住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)檢查

1、阿旗醫(yī)院住院診療管理督查記錄檢查時(shí)間：年月日科室：檢查內(nèi)容：1、1.對(duì)患者病情評(píng)估管理制度。有無2.對(duì)患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序。有無包括以下項(xiàng)目：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容有無評(píng)估程序有無評(píng)估重點(diǎn)范圍有無評(píng)估人資質(zhì)有無評(píng)估時(shí)限要求有無記錄格式規(guī)范是否3.科室有開展患者病情評(píng)估培訓(xùn)的記錄。有無4.病歷中有病情評(píng)估記錄。有無5.根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果，修正診療方案。有無6.科室對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管日常監(jiān)管記錄有無問題分析反饋：（每季度）改進(jìn)措施:2、1.本專業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的：診療指南/規(guī)范有無藥物臨床應(yīng)用指南有無2. 臨床檢查合理是否3. 臨床診斷符合規(guī)定（ICD-10、ICD-9 ）。是否4. 臨床治療規(guī)范。是

2、否5. 藥物和植（介）入器械應(yīng)用有適應(yīng)癥。是否6. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)，有記錄。有無7. 對(duì)18種重點(diǎn)疾病的診療活動(dòng)：評(píng)價(jià)記錄有無分析改進(jìn)意見有無8. 重點(diǎn)病種的監(jiān)測指標(biāo)（按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi)再住院例數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用）。有無10. 通過數(shù)據(jù)分析，達(dá)到質(zhì)量控制有成效。是否11. 病歷資料能體現(xiàn)診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。是否問題反饋:改進(jìn)措施:3、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。1.住院診療活動(dòng)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。是否2.臨床診療工作實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。是否3.科室診療小組運(yùn)行機(jī)制。有無4

3、.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。是否5.治療組織對(duì)危重癥病人 24小時(shí)內(nèi)完成查房，提出診療意見是否6.組長對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全是否7.各級(jí)醫(yī)師有明確的崗位職責(zé)。有無8.有三級(jí)醫(yī)師臨床技能標(biāo)準(zhǔn)（如手術(shù)、操作等）。有無9.科室診療組織變更記錄。有無10.科室診療質(zhì)量有監(jiān)管記錄。有無科室質(zhì)控小組對(duì)診療質(zhì)量：每月有檢查記錄有無定期分析總結(jié)（每季度）有無改進(jìn)措施有無問題反饋：整改措施:4、住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)。1. 根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。2. 病程記錄中分析記錄檢查結(jié)果。3. 適時(shí)調(diào)整診療方案。4. 診療計(jì)劃的變更：

4、（1）由高級(jí)職稱醫(yī)師核準(zhǔn)（2）病歷中有簽字5. 將診療方案及時(shí)與患者溝通。6. 進(jìn)行出院指導(dǎo)。是否是否是否是否是否是否有無7. 多種措施保證診療計(jì)劃適宜（如病情評(píng)估、三級(jí)查房、會(huì)診制度等的落實(shí)）。有無8. 上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率 95%是否科室質(zhì)控小組：有檢查記錄有整改意見有無有無問題反饋:整改措施:5、院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。有無有無是否有無有無有無有無1. 院內(nèi)會(huì)診相關(guān)制度。2. 院內(nèi)會(huì)診相關(guān)流程。3. 院內(nèi)會(huì)診相關(guān)制度與流程得到落實(shí)。4. 重癥與疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度。5. 被申請(qǐng)會(huì)診科室后期進(jìn)行會(huì)診效果追蹤。6. 醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度于流程。7. 病歷中記錄會(huì)診效果。會(huì)診制度落

5、實(shí)情況（1） 有定期評(píng)價(jià)、反饋有無（2） 整改建議與持續(xù)改進(jìn)有無問題與缺陷反饋:整改措施:分析總結(jié)（每季度）6、醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。1.有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。有無2.向患者提供個(gè)體化的出院指導(dǎo)。有無其中包括：用藥指導(dǎo)有無營養(yǎng)指導(dǎo)有無康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有無其他注意事項(xiàng)有無3.有出院隨訪與指導(dǎo)流程。有無4.落實(shí)出院隨訪與指導(dǎo)工作。是否5.為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議性方案。是否6.科室有隨訪記錄。有無7.對(duì)隨訪工作進(jìn)行追蹤。有無8.隨訪工作得到持續(xù)改進(jìn)。是否9.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。是否問題反饋：改進(jìn)措施：分析總結(jié)與評(píng)價(jià)（每季度）：7、出院患者出院

6、小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，與病歷記錄內(nèi)容保持一致1. 出院小結(jié)記錄內(nèi)容規(guī)范、完整。是否2. 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容一致。是否3. 責(zé)任醫(yī)師簽字。有無4. 實(shí)施出院記錄內(nèi)容告知義務(wù)。是否5. 出院小結(jié)規(guī)范率95%是否問題反饋：改進(jìn)措施（持續(xù)改進(jìn)）總結(jié)及評(píng)價(jià)（每季度）8、1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。 科室質(zhì)量與安全管理小組有:(1 )工作職責(zé)(2) 質(zhì)控工作計(jì)劃(3) 質(zhì)控工作記錄科室有：有無2.有無有無有無3.各項(xiàng)規(guī)章制度有無崗位職責(zé)有無相關(guān)技術(shù)規(guī)范有無操作規(guī)程有無診療規(guī)范有無科室質(zhì)量與安全管理的:培訓(xùn)與教育記錄有無考核結(jié)果有無質(zhì)控小組每月開展質(zhì)控自查活動(dòng)：有自查記錄有無有定期評(píng)估、分析有無有改進(jìn)措

7、施有無科室質(zhì)控小組工作資料完整。是否用指標(biāo)體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。是否4.5.6.7.問題反饋:改進(jìn)措施(持續(xù)改進(jìn))：評(píng)價(jià)、分析(每月)：9、醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果1.科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：(1)住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)(3)兩周再住院是否(5)非預(yù)期手術(shù)例數(shù)是否(7)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)是否是否(2)死亡例數(shù)(4 )一個(gè)月內(nèi)再住院(6 )患者安全類指標(biāo)(8)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)2.對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢定期進(jìn)行分析。3.通過分析，對(duì)本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。1. 各科室對(duì)本科室的質(zhì)量與安全有：指標(biāo)是否 分析是否改進(jìn)措施是

8、否2. 各科室均建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)。是否3. 各科室對(duì)本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)定期分析。是否是否是否是否 是否是否是否問題反饋:改進(jìn)措施:1 0、1.有病歷書寫基本規(guī)范。有無2.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。有無3.將病歷書寫基本規(guī)范作為崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一。是否4.醫(yī)師對(duì)病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100%。是否5.病歷書寫是臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容。是否6.開展臨床醫(yī)師病歷書寫技能考核。有無考核結(jié)果有反饋有無考核結(jié)果與績效考核的掛鉤有無7.有院級(jí)病歷質(zhì)控人員。有無8.院級(jí)病歷質(zhì)控小組有工作記錄。有無9.有科室病歷質(zhì)控人員。有無10.有定期開展科室病歷質(zhì)控的工作記錄。有無11.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持住院病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評(píng)價(jià)。是否12.甲級(jí)病歷率90%是否13.無丙級(jí)病歷。是否14.醫(yī)務(wù)人員知曉縮短平均住院日的要求。是否問題反饋:改進(jìn)措施