VAP流行病學及診斷指南實用教案

1、2021-12-81內(nèi)容提要(ni rn t yo)VAP流行病學(li xn bn xu)VAP的診斷第1頁/共31頁第一頁，共32頁。2021-12-82 VAP的流行病學(li xn bn xu)第2頁/共31頁第二頁，共32頁。2021-12-83VAP定義(dngy)與分類p定義：p 呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣(tng q)48h后發(fā)生的肺炎或撤機拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infe

2、ct Ther.2012 ;10(5), 585596 第3頁/共31頁第三頁，共32頁。2021-12-84VAP分類(fn li)012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管 (days)Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分類p 早發(fā)VAP：機械(jxi)通氣5d，多由MDR或PDR引起第4頁/共31頁第四頁，共32頁。2021-12-85VAP在國內(nèi)外發(fā)病率、病死率高國內(nèi)發(fā)病率：4.7-55.8%例/1000機械(jxi)通氣日病死率：19.4-51.6%E

3、ur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288國際呼吸雜志,2011,31:1010-1013中華(Zhnghu)醫(yī)院感染學雜志,2010,20:3131-3133國外p 發(fā)病率：6-52% 1.6-52.7例/1000機械通氣日p 病死率：14-50%，當為MDR或PDR所致可高達76%第5頁/共31頁第五頁，共32頁。2021-12-866亞洲(y zhu)各地VAP的發(fā)病率Rakshit P et al. Ind

4、ian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8pVAP (每1000個呼吸機使用日)p印度 46/1000p韓國 p香港 p中國(zhn u) p泰國 第6頁/共31頁第六頁，共32頁。2021-12-87VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middl

5、e East. 173 ICUs13.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/機械(jxi)通氣日Rosenthal et al., 2010第7頁/共31頁第七頁，共32頁。2021-12-88VAP-NHSNp1500 US hospitals in 48 statesEdwards et al. 200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU第8頁/共31頁第八頁，共32頁。2021-12-89Wh

6、y？This differecepVAP lack gold standardpThe INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic第9頁/共31頁第九頁，共32頁。2021-12-810VAP對患者預后(yhu)的影響J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002第10

7、頁/共31頁第十頁，共32頁。2021-12-811pVAP歸因死亡率達2030%p械通氣時間延長5.414.5 d，ICU留治時間延長6.117.6 d，住院時間延長1112.5 d。p在美國(mi u)，VAP導致住院費用增加超過4000美元每次住院.第11頁/共31頁第十一頁，共32頁。2021-12-812VAP發(fā)生常見(chn jin)危險因素Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 第12頁/共31頁第十二頁，共32頁。2021-12-813VAP: MDR危險(wixin)因素p既往90天應用抗生素p住院 5天p所在社區(qū)或醫(yī)院

8、病房中抗生素耐藥率高p正在接受(jishu)免疫治療或免疫功能障礙13第13頁/共31頁第十三頁，共32頁。2021-12-814VAP: 病因?qū)WAm J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌(gnjn)，部分早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起第14頁/共31頁第十四頁，共32頁。2021-12-815病原菌來源(liyun)第15頁/共31頁第十五頁，共32頁。2021-12-816 VAP的診斷(zhndun)第16頁/共31頁第十六頁，共32頁。2021-12-817 VAP的診斷(zhndun)p

9、VAP臨床(ln chun)診斷p微生物學診斷p感染的生物標志物p感染和定植的鑒別分析p血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)p肺部感染評分(CPIS)第17頁/共31頁第十七頁，共32頁。2021-12-818臨床(ln chun)診斷p胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)p如同時滿足下述至少(zhsho)兩項可考慮診斷VAPp 體溫38或10 x109/L或4x109/Lp 氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物p 除外肺水腫、ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病Thorax,1999,54:867-873第18頁/共31頁第十八頁，共32頁。2021-12-8192. 病原學診斷(zhndun)標

10、本的留取p疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前，應留取標本行病原學檢查pVAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學檢查結果對VAP的診斷和治療(zhlio)具有重要意義 PSB和BAL 留樣用于診斷(zhndun)VAP準確性更高 ETA留取標本的操作簡單，費用低廉，更容易實施推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高（1B）第19頁/共31頁第十九頁，共32頁。2021-12-820三種(sn zhn)標本留取方法的特點方法陽性閾值敏感性特異性優(yōu)缺點ETA105CFU/ml38-100%14-100%優(yōu)點：取樣快、操作簡單、費用低，臨床易實施缺點：容易被定植菌污染

11、PSB103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準確缺點：操作較復雜、費用較高，臨床不易實施BAL104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準確缺點：操作較復雜、費用較高，臨床不易實施第20頁/共31頁第二十頁，共32頁。2021-12-821PSB與與BAL較較ETA診斷診斷(zhndun)VAP更加準確更加準確PSB法與法與BAL法較法較ETA法法14天病死率更低、器官功能障礙發(fā)生率少、抗菌藥天病死率更低、器官功能障礙發(fā)生率少、抗菌藥物使用少，因此指導臨床物使用少，因此指導臨床(ln chun)

12、抗感染治療更加準確抗感染治療更加準確第21頁/共31頁第二十一頁，共32頁。2021-12-822 3. 病原學診斷(zhndun)氣道分泌物涂片檢查p檢測快速，可第一時間初步區(qū)分(qfn)G+菌、G-菌和真菌p氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時，耗時較長，不利于VAP的早期診斷和指導初始抗菌藥物的選擇p以往研究顯示，分泌物涂片陰性預測價值明顯超過陽性（90% VS 40%），因此對疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結果為陰性時，對除外VAP更有意義納入21項研究(ynji)的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):

13、551-61指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)第22頁/共31頁第二十二頁，共32頁。2021-12-8234. 感染(gnrn)的生物標志物p臨床常用指標：C-反應蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)pCRP對感染性疾病的診斷特異性較低pPCT與肺部感染密切相關，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究(ynji)，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷p還需更多證據(jù)支持的指標：p人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(sTREM-1)：對機械通氣患者的前瞻性研究(ynji)提示， sTREM-1的表達水平是肺炎非常強的獨立預測因素，但是否有助于VAP的

14、診斷，研究(ynji)結果則差異較大，甚至相反p1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物第23頁/共31頁第二十三頁，共32頁。2021-12-8245. 感染和定植(dngzh)的鑒別分析機械通氣(tng q)患者臨床征象（如發(fā)熱、黃痰、白細胞增多(zn du)或減少）影像學表現(xiàn)（肺部滲出）出現(xiàn)進行微生物學檢查以明確病原菌分離的細菌菌落計數(shù)EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL細菌濃度低于微生物學診斷標準可考慮為致病菌仍需結合宿主因素、細菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評估第24頁/共31頁第二

15、十四頁，共32頁。2021-12-8256. 血培養(yǎng)(piyng)和胸腔積液的培養(yǎng)(piyng)p 血培養(yǎng)p 血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標準”，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25%p ICU患者常置入較多的導管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自于肺外，源自肺炎(fiyn)的菌血癥不超過10%p 胸腔積液p 若患者有胸腔感染的征象，則要進行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎(fiyn)旁積液第25頁/共31頁第二十五頁，共32頁。2021-12-8267. 臨床肺部感染(gnrn)評分（CPIS）p可行性好，能對VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAPpCPIS綜合了臨床、影像學和微生物學的

16、情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度p由6項內(nèi)容組成p體溫p外周血白細胞計數(shù)p氣管分泌物情況p氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）p胸部X線片示肺部浸潤進展p氣管吸出物微生物培養(yǎng)p對CPIS在VAP診斷中的作用(zuyng)的meta分析結果顯示：CPIS診斷VAP的敏感性為65% ，特異性為64%，在VAP的診斷強度屬于中等推薦(tujin)：CPIS有助于診斷VAP（1C）第26頁/共31頁第二十六頁，共32頁。2021-12-827The Modified Clinical Pulmonary Infection Score（modified CPIS）CPIS分值分值 0 1 2氣管分泌物

17、氣管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+膿牲膿牲體溫體溫36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白細胞白細胞4,000 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000桿狀核桿狀核50% 胸部胸部x線線 無無 斑片狀斑片狀融合片狀融合片狀PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and無無 ARDS 證據(jù)證據(jù)微生物微生物陰牲陰牲陽牲陽牲Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumo

18、nia Journal of Critical Care 2008 23, 5057第27頁/共31頁第二十七頁，共32頁。2021-12-828肺部感染評分(png fn)(CPIS)有助于診斷VAPp 2011年納入(nr)13項研究的meta分析結果顯示：CPIS在VAP的診斷中屬中度敏感Respir Care.2011 ;56(8):1087-94第28頁/共31頁第二十八頁，共32頁。2021-12-829VAP指南(zhnn)推薦診斷診斷與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高1B氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別1CCPIS有助于診斷VAP1C第29頁/共31頁第二十九頁，共32頁。2021-12-830Thank you第30頁