬰兒發(fā)病率最高個月的健康肥胖嬰兒發(fā)病率最高。該病早。該病早期臨床表現(xiàn)主要有四大信號：期臨床表現(xiàn)主要有四大信號： 1 1、陣發(fā)性哭鬧、陣發(fā)性哭鬧：嬰兒突然哭鬧不安、面色蒼白、手：嬰兒突然哭鬧不安、面色蒼白、手足亂動、呈異常痛苦狀，此系腹絞痛的表現(xiàn)。不久痛止足亂動、呈異常痛苦狀，此系腹絞痛的表現(xiàn)。不久痛止，小兒安靜如常，間歇數(shù)分鐘或半小時后又突

12、然哭鬧，小兒安靜如常，間歇數(shù)分鐘或半小時后又突然哭鬧，呈反復陣發(fā)性發(fā)作。呈反復陣發(fā)性發(fā)作。 2 2、嘔吐：、嘔吐：嬰兒陣發(fā)性哭鬧開始后不久就會出現(xiàn)嘔吐嬰兒陣發(fā)性哭鬧開始后不久就會出現(xiàn)嘔吐，最初吐出物為奶塊或食物，以后可帶有草綠色的膽汁，最初吐出物為奶塊或食物，以后可帶有草綠色的膽汁，甚至吐出有糞臭的液體。，甚至吐出有糞臭的液體。 3 3、便血：、便血：起病數(shù)小時后可排出暗紅色血便和粘液的起病數(shù)小時后可排出暗紅色血便和粘液的混合物，有時可排出深紅色血水?；旌衔?，有時可排出深紅色血水。 4 4、腹塊：、腹塊：在疾病初期，腹痛暫停，腹肌放松時，家在疾病初期，腹痛暫停，腹肌放松時，家長在病兒的腹部可摸

13、到一長筒形如臘腸或香蕉狀中等硬長在病兒的腹部可摸到一長筒形如臘腸或香蕉狀中等硬度，略帶彈性，表面光滑，稍可活動，并有壓痛的腫塊度，略帶彈性，表面光滑，稍可活動，并有壓痛的腫塊，這是診斷小兒腸套疊最有價值的體征。，這是診斷小兒腸套疊最有價值的體征。三 腸套疊的治療方法 1、如果急性腸套疊癥狀發(fā)生在四十八小時內，可以先嘗試鋇鹽或生理食鹽水灌腸，如果超過四十八小時，因為容易發(fā)生壞疽現(xiàn)象，所以并不建議灌腸，但亞急性及慢性腸套疊并不在此限。如果亞急性及慢性腸套疊的病人在臨床上沒有毒性休克、脫水或腹膜炎癥狀，一般不論發(fā)病時間長短都可以先嘗試作鋇鹽灌腸。 2、若鋇劑灌腸失敗，必須立刻接受手術治療，根據(jù)以往經(jīng)

14、驗，不論是急性或慢性腸套疊，大部份都可以經(jīng)由手術徒手將套疊解離。手術時會視腸套疊之松緊程度和腸壁發(fā)炎情況來決定，如果腸子已有壞疽的現(xiàn)象，腸子必須被切除。有時候手術麻醉后，開腹竟然找不到腸套疊，這是因為病兒經(jīng)全身麻醉后，腸壁肌肉會放松而自動解離恢復原位，這時醫(yī)師應檢查腸子有無任何異?；蚱渌鼧嬙飚惓?。四、實驗室及其他檢查 1、 血液檢查外周血可有血象白細胞增高 ：血常規(guī)示W(wǎng)BC：9.9210， 2 、 B超圖像可見較小的“面包圈”樣環(huán)狀回聲：B超示右上腹異常回聲（腸疊？）。 3 、X線檢查呈“杯口”或“彈簧”狀： 腹部立位片示：腹部部分腸管脹氣 護理診斷 1 體溫升高 腸道內有害物質吸收入血有關。

15、 2 舒適的改變 腹脹、腹痛有關。 3 體液不足 嘔吐、禁食、胃腸減壓有關。 4 營養(yǎng)不足 禁食、胃腸減壓、腸道吸收能力差、疼 痛有關。 5 有感染的危險 腹部切口，機體抵抗力低下、引流管污染有關。 6 潛在并發(fā)癥 腸壞死、腸血運障礙，延誤手術時機。 7 潛在并發(fā)癥 切口裂開。 護理目標 1 患兒體溫降至正常范圍。 2 術后3天肛門排氣 消化道功能恢復正常。 3 皮膚彈性好，粘膜濕潤體液基本維持平衡，血壓穩(wěn)定 ，尿量正常。 4 患兒皮膚彈性好，體重增加，傷口愈合理想。 5 在住院期間，不發(fā)生感染。嚴密觀察感染先兆，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 6 腸功能恢復正常，切口I期愈合，消化功能順利恢復。護理措

16、施 一、行空氣灌腸復位成功患兒的護理： 1、空氣灌腸復位成功的患兒腹部腫塊消失，癥狀消失，患兒覺舒適，并很快入睡。 2、空氣灌腸復位后，立即口服活性碳末，并觀察排出情況，如碳末排出，可開始進食冷開水，無不適時，改正常飲食。 對復位成功的患兒仍需密切觀察有無復發(fā)癥狀，并觀察、記錄腹痛性質、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。 如有則表示再次發(fā)生腸套疊，應做好手術前準備。 二、手術前嚴格執(zhí)行胃腸道準備，按要求禁食、禁飲。 三、小兒急性腸套疊的術后護理 1體位：全麻清醒后可取半臥位，患兒在清醒初期，會出現(xiàn)躁動，此時應注意固定好四肢，防止胃管及靜脈點滴管脫落，保持術后最佳體位。 2給予持續(xù)低流量

17、吸氧，觀察患兒有無呼吸困難和紫紺等癥狀。 3胃腸減壓和引流管的觀察和護理；保持管道通暢，注意觀察引流液的顏色、性質和量的變化。同時應妥善固定，防止胃管脫落、扭曲、打折造成阻塞。并隨時觀察引流液的量及顏色的變化，如在恢復過程中出現(xiàn)顏色異常、量增多的癥狀，則應及時通知醫(yī)生，以便及早尋找病因并進行治療四、對胃腸功能恢復的觀察和護理 1、由于小兒語言表達能力差，并缺乏準確性，所以難以準確確定排氣時間。因此護理人員應細心觀察，通過望、觸、叩、聽來判斷腸管蠕動功能的恢復。注意排氣時間，排氣后及時通知醫(yī)生，以停止胃腸減壓護理，并根據(jù)病情給予試驗性飲水，無不良反應可少量進母乳，以后可逐漸加餐，避免進食產(chǎn)氣脹氣的食物，乳牛奶。同時應注意觀察有無切口感染和切口裂開等，做好預防并發(fā)