外二科柏宇副主任醫(yī)師PPT課件

1、膽囊結(jié)石，該切膽還是保膽？膽結(jié)石是一種常見疾病1.發(fā)病率：西方10%-15%， 中國 7%-8%，約1-2億人。2.膽結(jié)石的分類： 按結(jié)石的化學(xué)成分：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石。按結(jié)石所在的位置：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石。人們常說的膽結(jié)石多指膽囊結(jié)石。哪些人容易得膽結(jié)石？哪些人容易得膽結(jié)石？膽石癥常被稱為“5F癥癥”：Fat-肥胖；Forty-40歲左右的人；Female-女性（大約是男性的2倍）Fertile-生育多的女性；Family-家族性。膽囊結(jié)石的常見癥狀膽囊結(jié)石的常見癥狀1.膽絞疼2. 急性膽囊炎(結(jié)石致膽囊頸部梗阻）3.堵到引起急性膽管炎(結(jié)石致膽管梗阻） 4.

2、 急性膽源胰腺炎(結(jié)石致膽胰管交界處梗阻） 。5.有約10%的患者可無癥狀體檢查出膽囊結(jié)石，應(yīng)該怎么辦？體檢查出膽囊結(jié)石，應(yīng)該怎么辦？1.無癥狀膽囊結(jié)石：吃少油炸、多粗纖維的食物2.有癥狀的膽囊結(jié)石：進(jìn)一步檢查超聲及治療。有時需要做鑒別診斷(肝內(nèi)膽管/膽總管結(jié)石),如CT、核磁共振（MRI)、磁共振胰膽管成像(MRCP)。膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石治療方法完全不同。膽囊結(jié)石的治療方案膽囊結(jié)石的治療方案1.膽囊切除：膽囊萎縮、膽囊壁增厚、瓷化膽囊、膽囊無功能等(癌變機率高，大概是0.3%-3%）需及早做切除手術(shù)。結(jié)石刺激膽囊壁可以引起膽囊癌，是很兇險的惡性腫瘤，自然存活率只有6個月左右。

3、2.保膽取石3. 膽囊造口取石（急性期保守治療無效且不能耐受手術(shù)切除膽囊） 膽囊膽囊結(jié)石手術(shù)治療的結(jié)石手術(shù)治療的變遷變遷膽囊造瘺：膽囊造瘺：18671867年，年， 美國美國 JohnS.BobbsJohnS.Bobbs 口服口服（鵝去氧膽酸鵝去氧膽酸）溶石溶石： 1972 1972年年， DanzigerDanziger開腹膽囊切除手術(shù)：開腹膽囊切除手術(shù)：18821882年，年， 德國德國 carl langenbuch carl langenbuch注射注射（甲基叔丁醚甲基叔丁醚）溶石溶石： 1985 1985年年體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石(ESWL)(ESWL)： 1986 1986年

4、年腹腔鏡膽囊切除（腹腔鏡膽囊切除（ LC LC ）：）：19871987年法國年法國 philippe philippe mouret mouret 經(jīng)皮膽囊造口經(jīng)皮膽囊造口取取石石術(shù)術(shù)（PCCLPCCL）：19881988年年 英國英國 KellettKellett中國中國LCLC： 19911991年年 劉衍民劉衍民內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石：內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石：19931993年年 中國中國 張寶善張寶善硬鏡微創(chuàng)保膽取石：硬鏡微創(chuàng)保膽取石：20062006年年 喬鐵喬鐵儲存膽汁儲存膽汁濃縮膽汁濃縮膽汁分泌黏液分泌黏液免疫功能免疫功能膽膽 囊囊定時排放膽汁定時排放膽汁醫(yī)學(xué)的目的1.以“治病”為中心轉(zhuǎn)向

5、以“人的健康”為中心2.讓患者遠(yuǎn)離病痛，擁有更高的生活質(zhì)量。以人為本 黃志強院士： 外科將不是單純切除組織和器官，而是以恢復(fù)人體生理機能為目的，外科進(jìn)入到生理外科時代，傳統(tǒng)外科方法和思想將重新受到拷問。外科的目的外科的目的喬鐵：醫(yī)學(xué)的目的是幫助人，而不僅僅是治喬鐵：醫(yī)學(xué)的目的是幫助人，而不僅僅是治療疾病療疾病內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù) 觀念在轉(zhuǎn)變、患者有需求、技術(shù)設(shè)備在發(fā)展創(chuàng)新：保膽取石手術(shù)有增多的趨勢。 醫(yī)患雙方都應(yīng)拋去舊有的刻板偏見，秉承科學(xué)的態(tài)度，以事實為準(zhǔn)繩，客觀地分析保膽取石與膽囊切除的利弊所在，是否對患者更有益處。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù) 近年來，越來越多的醫(yī)院、醫(yī)生開始認(rèn)識到微創(chuàng)保膽取石手

6、術(shù)的優(yōu)勢所在，陸續(xù)地引進(jìn)、開展這一手術(shù)。 北大人民醫(yī)院、北大首鋼醫(yī)院、華西醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院等全國約有500多家醫(yī)院在開展保膽取石。（2017年中國內(nèi)鏡醫(yī)師大會統(tǒng)計數(shù)據(jù)）膽膽 囊囊 切切 開開 取取 石石 方方 式式 的的 演演 變變 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡膽囊切開取石右上腹小切口內(nèi)鏡下切開取石舊式無膽道鏡膽囊切開取石雙雙鏡（腹腔鏡、軟性膽道鏡）鏡（腹腔鏡、軟性膽道鏡）小切口內(nèi)鏡小切口內(nèi)鏡舊式無內(nèi)鏡舊式無內(nèi)鏡 3硬性膽道鏡微硬性膽道鏡微創(chuàng)創(chuàng)硬性膽道鏡微創(chuàng)保膽取石（喬鐵） 硬質(zhì)膽道鏡：硬質(zhì)膽道鏡：2020項國家專利傾力打造，項國家專利傾力打造，精密計算，采用循

7、環(huán)水設(shè)計，在保證膽囊充精密計算，采用循環(huán)水設(shè)計，在保證膽囊充盈的同時，有效防止細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽囊管、膽總管，并有效防止膽道高壓；帶負(fù)壓通道盈的同時，有效防止細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽囊管、膽總管，并有效防止膽道高壓；帶負(fù)壓通道的外鞘管，有利于清除粘稠膽汁；帶加壓通道的四閥門設(shè)計，極具人性化。的外鞘管，有利于清除粘稠膽汁；帶加壓通道的四閥門設(shè)計，極具人性化。豐富的配件，解決了膽石豐富的配件，解決了膽石癥手術(shù)中幾乎所有能夠遇癥手術(shù)中幾乎所有能夠遇到的難題到的難題也是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管也是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄，膽腸吻合口狹窄三大頑疾的狹窄，膽腸吻合口狹窄三大頑疾的重要工具。重要工具。工具是突破口

8、工具是突破口讓讓太多的不可能變成了現(xiàn)實太多的不可能變成了現(xiàn)實1 1、腹腔鏡輔助硬鏡微創(chuàng)保膽取腹腔鏡輔助硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)石手術(shù)：適合比較復(fù)雜的：適合比較復(fù)雜的結(jié)石（大量），壁間結(jié)石，膽囊管結(jié)石，泥沙樣結(jié)石。結(jié)石（大量），壁間結(jié)石，膽囊管結(jié)石，泥沙樣結(jié)石。2 2、完全腹腔鏡下硬鏡微創(chuàng)保膽取、完全腹腔鏡下硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)石手術(shù)：單發(fā)或少量結(jié)：單發(fā)或少量結(jié)石，膽囊息肉。石，膽囊息肉。3 3、小切口硬鏡微創(chuàng)保膽取、小切口硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)石手術(shù)：有腹部手術(shù)史，腹腔：有腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重。粘連嚴(yán)重。4 4、可視化經(jīng)皮穿刺膽囊造瘺后硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)：、可視化經(jīng)皮穿刺膽囊造瘺后硬鏡微創(chuàng)保膽

9、取石手術(shù)：膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎，膽囊張力大而又不宜急診手膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎，膽囊張力大而又不宜急診手術(shù)。術(shù)。“硬鏡微創(chuàng)保膽取硬鏡微創(chuàng)保膽取石石”四大術(shù)式四大術(shù)式1 1、有癥狀的結(jié)石、有癥狀的結(jié)石2 2、結(jié)石合并息肉、結(jié)石合并息肉3 3、無癥狀結(jié)石患者心里壓力大，嚴(yán)重影響生活或有強烈的保膽愿望、無癥狀結(jié)石患者心里壓力大，嚴(yán)重影響生活或有強烈的保膽愿望4 4、急性炎癥期，保守治療后擇期手術(shù)或膽囊造瘺一個月后、急性炎癥期，保守治療后擇期手術(shù)或膽囊造瘺一個月后硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥1 1、膽囊、膽囊惡性腫瘤惡性腫瘤 2 2、膽囊萎縮：最大直徑小于等于

10、、膽囊萎縮：最大直徑小于等于3.0cm3.0cm，壁厚大于，壁厚大于等于等于0.6cm0.6cm，腔內(nèi)回聲消失腔內(nèi)回聲消失（兩次以上超聲檢查）（兩次以上超聲檢查）3 3、合并梗阻性黃疸等膽囊以外其他膽道外科病變未解除、合并梗阻性黃疸等膽囊以外其他膽道外科病變未解除4 4、嚴(yán)重基礎(chǔ)病變不能耐受手術(shù)、嚴(yán)重基礎(chǔ)病變不能耐受手術(shù)5 5、重度肥胖：肥胖指數(shù)大于、重度肥胖：肥胖指數(shù)大于4040（BMI=BMI=體重（公斤）體重（公斤）/ /身高（米）的平方）身高（米）的平方）6 6、顯著陽性家族史患者應(yīng)慎重顯著陽性家族史患者應(yīng)慎重7 7、嚴(yán)重不遵醫(yī)囑患者應(yīng)慎重、嚴(yán)重不遵醫(yī)囑患者應(yīng)慎重保膽取石適應(yīng)癥保膽取石

11、適應(yīng)癥 1 1）病史及要求：有強烈的保膽愿望；有癥狀的膽）病史及要求：有強烈的保膽愿望；有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)在非急性發(fā)作期；或者無癥狀結(jié)石患者囊結(jié)石應(yīng)在非急性發(fā)作期；或者無癥狀結(jié)石患者心里壓力大，嚴(yán)重影響生活。心里壓力大，嚴(yán)重影響生活。 2 2）術(shù)前檢查：彩超檢查膽囊形態(tài)正常，膽囊壁不）術(shù)前檢查：彩超檢查膽囊形態(tài)正常，膽囊壁不厚（小于厚（小于3-5mm3-5mm），膽囊收縮功能良好，膽囊排空），膽囊收縮功能良好，膽囊排空指數(shù)大于指數(shù)大于30%30%。 3 3）術(shù)中再次檢查膽囊無萎縮，形態(tài)正常。硬性膽）術(shù)中再次檢查膽囊無萎縮，形態(tài)正常。硬性膽道鏡檢查粘膜光滑，無明顯較多膽囊壁間結(jié)石或道鏡檢查粘膜光

12、滑，無明顯較多膽囊壁間結(jié)石或者廣泛膽固醇息肉。者廣泛膽固醇息肉。保膽取石手術(shù)術(shù)前膽囊功能評估如果評分不夠，那就表示你拖太久了，膽囊功能沒有了，留著它只會給你帶來更多的如果評分不夠，那就表示你拖太久了，膽囊功能沒有了，留著它只會給你帶來更多的傷害，切了吧！傷害，切了吧！膽囊排空指數(shù)（膽囊排空指數(shù)（EF） 膽囊收縮率（空腹三徑乗積脂餐后三徑乗積）/ 空腹三徑乗積100 良好80%；減弱6079；明顯減弱4059；差40。 膽囊收縮功能測定方法： 檢查的前一晚餐后禁食，晨起禁煙，空腹常規(guī)掃查膽囊、肝內(nèi)外膽管情況，記錄膽囊的長徑、橫徑、寬徑及膽囊內(nèi)結(jié)石的部位、形態(tài)，最大結(jié)石的徑線、個數(shù)、回聲強度、后方

13、是否伴聲影，是否隨體位改變移動，膽汁的透聲程度。脂餐（口服兩個油煎雞蛋）后4560min由同一位醫(yī)師在同樣的體位和測點測量膽囊的三個徑線并記錄，取其均值運用公式計算膽囊的收縮功能（用膽囊排空指數(shù)表示）。 術(shù)術(shù)后后“護(hù)膽工程護(hù)膽工程”（減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險）（減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險） 包括手術(shù)前膽囊功能評估、嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中取凈結(jié)石包括手術(shù)前膽囊功能評估、嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中取凈結(jié)石和清除污濁、粘稠的膽汁、膽泥、蟲卵，消除刺激因素、恢復(fù)膽和清除污濁、粘稠的膽汁、膽泥、蟲卵，消除刺激因素、恢復(fù)膽囊的形態(tài)和膽囊管的通暢性，入院生活習(xí)慣調(diào)查、術(shù)前檢查、術(shù)囊的形態(tài)和膽囊管的通暢性，入院生活習(xí)慣調(diào)查、術(shù)前檢查、

14、術(shù)中檢查以及術(shù)后膽汁、膽石、膽囊壁等系列研究和分析，出院制中檢查以及術(shù)后膽汁、膽石、膽囊壁等系列研究和分析，出院制定定“個性化個性化”的預(yù)防方案以及隨訪。的預(yù)防方案以及隨訪。鼓勵患者早進(jìn)食（麻醉清醒后兩小時）；鼓勵患者早進(jìn)食（麻醉清醒后兩小時）；術(shù)后第一日鼓勵患者進(jìn)食術(shù)后第一日鼓勵患者進(jìn)食“油大油大” ” 食品，刺激膽囊收縮；食品，刺激膽囊收縮；術(shù)后第一日術(shù)后第一日33%33%硫酸鎂硫酸鎂15ml,15ml,一日三次，餐前口服，連服兩天。一日三次，餐前口服，連服兩天。牛黃熊去氧膽酸，每次一粒，每天兩次，每月口服五天，連服半年。牛黃熊去氧膽酸，每次一粒，每天兩次，每月口服五天，連服半年。調(diào)整飲食

15、結(jié)構(gòu)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制膽固醇的攝入量，限制含膽固醇高的食物控制膽固醇的攝入量，限制含膽固醇高的食物加強鍛煉，少吃一點加強鍛煉，少吃一點“肉肉”，“減肥減肥”。隨訪，時間：第一年：半年一次，隨后每年一次，連續(xù)十年。隨訪，時間：第一年：半年一次，隨后每年一次，連續(xù)十年。 內(nèi)容：膽泥、膽石，體重改變；飲食改變。內(nèi)容：膽泥、膽石，體重改變；飲食改變。膽固醇結(jié)石術(shù)后處方膽固醇結(jié)石術(shù)后處方隨訪內(nèi)容：與術(shù)前對照隨訪內(nèi)容：與術(shù)前對照1 1、復(fù)發(fā)：超聲檢查：膽囊大小，壁厚，腔內(nèi)回聲，膽泥，膽石。、復(fù)發(fā)：超聲檢查：膽囊大小，壁厚，腔內(nèi)回聲，膽泥，膽石。2 2、癥狀評估：無癥狀；有癥狀：腹痛（右上腹隱痛、絞痛），

16、腹脹、腹瀉等、癥狀評估：無癥狀；有癥狀：腹痛（右上腹隱痛、絞痛），腹脹、腹瀉等消化不良，發(fā)熱及黃疸。消化不良，發(fā)熱及黃疸。3 3、醫(yī)囑遵從性及服藥。、醫(yī)囑遵從性及服藥。4 4、全身情況：身高、體重改變；飲食改變。、全身情況：身高、體重改變；飲食改變。隨訪時間：隨訪時間：第一年：半年一次。隨后每年一次。第一年：半年一次。隨后每年一次。長期隨訪（長期隨訪（1010年）年）隨 訪 方 式 及 內(nèi) 容隨訪隨訪隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容1：血壓血脂血糖BMI隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容2：超聲檢查:了解有無結(jié)石復(fù)發(fā)，了解膽囊功能變化隨訪形式：電話回訪隨訪形式：電話回訪隨訪時間：術(shù)后隨訪時間：術(shù)后6、12、24、36月月.某醫(yī)

17、院各時期病例復(fù)率200020021.10%2.70%3.50%5.10%8.20%14.30%00.020.040.060.080.10.120.140.16術(shù)后1年術(shù)后2年術(shù)后3年術(shù)后4年術(shù)后5年術(shù)后6年術(shù)后每年隨訪例數(shù)4643292281548514術(shù)后每年復(fù)發(fā)例數(shù)598872多中心調(diào)查數(shù)據(jù)9.76% 4結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素 控 制 結(jié) 石 復(fù) 發(fā) 策 略1積極控制體重2積極控制血糖3服用（?；牵┬苋パ跄懰??；?熊去氧膽酸優(yōu)思弗優(yōu)思弗滔羅特滔羅特推、擠、壓、斯，清除壁間結(jié)石推、擠、壓、斯，清除壁間結(jié)石清除膽囊息肉清除膽囊息肉硬質(zhì)膽道鏡發(fā)現(xiàn)率高達(dá)硬質(zhì)膽道鏡發(fā)現(xiàn)率高達(dá)28-33%28-33%，

18、解開了，解開了傳統(tǒng)保膽取傳統(tǒng)保膽取石手術(shù)石手術(shù) “ “高復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率”的秘密，是殘留而不是復(fù)發(fā)的秘密，是殘留而不是復(fù)發(fā)。因此，發(fā)現(xiàn)、處理好壁間結(jié)石就會顯著降低復(fù)發(fā)率。因此，發(fā)現(xiàn)、處理好壁間結(jié)石就會顯著降低復(fù)發(fā)率。喬鐵等喬鐵等. .膽囊壁間結(jié)石研究膽囊壁間結(jié)石研究. .中華肝膽外中華肝膽外科雜志，科雜志，2011,172011,17（9 9）741-744741-744膽囊壁間結(jié)石膽囊壁間結(jié)石 硬鏡微創(chuàng)保膽取硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)石手術(shù)，是一項，是一項集設(shè)備集設(shè)備研發(fā)研發(fā)、臨床技術(shù)、基礎(chǔ)研究、手術(shù)后臨床技術(shù)、基礎(chǔ)研究、手術(shù)后“護(hù)膽護(hù)膽工程工程”為一體，多學(xué)科交叉融合，始終貫徹為一體，多學(xué)科交叉融合，始終貫徹預(yù)防為主的系統(tǒng)工程預(yù)防為主的系統(tǒng)工程。工具是突破口，觀念。工具是突破口，觀念突圍、手術(shù)技巧、基礎(chǔ)研究四輪驅(qū)動，突圍、手術(shù)技巧、基礎(chǔ)研究四輪驅(qū)動，更加更加注重手術(shù)操作的精細(xì)化和手術(shù)臺以外的創(chuàng)造。注重手術(shù)操作的精細(xì)化和手術(shù)臺以外的創(chuàng)造。 學(xué)習(xí)泌尿外科醫(yī)生對結(jié)石的態(tài)度，態(tài)度很重要，態(tài)度決定結(jié)果。學(xué)習(xí)泌尿外科醫(yī)生對結(jié)石的態(tài)度，態(tài)度很重要，態(tài)度決定結(jié)果。 尿石癥的發(fā)病率尿石癥的發(fā)病率2-3%,2-3%,經(jīng)內(nèi)鏡治療后約經(jīng)內(nèi)鏡治療后約50%50%的病人在的病人在1010年