新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷

1、會計學(xué)1新生兒缺氧缺血性腦病的新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷診斷概述n新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，并在臨床上出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)，部分病人可有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是引起病殘兒中最常見的病因之一。n頭顱CT對腦部的改變極為敏感，可以早期發(fā)現(xiàn)并判斷病變的程度,為臨床診療提供可靠的依據(jù)。腦部對缺氧缺血的易感區(qū)n細(xì)胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域，因其需氧量高，故對缺氧缺血的敏感程度也高。n動脈末梢的邊緣區(qū)，由于供血少，血壓低，故也成為缺氧缺血的好發(fā)部位。n早產(chǎn)兒在腦室管膜下的生發(fā)層；足月兒為大腦皮層。n早產(chǎn)兒為腦室周圍白

2、質(zhì)區(qū)；足月兒為頂顳部（大腦前、中、后動脈末梢的交界區(qū)）。n選擇易損性：由于腦組織內(nèi)在特性（解剖或代謝）的不同，而使之對損害具有特異的高危性。病理改變n其病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病。主要表現(xiàn)為腦水腫、腦缺血壞死可同時合并顱內(nèi)出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。nHIE的主要病理改變由于解剖、血管分布特點(diǎn)而有早產(chǎn)兒及足月兒的區(qū)別。 n早產(chǎn)兒： 側(cè)腦室旁室管膜下出血，可發(fā)展為室管膜下-腦室出血； 腦室周圍白質(zhì)軟化可發(fā)展為孔洞腦。 病理改變n足月兒 大腦皮質(zhì)局灶性或多灶性神經(jīng)元壞死、矢狀旁回?fù)p傷腦萎縮；嚴(yán)重急起的缺氧缺血腦干損傷皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)的壞死、液化； 邊緣區(qū)（分水嶺）梗塞； 基底節(jié)改變，呈現(xiàn)大理石樣紋狀

3、體，為過度髓鞘化、脫髓鞘變化； 合并顱內(nèi)出血，以蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦實(shí)質(zhì)出血多見。臨床特點(diǎn)n患兒多具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史。n意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷。 n腦水腫征候是HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。n驚厥：多見于中、重型病例，n肌張力減低、生理反射減弱。nHIE常見的后遺癥：腦癱、腦積水、智力低下、癲癇。臨床診斷四條標(biāo)準(zhǔn)（2004年）n有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史或分娩過程中有明顯窒息史；n出生時有重度窒息史，指Apgar評分1min3分，并持續(xù)至5min時仍5分；n出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24h以上n排除電解質(zhì)

4、紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷 必須同時具備以上四條者才能確診HIE的臨床分度輕度（）中度（）重度（）意 識興奮、激惹嗜睡、昏睡昏迷肌 張 力正常或增高減低松弛原始反射正?；蚧钴S減弱消失呼吸異常無呼吸暫停中樞性呼衰驚 厥無常存在多病程預(yù)后24hr3d正常 310d正常/后遺癥 數(shù)小時數(shù)周死亡/后遺癥影像學(xué)檢查的目的n明確HIE病變的部位和范圍；n確定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型；n進(jìn)行動態(tài)系列檢查評估預(yù)后： 由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見不同：通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血；生后4-10天檢查腦實(shí)

5、質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血；3-4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系密切。CT檢查n要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額枕區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。n雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。n雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。n在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度減低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。n在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室出血，早產(chǎn)兒多見。CT檢查n腦水腫：腦實(shí)質(zhì)彌漫性低密度影伴腦室變窄。n基底核和丘腦損傷：雙側(cè)對稱性高密度影。n腦梗死：相應(yīng)供血區(qū)低

6、密度影。n待生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行，一般以生后4-7天為宜。n有病變者3-4周后宜復(fù)查。表現(xiàn)n測定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，18Hu為低密度。n兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性的低密度區(qū)；常見于額葉及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)。n腦室周圍灰白質(zhì)界面模糊或消失，或灰白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)。n腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度n常伴有顱內(nèi)出血；以蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血常見。腦梗死分度n輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內(nèi)。n中度：低密度影超過2個腦葉，灰白質(zhì)對比模糊。n重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。CT圖像上形成所謂的“反轉(zhuǎn)征”及“白色小腦征”。 注：中、重度HI

7、E常伴有顱內(nèi)出血。正確認(rèn)識腦實(shí)質(zhì)低密度影n正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，小于18Hu為低密度。但需注意用CT值來衡量腦損害有缺陷：重度患者CT值也可大于18Hu，甚至可達(dá)24Hu。n由于早產(chǎn)兒腦的含水量高及髓質(zhì)化尚不完整，并且缺乏髓鞘形成。故早產(chǎn)兒的側(cè)腦室周圍額部或枕部呈低密度灶為正常發(fā)育過程，而非腦水腫腦損害表現(xiàn)。n由于腦水腫以腦室旁周圍白質(zhì)為主，腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)和小腦不易受累。CT圖像上形成所謂的“反轉(zhuǎn)征”及“白色小腦征”。正確認(rèn)識腦實(shí)質(zhì)低密度影n足月兒出生后，低密度灶漸少，在4-8周（生后2月）額部低密度區(qū)消失。n早產(chǎn)兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40周時，腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)，

8、屬一種病理改變。早期診斷HIE顱內(nèi)出血的必要性n圍產(chǎn)期窒息缺氧所致的顱內(nèi)出血是目前圍產(chǎn)兒死亡及幸存者遠(yuǎn)期致殘的主要原因。n目前由產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血發(fā)生比例已有明顯下降，缺氧性顱內(nèi)出血發(fā)生比例開始上升。n早期診斷圍產(chǎn)期新生兒缺氧性顱內(nèi)出血已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的新課題。蛛網(wǎng)膜下腔出血n機(jī)理：n缺氧腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高出血。n缺氧肝合成凝血因子發(fā)生障礙加重出血。正確識別正常新生兒顱內(nèi)高密度影n正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。n正常新生兒，直竇及縱裂池區(qū)CT可表現(xiàn)為線狀略高密度區(qū)。當(dāng)蛛血時，此區(qū)密度增高，寬度增加，且寬窄不一。其寬度5mm，可診為

9、新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血。n正常新生兒的上矢狀竇區(qū)CT表現(xiàn)為三角形高密度，密度均、邊緣銳利，且無張力。新生兒蛛血時，此區(qū)邊緣欠規(guī)整及張力升高，且其中心區(qū)可呈略低密度，形成所謂“空三角征”，此為診斷該區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要征象。 早產(chǎn)兒正常正?；野踪|(zhì)分界正?；野踪|(zhì)分界（楓葉狀）（楓葉狀）正常上矢狀竇正?？v裂正常橫竇易誤診為出血輕度HIE尾狀核頭部出血灰白質(zhì)分界不清中度中度HIEHIE并并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血輕度HIE中度HIE蛛網(wǎng)膜下腔出血中度HIE合并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血中度HIE并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血空三角征16天后復(fù)查蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收空三角空三角征征硬膜外血腫中度HIE并蛛網(wǎng)膜

10、下腔出血、硬膜外血腫重度HIE重度HIE合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血反轉(zhuǎn)征灰白質(zhì)界限消失反轉(zhuǎn)征灰白質(zhì)界限消失中度HIE并少量蛛血HIE診斷中需注意的問題n圍產(chǎn)期急性缺氧（包括嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫和生后窒息）的新生兒，生后的短時間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如果沒有，就不能診斷HIE。n對生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的的重癥窒息病例，在6-12小時內(nèi)癥狀消失者，不能輕易診斷HIE，需要觀察。n胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心無變異或晚期減速時，提示心腦嚴(yán)重缺氧，需高度警惕。HIE診斷中需注意的問題nCT掃描在不同時間可呈現(xiàn)HIE的5種神經(jīng)病理類型： 皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化、室管膜下腦室內(nèi)出血

11、。但對出生3-12天的新生兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預(yù)后要慎重，至少需要進(jìn)行1個月的追蹤復(fù)查。n要將腦白質(zhì)低密度的范圍、低密度的程度（CT值）和低密度的形態(tài)三者結(jié)合，方可通過CT圖像客觀判斷有無腦損害。n對無圍產(chǎn)期缺氧史或無嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫史，亦無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不能單憑CT低密度改變來診斷HIE或評估其預(yù)后。HIE診斷中需注意的問題n頭顱檢查能清楚顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶的部位、范圍，判斷是否合并顱內(nèi)出血及有否腦室積水，為臨床正確診斷和評估提供了客觀依據(jù)，故在沒有MR檢查的情況下，為圍產(chǎn)期窒息患兒重要的檢查手段。n雖可敏感的發(fā)現(xiàn)腦部病變（腦水腫）,但由于胎兒顱內(nèi)感染、胎兒水腫以及一些先

12、天代謝缺陷病等都可出現(xiàn)類似的影像學(xué)改變。故仍需結(jié)合臨床,方能減少誤診。附：“反轉(zhuǎn)征”n反轉(zhuǎn)征：兒童彌漫性腦白質(zhì)和灰質(zhì)的密度減低、伴有灰白質(zhì)界限不清或消失，或灰白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)，而丘腦、腦干和小腦密度相對增高。n根據(jù)“反轉(zhuǎn)征”出現(xiàn)時間分急性和慢性2期。 n“反轉(zhuǎn)征”的分期，急性期應(yīng)以生后當(dāng)時CT掃描結(jié)果為準(zhǔn)。一般來說，生后3天多以腦水腫為主，其后為腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害，所以生后5-10 天掃描較為可靠。慢性期以生后3-8周為妥，此期已出現(xiàn)明顯腦軟化、腦萎縮，腦實(shí)質(zhì)密度明顯低于急性期?！胺崔D(zhuǎn)征”n有人認(rèn)為重癥病人在3個月時即可發(fā)生腦軟化和腦萎縮，發(fā)生率約占HIE病例的20%。與此同時，丘腦與腦干的密度

13、增高較急性期更加顯著。n“反轉(zhuǎn)征”主要發(fā)生在重度HIE病例中，因此“反轉(zhuǎn)征”可視為重度HIE少見而重要的征象，可把它作為HIE診斷及分級和評價預(yù)后的重要依據(jù)。nCT“反轉(zhuǎn)征”是新生兒重度缺氧缺血性腦損傷的一種重要CT征象，但并非特異性，也可以在某些疾病中如外傷（虐待傷）、病毒性腦炎等出現(xiàn)?！胺崔D(zhuǎn)征”n因此，重度窒息兒大腦灰白質(zhì)密度彌漫性減低伴灰白質(zhì)界限消失或密度反轉(zhuǎn)以及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦密度相對增高是重度HIE的特征性CT表現(xiàn)，是診斷急、慢性CT“反轉(zhuǎn)征”的重要依據(jù)。急性期腦室受壓變窄和慢性期腦室擴(kuò)大主要與腦水腫和腦軟化/腦萎縮有關(guān)。n“反轉(zhuǎn)征”一旦出現(xiàn)，高度提示腦組織有不可逆性腦損傷存

14、在，預(yù)后大多不良，即使存活也將發(fā)生腦癱或智力障礙等后遺癥。附：孔洞腦附：兒童腦室周圍白質(zhì)軟化癥附：“空三角征”n小兒蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征表現(xiàn)之一為矢狀竇旁征(空三角征)或稱delta征。n空三角征亦見于靜脈竇血栓形成增強(qiáng)圖像。即三角形的靜脈竇上周圍強(qiáng)化而中心不強(qiáng)化，中心呈等密度或低密度血栓影，常見于上矢狀竇后1/3或頂部。上矢狀竇靜脈血栓男，35歲。頭暈2天上矢狀竇靜脈血栓女，49歲。頭痛耳鳴伴嘔吐，抽搐，無發(fā)燒史，肢體活動好可。小結(jié)n臨床：多具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史；nCT檢查的目的：明確有否HIE及HIE的部位和范圍，是否合并顱內(nèi)出血和出血類型；n測定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)

15、CT值18Hu為低密度；分度：輕度、中度、重度；nHIE患者3-4周后宜復(fù)查評估預(yù)后。腦室周圍白質(zhì)軟化、腦積水、孔洞腦。 臨床特點(diǎn)n患兒多具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史。n意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷。 n腦水腫征候是HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。n驚厥：多見于中、重型病例，n肌張力減低、生理反射減弱。nHIE常見的后遺癥：腦癱、腦積水、智力低下、癲癇。CT檢查n要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額枕區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。n雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。n雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。n在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度減低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。n在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化