深靜脈置管與PICC資料講解

1、L O G OL O G O深靜脈深靜脈(jngmi)置置管與管與PICC第一頁，共60頁。中心中心(zhngxn)(zhngxn)靜脈置管靜脈置管CVC CVC （central venous catheter)central venous catheter)v定義定義(dngy)(dngy)：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端位于上腔管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下靜脈下1/31/3與右心房連接處，即右心耳處與右心房連接處，即右心耳處v常用靜脈：

2、常用靜脈：v 頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈脈v建議使用時(shí)間：建議使用時(shí)間：714714天天第二頁，共60頁。第三頁，共60頁。v長(zhǎng)期不能進(jìn)食或丟失體液多需持續(xù)輸液(shy)v需輸入對(duì)血管壁有刺激的液體，如某些抗生素，抗癌藥物v各種原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速補(bǔ)液v術(shù)中術(shù)后緊急搶救，需要兩條靜脈輸液(shy)v需連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓第四頁，共60頁。v血小板或其它(qt)凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動(dòng)脈，引起局部巨大血腫v局部皮膚感染者應(yīng)另選穿剌部位v血?dú)庑卣弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌第五頁，共60頁

3、。v減少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可維持一周至一月；v對(duì)躁動(dòng)者易固定、不易(b y)脫管，可避免外周輸液局部外滲腫脹；v避免發(fā)生外周靜脈輸入高濃度藥液引起靜脈炎v失血、脫水時(shí)，外周靜脈塌陷，不易(b y)穿刺成功，而中心靜脈較容易第六頁，共60頁。中心中心(zhngxn)靜脈置管術(shù)靜脈置管術(shù)的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)v護(hù)理要求高，需嚴(yán)密觀察，防止(fngzh)脫管折管等并發(fā)癥v嚴(yán)格無菌操作，一旦污染，易發(fā)生菌血癥，敗血癥v穿刺置管技術(shù)要求比較高第七頁，共60頁。v導(dǎo)絲法（導(dǎo)絲法（seldingerseldinger技術(shù)）：技術(shù)）：1616號(hào)針頭穿刺，號(hào)針頭穿刺，置入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲后退置入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲后退

4、(hutu)(hutu)針，針，將導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管，拔導(dǎo)將導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管，拔導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管絲，固定導(dǎo)管v外套管法：帶外套管的穿刺針刺入靜脈，外套管法：帶外套管的穿刺針刺入靜脈，固定穿刺針，擺動(dòng)推進(jìn)外套管入血管，固固定穿刺針，擺動(dòng)推進(jìn)外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺針，由外套管尾部送定外套管，拔除穿刺針，由外套管尾部送入導(dǎo)管，回抽血、如回血良好，拔外套管，入導(dǎo)管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管第八頁，共60頁。一、頸內(nèi)靜脈解剖 1、頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全A胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)(gunji)處與鎖骨下靜脈

5、匯合成無名靜脈入上腔靜脈。v 頸內(nèi)靜脈(jngmi)第九頁，共60頁。大靜脈解剖大靜脈解剖(jipu)v-第十頁，共60頁。頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈(jngmi)解剖位置解剖位置第十一頁，共60頁。（一）前路（一）前路(qin l)穿刺穿刺法法 1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手(zushu)中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總靜脈。 2、確定胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈30 45角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。第十二頁，共60頁。（二）中路穿刺（二）中路穿刺(chunc)法法 步驟步驟 1、胸鎖乳突肌下端胸骨頭和

6、鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個(gè)(y )三角，稱胸鎖乳突肌角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。 第十三頁，共60頁。v2、在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2 3cm橫指作為(zuwi)進(jìn)針點(diǎn)。（二）中路穿刺（二）中路穿刺(chunc)法法 步驟步驟第十四頁，共60頁。v3、針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向尾端。若試探未成功，針尖向外偏斜510指向胸鎖乳突肌鎖骨(sug)頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功。（二）中路（二）中路(zhngl)穿刺穿刺法法 步驟步驟第十五頁，共60頁。v4、遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會(huì)有一定(ydng)困難。（二）中路穿刺（二）中路穿刺

7、(chunc)法法 步驟步驟第十六頁，共60頁。( (三三) )后路后路(hul)(hul)穿刺法穿刺法 1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上2 3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。 2、在此部位,頸內(nèi)靜脈(jngmi)位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。第十七頁，共60頁。 3、穿刺時(shí)肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進(jìn)。 4、針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入過深，以免(ymin)損傷頸總動(dòng)脈。第十八頁，共60頁。第十九頁，共60頁。第二十頁，共60頁。頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈(jngmi)置管術(shù)置管術(shù)要點(diǎn)要點(diǎn)v誤入頸總動(dòng)脈(dngmi)，則回血鮮紅，呈噴射狀，應(yīng)立即拔

8、除并壓迫5分鐘，避免形成血腫v穿刺點(diǎn)不要離開三角區(qū)v開始時(shí)可用細(xì)針試穿，定好位，多次強(qiáng)刺激會(huì)引起血管痙攣第二十一頁，共60頁。鎖骨鎖骨(sug)下靜脈置管術(shù)下靜脈置管術(shù)v解剖：較淺表粗大，常處于充盈狀態(tài)，解剖：較淺表粗大，常處于充盈狀態(tài)，有頸固有筋膜固定不易塌陷有頸固有筋膜固定不易塌陷(txin)，有，有頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈相交處的靜脈角，頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈相交處的靜脈角，選右側(cè)較安全，靜脈角后選右側(cè)較安全，靜脈角后0.5cm為肺尖，為肺尖，易刺破胸膜和肺組織易刺破胸膜和肺組織第二十二頁，共60頁。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈(jngmi)解剖結(jié)解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)第二十三頁，共60頁。鎖骨(sug)下靜脈具

9、體操作第二十四頁，共60頁。第二十五頁，共60頁。v 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一(dy)肋間的間隙張開便于進(jìn)針v 右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位1530，穿刺部位于鎖骨下緣中、內(nèi)1/3交界處下1.52cm處相當(dāng)于第二肋骨上緣） ，向喉結(jié)節(jié)方向，進(jìn)針角度為3040度，深第二十六頁，共60頁。第二十七頁，共60頁。第二十八頁，共60頁。v進(jìn)針角度不宜過大過深，否則會(huì)損傷肺尖或刺傷動(dòng)脈v穿刺不中，則原路退針，不可橫向探查，以免針尖割傷血管壁造成大出血v進(jìn)針緊貼鎖骨(sug)下緣，警惕氣胸發(fā)生第二十九頁，共60頁。鎖骨鎖骨(sug)下靜脈置管并下靜脈置管并發(fā)癥發(fā)癥v穿刺

10、(chunc)困難，反復(fù)穿刺(chunc)者v穿刺(chunc)后同側(cè)呼吸音降低或呼吸困難v術(shù)后需上呼吸機(jī)者，穿刺(chunc)成功后應(yīng)做胸透或拍片v置管不宜過深，右側(cè)不超過15cm，左側(cè)不超過19cm，過深易發(fā)生房顫第三十頁，共60頁。 摸到股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方(xi fn)1.52cm距股動(dòng)脈內(nèi)緣2-3cm處定點(diǎn)進(jìn)行，45度角，深34cm，抽到回血，即可置管第三十一頁，共60頁。v股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，穿刺時(shí)以左手的食指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切(quqi)位置，在其內(nèi)側(cè)約23cm處進(jìn)針v針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同第三十二頁，共60頁。v由于所

11、測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓v如果(rgu)從針腔內(nèi)送入較長(zhǎng)的導(dǎo)管可達(dá)到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長(zhǎng)，留置時(shí)間久，難免引起血栓性靜脈炎第三十三頁，共60頁。第三十四頁，共60頁。三種(sn zhn)置管術(shù)的比較v頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：并發(fā)癥較少，易護(hù)理，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：并發(fā)癥較少，易護(hù)理，便于便于(biny)觀察，可長(zhǎng)期留管。但易被觀察，可長(zhǎng)期留管。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜v股靜脈置管術(shù)：較易穿刺成功。但易為股靜脈置管術(shù)：較易穿刺成功。但易為二便污染，長(zhǎng)期置管有發(fā)生下肢靜脈血二便污染，長(zhǎng)期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀

12、察栓形成可能，不便觀察v鎖骨下靜脈置管術(shù)：便于鎖骨下靜脈置管術(shù)：便于(biny)觀察，觀察，便于便于(biny)護(hù)理。但穿刺要求高，有發(fā)護(hù)理。但穿刺要求高，有發(fā)生氣胸之虞生氣胸之虞第三十五頁，共60頁。置 管 深 度v右側(cè)頸內(nèi)靜脈(jngmi)，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左側(cè)比右側(cè)多2cmv右鎖骨下靜脈(jngmi)比頸內(nèi)靜脈(jngmi)少2cmv股靜脈(jngmi)可置管2530cm，越靠近心臟，CVP值越接近第三十六頁，共60頁。并發(fā)癥及預(yù)防措施并發(fā)癥及預(yù)防措施 氣胸氣胸 血胸血胸 液胸液胸 空氣空氣(kngq)栓塞栓塞 折管折管 心肌穿孔心肌穿孔 感染感染 第

13、三十七頁，共60頁。二、穿刺器材 主要包括：套管(to un)針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。測(cè)壓裝置可采用多功能監(jiān)測(cè)儀。第三十八頁，共60頁。第三十九頁，共60頁。第四十頁，共60頁。第四十一頁，共60頁。第四十二頁，共60頁。第四十三頁，共60頁。第四十四頁，共60頁。第四十五頁，共60頁。第四十六頁，共60頁。第四十七頁，共60頁。第四十八頁，共60頁。第四十九頁，共60頁。PICC的定義的定義： 全稱為全稱為peripheral insterteal central central catheter 即經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心即經(jīng)外周靜脈

14、途經(jīng)置管至中心(zhngxn)靜脈的導(dǎo)管。靜脈的導(dǎo)管。第五十頁，共60頁。PICCPICC（peripherally inserted central catheter)peripherally inserted central catheter)v定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(dogun)(dogun)，導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)(dogun)尖端位于上腔靜脈下尖端位于上腔靜脈下1/31/3與右心與右心房連接處，即右心耳處房連接處，即右心耳處vX X片最佳位置：片最佳位置： 前肋前肋3-43-4肋、后肋肋、后肋6-86-8肋肋v常用靜脈：常用靜脈：v 貴要靜脈

15、（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈v為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療：為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療：7 7天天11年年第五十一頁，共60頁。PICC適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1、須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差、須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差的病人。的病人。 2、用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥、用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療物治療(zhlio)的病人。如用胃腸的病人。如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。 3、需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的、需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人。病人。第五十二頁，共60頁。PICC禁忌癥禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位、肘部穿刺部位(bwi)有有感染或損傷。感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。手臂。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。人。第五十三頁，共60頁。PICC穿刺穿刺(chunc)的部位的部位： 肘正中靜脈、貴要靜肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。脈、頭靜脈。第五十四頁，共60頁。 貴要靜脈貴要靜脈(jngmi)是首選穿刺靜脈是首選穿刺靜脈(jngmi)，位于，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈(jngmi)較直，靜脈較直，靜脈(jngmi)瓣少。瓣少。 頭靜脈頭靜脈(jngmi)位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且