局部晚期非小細胞肺癌的外科治療

1、.局部晚期非小細胞肺癌的外科治療局部晚期非小細胞肺癌的外科治療胸外科胸外科張驛林張驛林.1定義及分類定義及分類2外科治療的歷史和啟示外科治療的歷史和啟示3外科治療適應癥及禁忌癥的變遷與思考外科治療適應癥及禁忌癥的變遷與思考4不同手術術式或手術方法的療效比較不同手術術式或手術方法的療效比較目錄目錄.定義及分類定義及分類01.局部晚期非小細胞肺癌是指已伴有縱膈淋巴結（N2）和鎖骨上淋巴結（N3）轉移、侵犯肺尖部和縱膈重要結構（T4），用現有的檢查手段未發(fā)現遠處轉移的非小細胞肺癌。LOREM IPSUM 局部晚期局部晚期非小細胞肺癌非小細胞肺癌心包、心臟、大血管、食管和隆凸定義定義.術前臨床分期為、

2、期，但術后病理檢查發(fā)現有縱膈淋巴結轉移的病例。影像學上有臨床意義的淋巴結腫大，術前臨床診斷為A期，以及腫瘤已侵犯心臟、大血管和隆凸的B期肺癌，但在有條件的醫(yī)院仍能達到肺癌完全性切除。肺癌廣泛侵犯心臟大血管成“冷凍樣病變”，不能切除的肺癌，或多站縱膈轉移呈融合狀態(tài)。分類分類偶然性邊緣性真性.LANSCLCLANSCLC外科治療的外科治療的 歷史和啟示歷史和啟示02.19331946194919501952195419571959196319741987左全肺切除治療中心型肺癌獲得成功根治性全肺切除區(qū)域淋巴結和全肺一起切除解剖性肺葉切除加臨近淋巴結切除袖式肺葉切除血管成形術支氣管肺動脈雙袖狀成形肺

3、葉切除支氣管袖式成形肺葉切除隆凸切除重建術人工血管置換肺切除聯合部分左心房切除國外國外.701941左全肺切除1962氣管上段和喉切除造口術1964支氣管袖狀成形肺葉切除術70年代后期支氣管重建外科手術19935例侵犯左心房的LANSCLC外科治療結果1997報道1990年開始施行肺切除聯合上腔靜脈切除人工血管置換治療肺癌上腔靜脈綜合征的遠期效果2011報道于1997年開始的肺癌個體化外科治療國內國內.1234LANSCLC外科治療是從非解剖全肺切除到解剖全肺切除，到解剖全肺切除聯合淋巴結切除，到肺葉切除聯合系統(tǒng)性淋巴結清掃為經典術式的歷史。把心臟外科的理論技術引入到侵犯心臟大血管的LANSC

4、LC的外科治療是LANSCLC外科治療的重大進步，約30%患者獲益。把現代分子生物學的理論和技術應用于對LANSCLC進行“分子分期”和“分子分型”，創(chuàng)立LANSCLC“個體化外科治療”，是21世紀LANSCLC外科治療的最大進步和未來的研究方向?；诜肿訕酥疚餀z測指導的以外科治療為主的多學科綜合治療是目前和未來提高LANSCLC術后生存率的關鍵和未來希望所在。.適應癥及禁忌癥的適應癥及禁忌癥的變遷和思考變遷和思考03.由于手術難度大、完全性切除率低，LANSCLC一直被視為外科手術禁忌癥內科治療的局限外科治療新技術的出現對LANSCLC有選擇的采用以外科手術為主的綜合治療.不同手術術式或手術

5、方法的不同手術術式或手術方法的療效比較療效比較04.中心型中心型LANSCLCLANSCLC治療原則治療原則中心型LANSCLC的外科治療的最佳方法是支氣管袖狀成形肺葉切除或支氣管肺動脈袖狀成形肺葉切除術對于T3-4N2中心型LANSCLC，應當選擇術前新輔助化療加支氣管袖狀成形肺葉切除或支氣管肺動脈袖狀成形肺葉切除術對于施行術前新輔助化療的T3-4N2中心型LANSCLC,T和N分期均降期和疾病穩(wěn)定的患者，應當選擇支氣管袖狀成形肺葉切除或支氣管肺動脈袖狀成形肺葉切除術，盡量避免全肺切全肺切除術肺葉和（或）袖式肺葉切除全肺切除術肺葉和（或）袖式肺葉切除.侵襲性N2：影像學上發(fā)現縱隔淋巴結包膜不

6、完整，腫瘤侵犯臨近組織手術中發(fā)現肺癌突破縱隔淋巴結包膜，肺癌細胞侵犯淋巴結外的組織器官病理觀察到肺癌細胞突破縱隔淋巴結的包膜外侵應用分子生物學方法證明縱隔淋巴結中有“微轉移”原發(fā)肺癌與縱隔淋巴結中存在差異基因和差異micro-RNAs非侵襲性N2：影像學上發(fā)現縱隔淋巴結包膜完整，腫瘤沒有外侵手術中發(fā)現縱隔淋巴結包膜完整，腫瘤沒有外侵病理沒有觀察到肺癌細胞突破縱隔淋巴結的包膜，縱隔淋巴結包膜完整應用分子生物學方法沒有發(fā)現縱隔淋巴結中有“微轉移”沒有發(fā)現原發(fā)肺癌與縱隔淋巴結中存在差異基因和差異micro-RNAs12N N2 2肺癌新的分類方法肺癌新的分類方法.系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃淋巴結采樣術系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃淋巴結采樣術縱隔淋巴結采樣優(yōu)點：創(chuàng)傷相對小缺點：縱隔淋巴結切除不完整，術后N分期不準確，術后局部復發(fā)率高系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃優(yōu)點：創(chuàng)傷相對大缺點：縱隔淋巴結清掃完全，術后N分期準確，術后局部復發(fā)率低無論是臨床診斷還是術中診斷的N2肺癌均應施行系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術，而且應當是整塊切除的系統(tǒng)性淋巴結清掃術.術前新輔助化療聯合外科手術不會增加手術并發(fā)癥和死亡率術前新輔助化療能使LANSCLC的T分期和N分期降低，提高肺癌切除率術前新輔助化療能明顯增加LANSCLC患者