中風病(腦梗死)恢復期臨床路徑

1、中風病（腦梗死）恢復期中醫(yī)實施性臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腦梗死的恢復期患者。一、中風病（腦梗死）恢復期中醫(yī)實施性臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風?。═CD 編碼：BNG080）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10 編碼：I63）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的中 風病中醫(yī)診斷療效評定標準（試行，1995 年）。（2）西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的中國急 性缺血性腦卒中診治指南 2010（2010 年）。2疾病分期（1）急性期：發(fā)病 2 周以內(nèi)。（2）恢復期

2、：發(fā)病 2 周至 6 個月。（3）后遺癥期：發(fā)病 6 個月以上。3證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組中風?。X梗死）恢復期診療方案”。 中風?。X梗死）恢復期臨床常見證候：1風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2痰瘀阻絡(luò)證：頭暈目眩，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。5氣虛血瘀證：半身不遂

3、，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。（三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科協(xié)作組中風?。X梗死）恢復期診療方案”、中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T22-2008）。1診斷明確，第一診斷為中風?。X梗死）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。9 / 9（四）標準住院日為28 天。（五）進入路徑標準1第一診斷必須符合中風病（TCD 編碼：BNG080）與腦梗死（ICD-10 編碼：I63） 的患者。2疾病分期屬于恢復期。3患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診

4、斷的臨 床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者，不進入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1必需的檢查項目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、血電解質(zhì)（3）凝血功能（4）心電圖（5）胸部 X 線片（6）經(jīng)顱多普勒超聲 TCD（必要時選擇加做顱外段）（7）血管功能評價（頸動脈 B 超）2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱影像學檢查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反應蛋白、超聲心動、血同型半胱氨酸、24

5、小時動態(tài)血壓監(jiān)測、D-二聚體、雙下肢血管 B 超等。（八）治療方案1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 以活血通絡(luò)為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。（1）風火上擾證：清熱平肝，潛陽熄風。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉（沖服）、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。（2）痰瘀阻絡(luò)證：化痰通絡(luò)。方藥：化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當歸、桃仁、紅花

6、、川芎等。中成藥:中風回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、血脈通膠囊等。（3）痰熱腑實證：化痰通腑。方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃（后下）、芒硝（沖服）、膽南星、瓜蔞等。大承氣湯加減。大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。（4）陰虛風動證：滋陰熄風。方藥：育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤（后下）、天麻、丹參、白芍等。鎮(zhèn)肝熄風湯加減。生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。（5）氣虛血瘀證：益氣活血。方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎

7、、地龍等。中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。2針灸治療：臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴與循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風病（腦梗死）恢復期常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩-手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩-手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點刺絡(luò)拔罐；語言言語障礙可加針風池、翳風、廉泉、啞門、金津、玉液、通里

8、等?？砂凑哲洶c期、痙攣期與恢復期不同特點與治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等?？筛鶕?jù)臨床癥狀選用張力平衡針法治療中風后痙攣癱瘓技術(shù)、項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥技術(shù)等。3靜脈滴注中藥注射液：選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。 如丹參注射液、丹紅注射液、紅花注射液、川芎嗪注射液、燈盞花素注射液等4中藥熏洗療法：根據(jù)病情需要選擇。5推拿治療：依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度與狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣與被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激,是偏癱按摩中應注意的問題。按

9、摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。6其他療法：根據(jù)病情需要，選擇香療、蠟療、水療等。根據(jù)病情需要與臨床癥狀，可選用以下設(shè)備： 多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。7內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防與治療、血壓血糖的調(diào) 整、顱內(nèi)高壓與腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等?？蓞⒄张R床診療指南神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。8康復訓練：進行規(guī)范的康復訓練。9護理：辨證施護。（九）出院標準1病情好轉(zhuǎn)，主要癥狀有所改善。2沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3形成具有中醫(yī)特色的個體化的

10、二級預防方案。（十）有無變異及原因分析1治療過程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導致住院時間延長，費用增 加，嚴重者可退出本路徑。2合并有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重， 需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。3因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。4進入路徑的患者雖然經(jīng)過急性期搶救已病情平穩(wěn)，進入恢復期，但仍然存在意 識障礙者，病情較重，會導致住院時間延長，費用增加。二、中風?。X梗死）恢復期中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為中風?。X梗死）（TCD 編碼：BNG080、ICD-10 編碼：I63） 疾病分期為恢復期患者姓名： 性別：

11、 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日時間 年 月 日（第 17 天）(分第1天，2-3天,3-7天三個部分來寫) 年 月 日（第 827 天） 年 月 日（第 28 天）主要診療工作詢問病史與體格檢查進行神經(jīng)功能缺損程度評估、康 復評估、認知功能評價與預后評估等采集中醫(yī)四診信息進行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫與病程記錄防治恢復期并發(fā)癥與家屬溝通，交代病情及注意事 項上級醫(yī)師查房：診斷、確定治療 方案確定危險因素上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整 治療方案采集中醫(yī)四診信息進行中醫(yī)證候判斷形成個體化二級預防方案防治恢復期并發(fā)癥健康宣教療效、預后與出院評估向患者交代出院后

12、 注意事項與 隨訪方 案，預約復診日期完成出院總結(jié)形成個體化二級預 防方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑專科護理常規(guī)分級護理飲食調(diào)攝辨證施治中藥湯劑中成藥針灸推拿中藥熏洗治療其他療法(根據(jù)需要)康復訓練辨證靜滴中藥注射液內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖 凝血功能 頸動脈 B 超 心電圖胸部 X 線片TCD雙下肢血管 B 超其他檢查（選擇選查項目）長期醫(yī)囑?？谱o理常規(guī)分級護理飲食調(diào)攝辨證施治中藥湯劑中成藥針灸推拿中藥熏洗其他療法(根據(jù)需要)康復訓練內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑復查異常檢查的項目康復評價酌情進行認知功能評價出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診標準住院日：28 天實際住院日：