2型糖尿病患者登記報告制度

1、2型糖尿病患者登記報告制度 一、糖尿病高危人群登記報告是做好糖尿病工作的根底，各醫(yī)療單位門診對測血糖過程中發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進行登記管理。 二、認真填寫糖尿病高危人群登記簿，發(fā)現(xiàn)病人及時登記。 三、糖尿病高危人群發(fā)現(xiàn)可采取日常門診、定期體檢、上門訪問等方式進行。 四、糖尿病高危人群報告實行月報。 五、設專職人員管理2型糖尿病工作。 六、建立轄區(qū)人口登記資料，掌握去全鄉(xiāng)居民的人口分布狀況。 七、建立2型糖尿病人的個人檔案，實行標準管理，跟蹤隨訪，詳細記錄，進行長期的動態(tài)管理。 八、對轄區(qū)內2型糖尿病患者人群，進行各種形式的有針對性的健康干預和生活行為因素定期檢測。 九、對2型糖尿病人群監(jiān)測、登

2、記、建檔、定期抽樣調查，了解2型糖尿病發(fā)生開展趨勢。 2型糖尿病患者登記報告xx-04-22 15:42 | #2樓 一、效勞對象 轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。 二、效勞內容 （一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。 （二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。 （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖或血糖；收縮壓180mmhg和/或舒張壓110mmhg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多

3、尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。 （2）假設不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。 （3）測量體重，計算體質指數(shù)（bmi），檢查足背動脈搏動。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （三）分類干預 （1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<

4、;），無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。 （2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值）或藥物不良反響的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。 （4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改良目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 （四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，

5、體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標準健康體檢表。 （一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診效勞相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、 追蹤和家庭訪視等方式。 （三）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、要通過診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民型糖尿病的患病情況。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞。 （五）加強宣傳，告知效勞內容，使更多的患者愿意接受效勞。 五、指標 （一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)×100。 注：轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。 （二）糖尿病患者標準健康管理率