肛漏病(肛瘺)診療方案

1、.肛漏病(肛瘺)診療方案一、概述：肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。肛瘺的發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計(jì)，在肛腸疾病發(fā)病中占第三位。中醫(yī)稱為“肛漏”，難自愈。如手術(shù)不當(dāng)可致肛門功能受損。二、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001794)。(1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。漯河市中醫(yī)院肛腸科劉兵 (2)疾病分類低位肛瘺：單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸

2、環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。高位肛瘺：單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。(1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。(2)局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。(3)輔助檢查探針檢查：初步探查瘺道的情況。肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。瘺道造影

3、：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二)證候診斷1、濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。2、正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。3、陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水

4、清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。三、治療方案(一)一般治療1，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。3保持肛門清潔。(二)中醫(yī)辨證論治1濕熱下注證治法：清熱利濕。方藥：萆薢滲濕湯加減，萆薢、苡仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30g（包）通草6g、金銀花9g、野菊花6g2正虛邪戀證治法：扶正祛邪。方藥：托里消毒飲加減，生黃芪15g、當(dāng)歸9g、穿山甲9g、皂角刺10g、川芎6g、炒白術(shù)10g、茯苓12g、白芍9g、熟地12g、甘

5、草6g。 3陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿6g、鱉甲15 g、生地12 g、知母6g、牡丹皮9g。(三)中醫(yī)外治法1中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡，先熏后洗(坐浴)，便后或睡前使用。2中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。3、外用中成藥：根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新

6、液等。(四)手術(shù)治療1治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。2手術(shù)方法肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者?；颊呷〗厥换騻?cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組

7、織用止血鉗將其夾?。辉谥寡Q下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。3術(shù)后處理(1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。方藥：消腫止痛洗劑。組成：蒼術(shù)30g 黃柏15g 赤芍l0g 大黃10g 野菊花15g 川草烏(各)10g(2)創(chuàng)面每日換藥l一2次，酌情選用九華膏等。(3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。(4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。(五)護(hù)理1術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加

8、強(qiáng)營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。2要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。3養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及解題思路（一）現(xiàn)狀難點(diǎn)分析肛瘺一般不能自愈，手術(shù)治療是肛瘺最主要的治愈措施。祖國醫(yī)學(xué)掛線療法歷史悠久。早在明代古今醫(yī)統(tǒng)大全（1556）即有記載依靠重力將藥線持續(xù)不斷地收緊，以線代刀將瘺道緩緩切開，藥線引流，治愈肛瘺。目前掛線療法以其創(chuàng)傷小、治愈率高仍在臨床廣泛使用。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的治療由于一次治愈率和肛門功能維護(hù)之間的矛盾，目前仍屬難治性疾病，其治療原則應(yīng)是在維護(hù)功能的前提下

9、治愈肛瘺。臨床需要根據(jù)患者的特點(diǎn)，將掛線、切開、曠置、縫合等方法有機(jī)結(jié)合，提高治愈率，縮短治愈時(shí)間。（二）解題思路1.中藥外用藥研究 （1）祛腐生肌促愈外用中藥的研制 雖然傳統(tǒng)祛腐生肌藥療效確切，由于內(nèi)含有汞、砷等成份目前已較少在臨床使用，因此如何發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)外用藥療效確切的基礎(chǔ)上進(jìn)行組方優(yōu)化、劑型改良，或開發(fā)新型的植物類或酶類祛腐生肌藥的研究。（2）活血消腫散結(jié)外用中藥的研制 傳統(tǒng)類中藥雖然療效較好，但由于使用不便、油膩不易清洗等原因影響臨床應(yīng)用，因此采用現(xiàn)代制劑工藝如巴布劑、透皮吸收、緩釋等技術(shù)等結(jié)合開發(fā)。2.定向掛線技術(shù) 傳統(tǒng)掛線療法雖然微創(chuàng)，治愈率高，但仍存在切割不能定向、定量，所用掛線材料單一等缺點(diǎn)，由于勒割時(shí)間長患者較痛苦。因此繼承傳統(tǒng)掛線療法的有益內(nèi)核，從生物力學(xué)、材料力學(xué)等方面創(chuàng)新發(fā)展掛線方法。3. 中醫(yī)藥早期介入 通過結(jié)合現(xiàn)代磁共振、直腸腔內(nèi)超聲等技術(shù)提高定位診斷水平，同時(shí)早期介入中醫(yī)藥，如可采用介入超聲技術(shù)定位下瘺管內(nèi)口封堵、瘺道中藥注射脫管等方法。4.綜合治療，建立合理的臨床診療路徑    五、療效評(píng)價(jià)    (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)    治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。    好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀