兒童支氣管哮喘診斷和防治指南

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）2016年3月中華兒科雜志，第54卷第3期 第167頁(yè)-第181頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組|中華兒科雜志編輯委員會(huì)支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。20余年來(lái)我國(guó)兒童哮 喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。1990年全國(guó)城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為 1.09%, 2000年為1.97%, 2010年為3.02%1,2,3。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康， 也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不 理想4，這與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊 有關(guān)5。眾多研究證明，兒

2、童哮喘的早期干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù) 后。2008年修訂的兒童支氣管哮喘診斷和防治指南6充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則， 對(duì)提高我國(guó)兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來(lái)兒童哮喘的研究又取得了新的進(jìn)展，本指南在 2008年指南的基礎(chǔ)上，參照近年來(lái)國(guó)外發(fā)表的哮喘防治指南 7,8,9,10,11以及國(guó)內(nèi)的哮喘診治共識(shí)12,13,14,15,16，汲取新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)防治兒童哮喘的重要臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，使其更具有實(shí)用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議?！径x】支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作 的喘息、咳嗽

3、、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣 流受限?！驹\斷】?jī)和幱谏L(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等 特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性 疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征： (1) 誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變 應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因； (2) 反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí) 突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重； (3)

4、 時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； (4) 季節(jié)性： 常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重； (5) 可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯 的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘 診斷的可能性。3哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi) 有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音 反而減弱甚至消失 (" 沉默肺 ") ，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生 命。4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣

5、流受限和氣道反應(yīng)性增加， 前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一 患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié) 助明確診斷。二、<6歲兒童喘息的特點(diǎn) 喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā) 生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類(lèi)方法。1按癥狀表現(xiàn)形式分為：(1) 發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性， 常與上呼吸道感染相關(guān)， 發(fā)作控制后癥狀可完全緩解， 發(fā)作間歇期無(wú)癥狀。 (2) 多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息 發(fā)作的間歇期也有癥狀 ( 如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、

6、大笑或哭鬧時(shí) ) 。臨床上這兩種喘2 / 34 下載文檔可編輯息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。 2按病程演變趨勢(shì)分為：（1） 早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所 致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3 歲之內(nèi)喘息逐漸消失。 （2）早期起病的持續(xù)性喘息 （指 3 歲前起病 ） ：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān) 的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡 期，部分患兒在 12歲時(shí)仍然有癥狀。小于 2 歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道 合胞病毒等感染有關(guān)， 2 歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。 （3）

7、 遲發(fā) 性喘息 / 哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷 延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。 但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類(lèi)方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒 歸入具體表型中，因此這些表型分類(lèi)的臨床指導(dǎo)意義尚待探討 17 。三、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限， 并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼 吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣 （如大笑和哭鬧 ） 等有關(guān)，常在夜間和 （ 或）凌晨發(fā)作或加 劇。2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫

8、性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。 5臨床表現(xiàn)不典型者 （如無(wú)明顯喘息或哮鳴音 ） ，應(yīng)至少具備以下 1 項(xiàng)：（1） 證實(shí)存在 可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效B2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200400 a g）后15 min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加12%抗炎治療3 / 34 下載文檔可編輯后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加> 12% (2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2 周

9、)> 13%7。符合第 14條或第 4、5條者，可診斷為哮喘。四、哮喘診斷注意點(diǎn) 1我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達(dá) 30%2 。哮喘的規(guī) 范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于臨床癥狀 和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查， 以獲取可變呼氣氣流受限的客觀(guān)診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度。2<6歲兒童哮喘的診斷線(xiàn)索： 兒童哮喘多起始于 3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮 喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前兒童。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可 能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的

10、 18 。但是目前尚無(wú)特異 性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。因此對(duì)于臨床表現(xiàn) 不典型者，主要依據(jù)癥狀 / 發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng) 估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，并依據(jù)治 療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。臨床實(shí)踐中也可以通過(guò)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) (modified asthma predictive index) 和哮喘預(yù)測(cè)工具(asthma prediction tool)等評(píng)估工具19,20，對(duì)幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)度做出評(píng)估。喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷： (1) 多于每月 1次

11、的頻繁發(fā)作性 喘息； (2) 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息； (3) 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； (4) 喘息癥 狀持續(xù)至 3 歲以后； (5) 抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療 4 8 周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外，大部分學(xué)齡前喘息4 / 34 下載文檔可編輯兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解， 對(duì)這些患兒必須定期（36個(gè) 月） 重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。五、咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：1咳嗽持續(xù)

12、>4周，常在運(yùn)動(dòng)、 夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重， 以干咳為主， 不伴有喘息；2臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）> 13% 6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第 1 4 項(xiàng)為診斷基本條件。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查（一）肺通氣功能檢測(cè)肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重 要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在 哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出

13、現(xiàn) FEV1（正常80獅計(jì)值）和FEV1/FVC正 常80%）7,15,21等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮 進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮 進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰 流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率13%勻有助于確診7。（ 二 ） 過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè) 吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加 吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，吸入變應(yīng)原的早期致敏（W3歲）是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高5 / 34 下載文檔可編

14、輯危因素 19 。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺 試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性 IgE 測(cè)定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利 于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原 特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。 外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。（三）氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè) 嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮 （FeNO）水平等無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)： 學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平

15、增高程度與氣 道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。2. FeNO檢測(cè)：FeNC水平與過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類(lèi)過(guò)敏性疾病人群（如過(guò)敏性哮 喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎），且哮喘與非哮喘兒童 FeNO水平有一定程度重疊，因 此FeNC是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童， 上呼吸道感染后如FeNC水平持續(xù)升高4周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)22。 另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO>5® 10- 9（>50 ppb）提示吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）短期治療反應(yīng)良好23。由于目前缺乏低Fe

16、NO水平的患兒 停用ICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以 FeNO水平高低作為決定哮喘患 兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)。雖然尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和FeNO等無(wú)創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指 導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。（四）胸部影像學(xué)檢查哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。 反復(fù)喘息或咳嗽?xún)和?，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常（ 如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等 ）、慢性感染 （如結(jié)核） 以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨 床線(xiàn)索所提

17、示的疾病選擇進(jìn)行胸部 X線(xiàn)平片或CT檢查。（五）支氣管鏡檢查 反復(fù)喘息或咳嗽?xún)和?jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病， 如氣道異物、氣道局灶性病變 （ 如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等 ）和先天性結(jié)構(gòu)異常 （ 如 先天性氣道狹窄、食管氣管瘺 ） 等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。（六）哮喘臨床評(píng)估工具此類(lèi)評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估，臨床常用的哮喘評(píng)估工具 有：哮喘控制測(cè)試 （Asthma Control Test ， ACT）24 、兒童哮喘控制測(cè)試 （Childhood Asthma Control Test , C- ACT適用于 411歲兒童）

18、25、哮喘控制問(wèn)卷（Asthma Control Questionnaire , ACQ）26和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（Test for Respiratory and Asthma Control in Kids, TRACK）27等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估?！鞠制谂c分級(jí)】一、分期根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期 （acuteexacerbation） 、慢性持續(xù)期 （chronic persistent） 和臨床緩解期 （clinical remission） 。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳 嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近

19、 3 個(gè)月內(nèi)不同頻度 和（或）不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療 或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3 個(gè)月以上。 二、哮喘的分級(jí) 哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。（一）哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù) 哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況（表1、表2）。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患 兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危險(xiǎn)因 素評(píng)

20、估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前（首次診斷時(shí)）、治療后36個(gè)月（獲得個(gè)人最佳值）以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢 查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)（包括ICS劑量不足、吸入方法不 正確、用藥依從性差）是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。 另外，頻繁使用短效B2受體激動(dòng)劑（SABA）是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用SABA使用定量壓力氣霧劑200吸/ 月）是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表1鼻6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目11良好控制部分控制未

21、控制日間癥狀2次/周1夜間因哮喘憋醒 應(yīng)急緩解藥使用2次/周 閔哮喘而川現(xiàn)活動(dòng)受限J，無(wú)存在1 2項(xiàng)存在4項(xiàng)注嚴(yán)用于評(píng)估近4周的哮喘癥狀表2<6歩兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估頂tr良好控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分斜癥狀> 1決" 夜間園哮喘憋曲 応急緩解終使用 因哮喘而出現(xiàn)祁（較苴他兒童 哽減少，步m 易疲勞）啲日間I 邑右或咳嗽>1次/周；動(dòng)受限 跑步/玩*玩耍時(shí)容h無(wú)存在1宀2項(xiàng)存在3 4頂注用于評(píng)佔(zhàn)近4周的哮喘癥狀（二）病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度

22、持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第 3級(jí)階梯治療方案 治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第 4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療 的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。（三）哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出 現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有 效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn) 行嚴(yán)重度分型，6歲見(jiàn)表3, &

23、lt;6歲見(jiàn)表46,7。表jj M右屮兒市崢mp蟹作嚴(yán)質(zhì)賦井鐮"* H1WA0屢%扯說(shuō)H肘呼，崛車(chē)整Wft町¥肝卅錄售rmAW卯（ft射Hi單字購(gòu)ITift誦vrwM.ftn犒曲屮冷F#jt可師W路IT亦.呼吒社關(guān)孫馭甘訕-略桁厲fflJnMBA WJti >H斯SA時(shí)卿1"IMi如 ”Ml曲時(shí) i'H. iJl: - MJ：r l；：咗和JL觥氓底槍唆*1電型和應(yīng)0.00-O-W05-030.®<0.d住ru 料i jtt城非嚴(yán)壹慮HP存北離廉嚴(yán)重*廈的怡悻.陳町舊人權(quán)嚴(yán)乏皿誓Mild 1場(chǎng)靜兒歳怖年KJL和或人電另肚生靑舉 加 i

24、JiirhEF漳 LT沖吃UW :宥逋葉吒伸匱甫刊表4<6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)3：癥狀輕度精神意識(shí)改變無(wú)焦慮、煩躁、嗜睡或盤(pán)識(shí)不清血?dú)怙柡投龋ㄖ委熐皣?yán) ma 92<0.92講話(huà)方式h能戒句說(shuō)單字脈率（次/min ）< KX）>200（0歲）> 180（4 -3 歲）紫純無(wú)町能存在哮鳴音存在減測(cè)*甚至消失注嚴(yán)血氯飽和度是拒在吸魚(yú)和支氣管舒殘劑治療前的測(cè)得 值需?？紤]兒童的正常語(yǔ)言發(fā)育過(guò)程嚴(yán)判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存 在一項(xiàng)就可U1入該尊級(jí)【難治性哮喘】難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少36個(gè)月仍不能達(dá)到

25、良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：（1）判斷是否存在可逆性氣流受限 及其嚴(yán)重程度；（2）判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；（3） 判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴 （或）不伴阻塞性 睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等； （4）與其他具有咳嗽、呼吸困難 和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷； (5) 反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng) 28 。相 對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重， 要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估。【治療】一、治療目標(biāo) 7,29(1) 達(dá)到并維持癥狀的控制； (2)

26、 維持正常活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力； (3) 維持肺功能水 平盡量接近正常； (4) 預(yù)防哮喘急性發(fā)作； (5) 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)； (6) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始 30,31,32 。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。 治療包括： (1) 急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療； (2) 慢性持續(xù)期和臨 床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、 防止氣道重塑，并做好自我管理。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循 " 評(píng)估 調(diào)整治療監(jiān)測(cè) "的管理循環(huán)

27、7 ，直至停藥觀(guān)察 (圖 1) 。注重藥物治療和非藥物治療 相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、 生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。圖1兒童哮喘管理流程圖ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA白三烯受體拮抗劑三、長(zhǎng)期治療方案根據(jù)年齡分為6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別 分為5級(jí)和4級(jí)，從第2級(jí)開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì) 以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平（6歲參考表1, 6歲參考表2），選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1 3個(gè)月審核1次治 療方案，根據(jù)

28、病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或 強(qiáng)化升級(jí)（越級(jí)）治療，直至達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵 循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤， 是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘 控制不佳的共存疾病7。在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使 用緩解藥物。吸入型速效 B2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童12 / 34下載文檔可編輯急性哮喘的首選治療藥物12。在

29、中重度哮喘，或吸入型速效B2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效33。>6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)， 可作為控制藥物 和緩解藥物應(yīng)用34。（一）>6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案（圖2）圖2 >6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案<； 降録治療耀別升緩干預(yù)措施第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4耀5&非藥物干預(yù)環(huán)境控制11韁鮮藥物按需梗用速效匹受體潘動(dòng)擁控制i般不Iff委低劑ftics低劑量 ICS/LABA中 ICS/LABA中高劑量KS/LABA +LTRA和（或）壤釋 茶離+ 口服星低劑童 購(gòu)皮質(zhì)澈素物其他

30、 方宴LTRA -IQtt高）M*ics低劑就1CS+LTRA中高刑ics 低 Mttics+緩拜茶臧中高 ffJfi：lCS+LTRA 中髙劑*ics+中高劑血 +LTRA或緩釋茶犠中髙 J<fcs/LABAUTRAff （或緩釋荼堿十抗1戒泊療ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA白三烯受體拮抗劑；LABA長(zhǎng)效p2受體激動(dòng)劑； ICS/LABA:吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效 B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑；a抗IgE治療適用于>6 歲兒童兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以B2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥 狀按需使

31、用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。（二）<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案（圖3）圖3 <6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案<11'降級(jí)治療級(jí)別升級(jí) 干預(yù)措施第1級(jí)第2級(jí)第$級(jí)第4級(jí)1Ir11非藥物十預(yù)哮端防治教育、環(huán)境控制緩牌藥物按需使用速效d受體激動(dòng)劑控制藥物-Ml案1 &I 星1S+(C 骯歇>1 LT間劑 «11CS拮 體劑 激 體 受 2 0P 效 長(zhǎng)ICS/LABA:吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效 B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑對(duì)于<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物

32、是ICS,對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級(jí)）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加 ICS劑量（雙倍低劑量ICS）。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用 白三烯受體拮抗劑（LTRA）。吸入型長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑（LABA）或聯(lián)合制劑尚未在5歲 及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于 <6歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療，除了長(zhǎng)期使用ICS和（或兒TRA結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇 使用高劑量 ICS/SABA35,36。ICS的使用對(duì)于兒童身高的影響仍然被關(guān)注37。對(duì)于青春前期學(xué)齡期輕度-中度持續(xù) 哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑

33、量依賴(lài)的生長(zhǎng)受限38。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS 使用并不會(huì)影響最終身高。每個(gè)兒童的生長(zhǎng)速度不同，短期的評(píng)估不能預(yù)測(cè)成人時(shí)的 身高。與嚴(yán)重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)身高影響的作用較小。另外，哮喘控制不 良對(duì)兒童身高也有不良影響。臨床實(shí)踐過(guò)程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況38。我國(guó)地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時(shí)考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和文化認(rèn)知的差異。14 / 34下載文檔可編輯四、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)

34、量 PEF監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。2注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以 減輕哮喘發(fā)作癥狀。3堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制 水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀(guān)察。4控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS 者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制 3個(gè)月后劑量減少25%-50%單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián) 合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA如 使用二級(jí)治療方案患兒的哮喘能維持控制， 并且 6個(gè)月- 1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)， 可考慮停 藥。有相當(dāng)比例的

35、<6 歲哮喘患兒的癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方 案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀(guān)察，但是要重視停藥后的管理和隨訪(fǎng)。如果出現(xiàn)哮喘癥狀 復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘 息癥狀，對(duì)癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀(guān)察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥 前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和 （或） 頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治 療。FeNO氣道高反應(yīng)性（AHR）監(jiān)測(cè)等氣道炎癥和功能評(píng)估，對(duì)兒童哮喘藥物調(diào)整和停 藥評(píng)估，分析治療效果有一定幫助 16,39 。應(yīng)選擇合適的時(shí)

36、機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和 療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行 40 。5根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出 并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持 病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。6并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎 2 ，有的患兒并存鼻竇炎、15 / 34 下載文檔可編輯阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的 控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕 體重 41,42 。五、變應(yīng)原特異性免疫治療 （AIT）AIT 是通過(guò)逐漸增加劑量的

37、變應(yīng)原提取物對(duì)過(guò)敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸， 提高患兒對(duì)此類(lèi)變 應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過(guò)敏癥狀的一種治療方法 43 。AIT 是目前可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。 AIT 適用于癥狀持續(xù)、采取 變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性 鼻炎患兒。應(yīng)用 AIT 的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián) 的變應(yīng)原制劑，應(yīng)通過(guò)皮膚試驗(yàn)、特異性 IgE 測(cè)定并結(jié)合臨床病史來(lái)確定致敏變應(yīng)原。 目前我國(guó)兒童 AIT 所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類(lèi)型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌 下含服。對(duì)符合適應(yīng)證的哮喘患兒在 AIT 過(guò)程中，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥

38、物治療， 并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救設(shè)施，患兒在每次注射治療 后留院 30 min 觀(guān)察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應(yīng)，及時(shí)處理各級(jí)速發(fā)局部或全身 不良反應(yīng)，并對(duì)后續(xù)注射劑量進(jìn)行調(diào)整。AIT治療療程35年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低 ICS 的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過(guò)程的 早期開(kāi)始治療可能改變其長(zhǎng)期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原，但對(duì)肺功能的改善和降低 氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評(píng)價(jià)。六、急性發(fā)作期治療 兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初 始治療方案，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行

39、個(gè)體化治療。哮喘急性 發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮 喘患兒和（或）家長(zhǎng)在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效B2受體激動(dòng)劑，建議喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于 4 h ，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。 哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán) 重或進(jìn)行性呼吸困難加重者，稱(chēng)為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可 迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命 （ 危及生命的哮喘發(fā)作 ） 。兒童哮喘急性發(fā)作期的 醫(yī)院治療流程詳見(jiàn)附件 1。1氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在0.947,8 。2.

40、吸入速效B2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線(xiàn)藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)（氧氣流量68 L/min）或空氣壓縮泵霧化吸 入8,12，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重w20 kg，每次2.5 mg ;體重20 kg，每次5 mg8,12;第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延 長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每 14小時(shí)重復(fù)吸入治療 8,12 。如不具備霧化吸入條件時(shí)， 可使用壓力型定量氣霧劑（pMDI）經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴（6歲3 6噴）7,8，用藥間隔與霧化吸入方法相同。快速起效的LABA如福莫特羅）也可在6歲哮喘兒童作為緩解

41、藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用7,12。經(jīng)吸入速效B2受體激動(dòng)劑及其他治療無(wú)效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用（32受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15卩g/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量為12卩g/（kg mi n） w 5卩g/（kg min） 8。靜脈應(yīng)用32受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn) 心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心 電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。3. 糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線(xiàn)藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后34 h 即可顯示明顯的療效 6,8 ?？筛鶕?jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥

42、。藥物及劑量：（1） 口服：潑尼松或潑尼松龍 12 mg/（kg d），療程35 d7,8 ?？?服給藥效果良好，副作用較小，但對(duì)于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用17 / 34 下載文檔可編輯靜脈途徑給藥。(2)靜脈：注射甲潑尼龍12 mg/(kg 次)或琥珀酸氫化可的松510 mg/(kg 次)，根據(jù)病情可間隔48 h重復(fù)使用6,8。若療程不超過(guò)10 d,可無(wú)需減 量直接停藥 7,8 。 (3) 吸入：早期應(yīng)用大劑量 ICS 可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制 7 ， 可選用霧化吸入布地奈德懸液 1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液 0.8 mg/次，每68 小時(shí) 1 次13 。但病情嚴(yán)重

43、時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療,以免延誤病 情6,7,8 。4. 抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對(duì)(3 2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重w20 kg,異丙托溴銨每次250卩g;體重20kg，異丙托溴銨每次500卩g,加入3 2受體激動(dòng)劑溶液作霧化 吸入，間隔時(shí)間同吸入 3 2受體激動(dòng)劑6。如果無(wú)霧化條件，也可給予 SAMA氣霧劑 吸入治療 12 。5. 硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解,安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂2540 mg/(kg - d)

44、( w 2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min 以上),酌情使用 13 d6,7 。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等,通常在藥物 輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注 10%葡萄糖酸鈣拮抗。6. 茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮， 在哮喘急性發(fā)作的治療中,一般不推薦靜脈使用茶堿 7,12 。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物 治療后仍不能有效控制時(shí),可酌情考慮使用,但治療時(shí)需密切觀(guān)察,并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量46 mg/kg( w 250 mg),緩慢靜脈滴注20 30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量 0

45、.71 mg/(kg - h)，如已用口服氨茶堿者， 可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法,每 68小時(shí)緩慢靜脈滴 注 4 6 mg/kg 。7. 經(jīng)合理聯(lián)合治療,但癥狀持續(xù)加重,出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí),應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通18 / 34 下載文檔可編輯氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑 6,7 。 【哮喘管理與防治教育】哮喘對(duì)患兒及其家庭、社會(huì)有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的 哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。做好哮喘 管理與防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘管理 目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動(dòng)能

46、力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，減少肺損傷 及藥物不良反應(yīng)。（一）建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系 以醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織，與患兒及 家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好 的依從性，堅(jiān)持治療，有問(wèn)題及時(shí)溝通。（二）確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱(chēng)為 "觸發(fā)因素 " ，包括變應(yīng)原、病毒感染、污 染物、煙草煙霧及藥物等。通過(guò)臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長(zhǎng)的日常生活觀(guān)察尋找變應(yīng)原， 盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對(duì)危險(xiǎn)因素 的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥

47、物需求量。（三）建立哮喘專(zhuān)科病歷建立哮喘患兒檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期 （13個(gè)月）隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括檢查哮 喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，維持用藥情況， 指導(dǎo)治療。（ 四） 評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘 哮喘管理中通過(guò)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)來(lái)達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患兒通過(guò)醫(yī)患共同 制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到此目標(biāo)。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患19 / 34 下載文檔可編輯兒可以采用強(qiáng)化初始治療方案，治療方案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括 準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制及藥物的副作 用這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程，直至停藥觀(guān)察。

48、哮喘控制評(píng)估的客觀(guān)手段是肺通氣功能測(cè)定，盡可能在哮喘診斷、長(zhǎng)期控制治療前、 治療后1 3個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定。每天進(jìn)行簡(jiǎn)易PEF測(cè)定，并記錄在哮喘日記中, 有利于日常癥狀的評(píng)估，但是 PEF測(cè)定的臨床價(jià)值并不完全等同于肺通氣功能。一些 經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，如兒童哮喘 C- ACT和ACQ等具有臨床實(shí)用價(jià)值， 可用于評(píng)估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生，也適用于患兒自 我評(píng)估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些 問(wèn)卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評(píng)估的客觀(guān) 指標(biāo)，有利于哮喘長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程

49、中，盡可能采用客觀(guān)的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提 供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強(qiáng)度， 維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。二、哮喘防治教育（一）哮喘早期預(yù)防1 母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。2提倡自然分娩。3鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。4出生 1 年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。（二）教育內(nèi)容1哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。 3哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃。哮喘行20 / 34 下載文檔可編輯3 個(gè)區(qū)帶動(dòng)計(jì)劃以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)。哮喘行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)用 描述哮喘的控制水平，采用交

50、通信號(hào)燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同 情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動(dòng)。4. 自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問(wèn)卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問(wèn)卷有ACT C ACT和ACC等。5. 了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法（特別是吸 入技術(shù) ）及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策。6. 哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7. 心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。（三）教育方式1. 門(mén)診教育： 是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是建立醫(yī)患合作關(guān)系的起始點(diǎn)。通過(guò)門(mén)診的個(gè)體化 教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)

51、應(yīng)用吸入藥物。2. 集中教育：通過(guò)座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校 （俱樂(lè)部 ） 、夏（冬）令營(yíng)和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘 防治教育。3. 媒體宣傳： 通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志、書(shū)籍等推廣哮喘知識(shí)。4. 網(wǎng)絡(luò)教育： 應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過(guò)中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng) （） 、全球哮喘防 治創(chuàng)議（GINA）網(wǎng)（）等和相關(guān)互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息。5. 定點(diǎn)教育： 與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)、患兒、公眾教育。6. 醫(yī)生教育：注意對(duì)各級(jí)兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識(shí)，更新和提高專(zhuān)科醫(yī)生的 哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班?！疚磥?lái)研究的方向】一、兒童哮喘群體

52、和個(gè)體發(fā)病趨勢(shì)的流行病學(xué)研究。 二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對(duì)兒童哮喘發(fā)病的影響。三、室內(nèi)環(huán)境干預(yù)對(duì)兒童哮喘的防治作用。四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究。五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指征的探討。六、吸入激素對(duì)中國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響的多中心大樣本研究。七、在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，探討中國(guó)兒童哮喘的管理行動(dòng)計(jì)劃。八、哮喘個(gè)體化診療。附件 1：兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程 哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見(jiàn)圖 1。和箱評(píng)怙耕史、體格與策肋檢査靳診、HtWftflll活功牘三凹軽、心率、血輒轉(zhuǎn)和鹿、pefSEfev,兒漑動(dòng)脈ifiiP甥及其値總卷的拎奮）初始治廳氧療樓血抵炯和度a日斗需優(yōu)3JtpfflT«

53、;W啜人速效爲(wèi)曼悴淞動(dòng)劑i h內(nèi)毎西井憂(yōu)I炭X3撫（可聰合他用披腿K能藥物F奇刑【爲(wèi)） 無(wú)即刻反應(yīng)*或盅兒近期口那甲皮質(zhì)激吹*或?yàn)楫a(chǎn)整發(fā)柞，則帶予全身性髓皮質(zhì)激素族用*靜刑賣(mài)新憚怙弊橙、血孰艷和度、PEFFEV ,其也型菱楂査線(xiàn)度和中度PEF Htit值戒牛人，隹?jī)r(jià)的伽體輅檢青I中度拖欣#輔助聘吸肌JS動(dòng)和三凹征治疔氧療柿14小時(shí)辰含霧化吸入連玻九哽棒it朗劑和拭加 堿繩藥毬maffi 用ms如有茂善，龜續(xù)冶擰hJW史1廉他墩兒佯搐檢查：在體息時(shí)出現(xiàn)盧度癥狀三冋征明顯 PEF奇預(yù)計(jì)値匪牛人號(hào)愎恆的皆滋mtf?療后無(wú)改菩ftAr««膽抗和捌動(dòng)t «索 體溢 

54、1;«4卜覘解4IM出解如PEFP飛計(jì)值或牛人握隹值的比血繪特用- 口服/聯(lián)入型藥物圖1兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖PEF最大呼氣峰流量；FEV1:第一秒用力呼氣量；pMD：壓力型定量氣霧劑；ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素附件2:兒童哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類(lèi)。哮喘控制藥物通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括、ICS（表1、表2）和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效 B2受體激動(dòng)劑等。緩解藥物按需使用，用于快速解除 支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的有速效吸入B2受體激動(dòng)劑、吸入抗膽堿能藥物、短效口服B2受體激動(dòng)劑等。蔻1前歲兒童常用

55、« Anwf.ft廂徹家的a；檢算彳廣譽(yù)(ffli<12All寧<12 tf»12<12歲>12護(hù)一丙端借51米門(mén)1 R；1W 丄 M0前0呼Mlh-4HN吟OfYI>i im丙灘佛和 III"W minim 2W-Zffl衛(wèi) 44*)>400耐盟4 1 ilJO0帕腫1> 申IPM1-n«UO> ftnc'iiXW - MIO丘窗料n nno無(wú)覧斡a 1唄無(wú)音科丙戰(zhàn)蚯m僭HF*網(wǎng)"抽|U0 25I Jm】A呦IErIfl可比忤 tt兒對(duì)悵制* MX 諭行有J CFCtKM*iHFAiXMfiirm： 1和峻扎冊(cè)>6歲兒童常用吸入性糖皮質(zhì)激素的每日劑量換算 （卩g）a低劑量中劑量 高劑量藥物種類(lèi)> 12<12歲歲<12> 12 <12> 12二丙酸倍氯米100200 1 >1 >400500400松CFC200000000二丙酸倍氯米50100Z->/Z->/>200>400松HFA100200200400100200Z->/Z->/布地奈德DPI>400>800200400400800布地奈德霧化250無(wú)資料Z->/1無(wú)資>1無(wú)資歲歲歲