ASCVD他汀優(yōu)化管理

1、stop ascvd直擊事件，ascvd他汀優(yōu)化管理動(dòng)脈粥樣硬化伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)泡沫細(xì)胞脂紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊 復(fù)合性病變/破裂內(nèi)皮功能失調(diào)10歲開始30歲開始40歲開始脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)胞和膠原血栓出血pepine cj. am j cardiol. 1998;82(suppl 10a):23s-27s.指南對確診ascvd的定義 心肌梗死 急性冠脈綜合征 冠脈或其它血管重建手術(shù) 缺血性卒中/tia 外周動(dòng)脈粥樣硬化疾病 其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊 影像學(xué)研究中的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)冠狀動(dòng)脈或ct血管造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核醫(yī)學(xué)成像冠狀動(dòng)脈鈣化

2、評分300單位2013acc/aha指南2014nla指南(草案)stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002/patient-centered4ascvd對臨床的意義對各臨床科室：ascvd統(tǒng)一動(dòng)粥疾病的名稱和概念，有利于疾病總體風(fēng)險(xiǎn)管理對臨床醫(yī)生：ascvd能提供更為簡化和優(yōu)化的治療方案對患者：ascvd能加強(qiáng)患者對動(dòng)粥疾病的認(rèn)識(shí)，提高依從性如何有效將ascvd管理應(yīng)用到臨床？stop ascvd“三部曲”1，識(shí)別：聚焦ascvd極高風(fēng)險(xiǎn)/高風(fēng)險(xiǎn)-nla指南(草案)對ascvd

3、的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)治療目標(biāo)考慮藥物治療考慮藥物治療非非hdl-c（ldl-c）mg/dl低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)0-1個(gè)ascvd主要風(fēng)險(xiǎn)因素考慮已知的其他風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)130（100）190（160）中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)2個(gè)ascvd主要風(fēng)險(xiǎn)因素建議定量風(fēng)險(xiǎn)評分考慮其他風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)130（100）160（130）高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)ascvd主要風(fēng)險(xiǎn)因素1型或2型糖尿病*伴0-1個(gè)其他ascvd主要風(fēng)險(xiǎn)因素；同時(shí)無終末器官損傷證據(jù)3期或4期慢性腎病ldl-c190 mg/dl10年內(nèi)發(fā)生chd事件的風(fēng)險(xiǎn)10%130（100）130（100）極高風(fēng)險(xiǎn)極高風(fēng)險(xiǎn)確診ascvd1型或2型糖尿病*2個(gè)其他主

4、要ascvd風(fēng)險(xiǎn)因素；或者伴有終末器官損傷證據(jù)100（70）100（70）注：對于患有注：對于患有ascvd或糖尿病的患者，無論其致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的基線水平如何，均應(yīng)給予中等或糖尿病的患者，無論其致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的基線水平如何，均應(yīng)給予中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類藥物治療。強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類藥物治療。/patient-centered3.ascvd3.ascvd高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別治療管理高血壓合并高膽固醇血癥中-高強(qiáng)度他汀參考值100mg/dl2.2.糖尿?。鹤R(shí)別治療管理糖尿病+ascvd糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀參考值70mg/dl

5、參考值100mg/dl1.1.確診的ascvdascvd：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其它血管重建手術(shù)缺血性卒中/tia動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(頸動(dòng)脈/腎動(dòng)脈)識(shí)別治療管理中-高強(qiáng)度他汀參考值70mg/dl疾病管理患者教育識(shí)別stop ascvd的三類人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育2，治療：他汀類藥物的問世，為ascvd的防治提供了解決之道單核細(xì)胞單核細(xì)胞ldl-c粘附分子粘附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的ldl-c斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞crplibby p. circulation. 2001;104:365-372; ross r. n

6、 engl j med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓斑塊不穩(wěn)定和血栓形成形成氧化氧化炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能不良內(nèi)皮功能不良crp=c-reactive protein; ldl-c=low-density lipoprotein cholesterol.他汀防治心血管疾病，他汀療效超越所有其他藥物在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。 美國介入心血管病專家 eric topoltopol ej. n engl j med , 2004: april 8；350：1562-1564對于不同類型的a

7、scvd患者，他汀被證實(shí)廣泛獲益他汀acschd卒中糖尿病高血壓阿托伐他汀miracl（+）prove it（+）armyda-acs（+）recapture（+）naples ii（+）greace（+）allince（+）tnt（+）ideal（+）sparcl（+）cards（+）ascot（+）辛伐他汀a to z （-）4s（+）無hps（+）無普伐他汀pact（-）lipid（+） care（+）allhat-llt（-）無無氟伐他汀florida（-）lips（+）無無無*”+”表示研究結(jié)果為陽性;”-”表示研究結(jié)果為陰性*瑞舒伐他汀對與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心病的預(yù)防）尚未

8、被證實(shí)（可定說明書）*瑞舒伐他汀目前尚無ascvd人群二級(jí)預(yù)防研究確診的確診的ascvdascvd糖尿病ascvd高風(fēng)險(xiǎn)12三類ascvd人群的他汀優(yōu)化管理冠心病acs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險(xiǎn)因素高血壓+高膽固醇血癥三類ascvd人群的他汀優(yōu)化管理冠心病acs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險(xiǎn)因素高血壓高血壓+ +高膽固醇血癥高膽固醇血癥新指南推薦：ascvd及高風(fēng)險(xiǎn)人群是他汀治療的確切獲益人群，應(yīng)直接啟動(dòng)他汀他汀治療的四類獲益人群：1.臨床確診ascvd （動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┗颊?；2.原發(fā)性ldlc升高 190

9、 mg/dl的患者；3.無ascvd，年齡40-75歲，ldlc 70-189mg/dl 的糖尿病患者4.無ascvd 或糖尿病， ldlc 70-189 mg/dl ，且10年ascvd 風(fēng)險(xiǎn)7.5% 的患者無ascvd或糖尿病，年齡40-75歲，ldl-c 70-189mg/dl，且10年ascvd風(fēng)險(xiǎn)7.5% 的患者應(yīng)使用中等至高等強(qiáng)度他汀治療（i，a，強(qiáng)推薦）* 立普妥10-20mg屬于中等強(qiáng)度他??；立普妥 40-80mg屬于高強(qiáng)度他汀stone nj, et al. journal of the american college of cardiology (2013), doi:1

10、0.1016/j.jacc.2013.11.002ascot研究：入選高血壓伴3個(gè)cv危險(xiǎn)因素的高膽固醇血癥高風(fēng)險(xiǎn)人群高血壓年齡 55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族chd史血清tc:hdl-c 62型糖尿病確認(rèn)ecg異常lvh先前發(fā)生腦血管事件外周血管病病人伴危險(xiǎn)因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58非空腹tc6.5mmol/l顯著降低高血壓+高膽固醇血癥患者的心梗風(fēng)險(xiǎn)致死或非致死m(xù)i-36%（p=0.0005）阿托伐他汀10mg安慰劑sever

11、 ps, et al, lancet. 2003;361:1149-5801230.00.51.01.52.02.53.03.5年累積事件發(fā)生率(%)顯著降低高血壓+高膽固醇血癥患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)致死或非致死卒中-27%（p=0.0236）阿托伐他汀10mg安慰劑sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-5818三類ascvd人群的他汀優(yōu)化管理冠心病冠心病acs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險(xiǎn)因素高血壓+高膽固醇血癥生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)否否否是是是是是臨床確診ascvdldl-c 190mg/dldm40-75歲年齡 75歲啟動(dòng)高

12、強(qiáng)度他汀年齡75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀10年ascvd風(fēng)險(xiǎn)7.5%，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%和40-75歲啟動(dòng)中或高強(qiáng)度他汀acc/aha指南：ascvd他汀治療方案推薦是iaiaibiaiiabia一旦確診ascvd，即可立即啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.thyros vg et al. curr med res opin. 2002;18:220-228.降低(%)p=0.0021 p=0.0017p=0.0011p=0.034p=0.00

13、01 p=0.0032p=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛ptca/cabg充血性心力衰竭腦卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100greace：阿托伐他汀平均24mg/日顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-47常規(guī)治療組常規(guī)治療組阿托伐他汀組阿托伐他汀組10098969492900123456時(shí)間(年)aliance：阿托伐他汀平均40.5mg/日顯著降低冠心病患者非致死性心梗47%非致死性患者比例(%)p=0.0002降低降低47% 47% * *mean 51.5 months; p=0.0002. koren m

14、j et al. j am coll cardiol. 2004;44:1772-1779.臨床常用他汀在中國獲批適應(yīng)癥各產(chǎn)品適應(yīng)癥詳細(xì)內(nèi)容請參見說明書冠心病等危癥（如糖尿病，冠心病等危癥（如糖尿病，癥狀性動(dòng)脈癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥等）合并高膽固醇血癥三類ascvd人群的他汀優(yōu)化管理冠心病acsacs缺血性卒中/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險(xiǎn)因素高血壓+高膽固醇血癥通過謹(jǐn)慎的臨床判斷使用（指南推薦的）這些原則，是為了降低acs患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)。acs人群的治療目標(biāo)：降低死亡，預(yù)防cv事件nste-acs是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，

15、容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡的并發(fā)癥。acs管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后。2011 esc nstemi管理指南european heart journal (2011) 32, 29993054circulation published online aug 6, 2007; doi: 10.1161/circulationaha.107.1819402007 aha/acc nste-acs管理指南研究入選患者治療干預(yù)圍術(shù)期mi（ck-mb）30天mace2010 年jacc薈萃分析入選21項(xiàng)侵入性手術(shù)前他汀

16、治療研究，共4805例患者，侵入性手術(shù)定義為pci、cabg和非心臟手術(shù)術(shù)前他汀治療與常規(guī)治療對照圍術(shù)期mi（ 43%，p0.0001）2011年circulation薈萃分析入選13項(xiàng)研究，共3341例接受pci治療患者術(shù)前高劑量他汀 vs低劑量或無他汀 44%，p0.00001 44%，p0.00001acs患者“早期、強(qiáng)化”他汀治療的意義：保護(hù)心肌，預(yù)防圍術(shù)期心梗1.patti g, et al. j am coll cardiol. 2007;49:12721278.2.sciascio gd, et al. j am coll cardiol. 2009;54:5585653.bri

17、guori c, et al. j am coll cardiol. 2009;54:2157-21634.david e, et al. j. am. coll. cardiol. 2010;56;1099-109;5.patti g, et al. circulation. 2011;123:1622-1632acs患者早期強(qiáng)化他汀治療的意義：早期強(qiáng)化，更早帶來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益am j cardiol 2005;96suppl:45f53fmiracl：ami后24-96h內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）care：入選ami后

18、3-20個(gè)月的患者，lipid：入選acs后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風(fēng)險(xiǎn)降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時(shí)間（月）miracl0.8%的絕對風(fēng)險(xiǎn)p=0.045care和lipid1.0%的絕對風(fēng)險(xiǎn)p=0.02普伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐同為ami患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同27*見各產(chǎn)品說明書臨床常用他汀的達(dá)峰時(shí)間和半衰期他汀他汀達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間阿托伐他汀1-2小時(shí)瑞舒伐他汀3-5小時(shí)辛伐他汀4小時(shí)28他汀研究顯示，不同他汀獲益時(shí)間不同-阿托伐他汀的研究顯示了更早的獲益時(shí)間阿托伐他汀的研究顯示了更早的獲益時(shí)間crit pathways in cardiol 2005;4:

19、 4345一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防acs辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀其他他汀其他他汀6月月6月月4月月6月月12月月1月月4月月9月月12月月15月月24月月1月月15月月1月月1月月14天天他汀長期使用被證實(shí)能有效降低cv事件研究miracl1prove it2tnt-pci亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受pci治療治療干預(yù)阿托伐80mg/d vs 安慰劑阿托伐80mg/d vs 普伐他汀40mg/d阿托伐80mg/d vs阿托伐10mg/d 治療時(shí)間4個(gè)月2年4.9年事件降低p=0.04816%p=0.00

20、516%p=0.00821%1. schwartz gg, et al. jama. 2001;285:1711-17182. cannon cp, et al. n engl j med. 2004;350:14955043. johnson c, et al. am j cardiol 2008;102:13121317 由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，因此，對于絕大多數(shù)acs患者，這種強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該考慮在事件發(fā)生后堅(jiān)持2年。 即使不使用最高劑量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已經(jīng)是一種較強(qiáng)的強(qiáng)化治療am heart j. 2005;149:377-380schw

21、artz gg強(qiáng)調(diào)：acs患者強(qiáng)化他汀治療至少堅(jiān)持2年schwartz ggmiracl主要研究者31三類ascvd人群的他汀優(yōu)化管理冠心病acs缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia糖尿病+ascvd糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險(xiǎn)因素高血壓+高膽固醇血癥2014 aha/asa缺血性卒中/tia二級(jí)預(yù)防指南u有或無其它ascvd疾病、ldl-c100mg/dl的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/tia患者，推薦用強(qiáng)效降脂效應(yīng)(intensive lipid-lowering effects)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，b2014aha/asa卒中/tia二級(jí)預(yù)防指南血脂管理u無其它ascv

22、d臨床證據(jù)、ldl-c100mg/dl的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/tia患者，推薦用強(qiáng)效降脂效應(yīng)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)i，cu缺血性卒中/tia合并其它ascvd的患者，參考2013acc/aha膽固醇指南管理血脂異常，包括生活方式、飲食及藥物治療i，astroke. 2014 jul;45(7):2160-2362014 aha/asa 指南對卒中/tia患者強(qiáng)化他汀治療的推薦源于sparcl研究in the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the stroke

23、prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (sparcl) study, 指南強(qiáng)調(diào)：sparcl是唯一評估他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防的研究stroke. 2014 jul;45(7):2160-236阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者(n=4732) 全球200多個(gè)中心 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或tia（除外心源性） 無chd史 ldl-c100mg/dl且190mg/dlsparcl研究：首次專門針對卒中/tia無冠心病人群，評估他汀療效雙盲階段主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中the sparcl

24、investigators. cerebrovasc dis. 2003;16:389-39535sparcl研究：阿托伐他汀組ldl-c：132.772.9mg/dl，顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件amarenco p, et al. n engl j med. 2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/tia主要冠脈事件主要冠脈事件16%p=0.0323%p40歲,合并一個(gè)或以上危險(xiǎn)因素的糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍獲益，且與基線ldl-c水平無關(guān) 亞組 mmol/l(mg/dl) 安慰劑n (%)阿托伐他汀n (%) 危險(xiǎn)性比率 (ci)ldl-c 3.1 (120)66 (

25、9.5)44 (6.1)0.62 (0.43, 0.91)ldl-c 3.1 (120)61 (8.5)39 (5.6)0.63 (0.42, 0.94)p=.96hdl-c 1.35 (54)62 (8.4)36 (5.2)0.59 (0.39, 0.89)hdl-c 1.35 (54)65 (9.6)47 (6.4)0.66 (0.45, 0.95)p=.71tg 1.7 (150)67 (9.6)40 (5.5)0.56 (0.38, 0.82)tg 1.7 (150)60 (8.4)43 (6.1)0.71 (0.48, 1.05) p=.40tc 5.4 (200)71 (10.1)

26、44 (6.2)0.59 (0.41, 0.86)tc 5.4 (200)56 (7.9)39 (5.5)0.67 (0.45, 1.01)p=.67.2 .4 .6 .8 1 1.2阿托伐更好 安慰劑更好基于cards研究的結(jié)果ada糖尿病診療指南-2012中國糖尿病診療指南-2013 有明確cvd者，立即啟動(dòng)他汀，ldl-c目標(biāo)40歲，合并 1個(gè)cvd危險(xiǎn)因素*的糖尿病患者，立即啟動(dòng)他汀治療rf：心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，：心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，cvd家族史家族史n 對以下糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，均應(yīng)給予他汀藥物治療： 合

27、并cvd 無cvd，但年齡40歲，合并1項(xiàng)其他rf3，管理：依據(jù)指南，如何管理ascvd正常血管/ldl-c浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食 & 常規(guī)體力活動(dòng)& 管理體重 & 戒煙 是否他汀治療？（依據(jù)危險(xiǎn)分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）j clin lipidol. 2014 jan-feb;8(1)29-60stone nj, et al. jacc. 2013, doi10.1016j.jacc.2013.11.002.uk/guidan

28、patient-centered適當(dāng)?shù)幕颊?，適當(dāng)?shù)乃?，適當(dāng)?shù)膭┝浚≈改衔疵鞔_推薦，證據(jù)提示越長越好european heart journal (2011) 32, 2525strandberg te, et al. lancet 2004;364:771777ian ford, et al. n engl j med 2007;357:1477-86the lipid study group. lancet 2002; 359: 137987研究研究隨訪年隨訪年rr/hr95% cip值值ascot-lla-uk110.860.76-0.890.024s100.850.74-0.970.016woscops14.70.880.79-0.990.03lipid80.790.71-0.870.0001大型他汀研究的延長期研究：長期他汀治療顯著降低遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn) ldl-c降低1mmol/l，缺血性心臟事件降低幅度(%)缺血性心臟事件降低（%）薈萃58