西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點整理

1、西內(nèi)整理第一單元呼吸系統(tǒng)疾病細目一：支氣管炎一 . 急性氣管支氣管炎：支氣管黏膜的急性炎癥（一）病因和發(fā)病機制1. 感染2. 物理化學(xué)因素 3. 變態(tài)反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn)：急起，咳、痰（三）診斷和鑒別診斷：兩肺散在干、濕啰音，白細胞計數(shù)正常或稍高， X 線檢查肺紋理增粗或無異常發(fā)現(xiàn)等。（四）治療：抗菌藥物：如磺胺類、紅霉素、青霉素及頭孢菌素類等。二、慢性支氣管炎慢性支氣管炎簡稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長期反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。嚴(yán)重時可并發(fā)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。本病為多發(fā)病、常見病，多見于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高。（一）病因和發(fā)

2、病機制1. 吸煙 是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素。 2. 空氣污染 3. 感染呼吸道 4. 其他（二）臨床表現(xiàn)： “咳”、“痰”、“喘”，但以長期反復(fù)咳嗽為最突出（1）分型：單純型：咳、痰。喘息型：除咳、痰外，尚有喘息，并伴有哮鳴音。（2）分期：急性發(fā)作期：指在 1 周內(nèi) “膿”·····遷延到 1慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等癥狀，個月以上 者。臨床緩解期 ：經(jīng)治緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持 2個月以上 者。（三）并發(fā)癥1. 阻塞性肺氣腫 為慢支最常見的并發(fā)癥。 2. 支氣管肺炎 3. 支擴（四）診斷和

3、鑒別診斷診斷：每年發(fā)病 持續(xù) 3 個月，連續(xù) 2 年或以上，并排除其他心、肺疾病（五）治療急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療（1）控制感染： 青霉素鏈霉素 合用（常）（ 2）祛痰、鎮(zhèn)咳（ 3）解痙、平喘（ 4）氣霧療法細目二：阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病一、阻塞性肺氣腫 （簡稱慢阻肺， COPD）發(fā)病機制（ 1）支氣管慢性炎癥（ 2）肺泡壁毛細血管受壓（ 3）慢性炎癥破壞小支氣管軟骨，使氣道失去支氣管正常的支架作用（ 4）支氣管慢性炎癥使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加（二）臨床表現(xiàn)1. 癥狀 慢支并發(fā)肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難2. 體征 桶狀胸，過清音（三）

4、X 線檢查胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低， 心臟懸垂狹長 ，肺野血管紋理減少。（四）診斷肺功能檢查有助于判斷氣流阻塞的嚴(yán)重程度。 必要時可進行胸部 X 線檢查和動脈血氣分析。（五）治療1. 一般治療 2. 抗生素3. 支氣管擴張劑： 受體激動劑 、抗膽堿能藥物，以及茶堿類藥物等。4. 祛痰藥 溴己新片、乙酰半胱氨酸片、鹽酸氨溴索和強力稀化黏素等。5. 氧療 6. 康復(fù)治療 7. 肺減容手術(shù) 8. 其他 急性加重期可使用 糖皮質(zhì)激素 ，并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸興奮劑。二、慢性肺源性心臟病（簡稱肺心?。ㄒ唬┎∫蛞月灾夤苎撞l(fā)阻塞性肺氣腫最常見，約占80%90%（二）發(fā)病機制

5、即肺動脈高壓、右心負荷過重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見的病因慢性支氣管炎為例，其發(fā)展過程為 慢支阻塞性肺氣腫肺心病 。（三）臨床表現(xiàn)分2 個階段：1. 肺、心功能代償期（包括緩解期）2. 肺、心功能失代償期（急性加重期） 多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。（ 1）呼吸衰竭 急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為 缺氧和二氧化碳潴留 癥狀。（ 2）心力衰竭 以右心衰為主（四）并發(fā)癥1. 肺性腦病死亡 的首要原因。 2. 酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。 3. 心律失常。 4. 休克（常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一） 。5. 消化道出血。 6. 其他（五）治療1. 肺、心功能代償期（包括緩解期）2. 肺

6、、心功能失代償期（急性加重期）（ 1）控制呼吸道感染（ 2）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭：持續(xù) 低濃度（ 25%35%）給氧 ····（ 3）控制心力衰竭 1）利尿劑。 2）強心劑：強心劑的劑量 宜小，一般約為 常規(guī)劑量的 l/2 2/3 量，同時選用作用快、排泄快的強心劑。常以毒毛花苷（甙） K 或毛花苷（甙） C，靜脈緩慢注射。 3）血管擴張劑的應(yīng)用（ 4）控制心律失常 未經(jīng)洋地黃制劑治療者， 可在密切觀察下選用小量毛花苷 C或地高辛治療。（ 5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 100 200mg或地塞米松 510mg加入 5%葡萄糖液靜滴。（ 6）降低

7、血黏度藥物的應(yīng)用： 肝素（ 7）并發(fā)癥的處理肺性腦病的處理： 腦水腫時可快速靜滴20%甘露醇 250ml細目三：支氣管哮喘肥大細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞等。反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難 、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間或清晨 發(fā)作。二、斷與鑒別診斷（一）診斷“三性” ：即喘息癥狀的 反復(fù)發(fā)作性 、發(fā)病時肺部哮鳴音的 彌漫性和氣道阻塞的 可逆性 ····哮喘持續(xù)狀態(tài)持續(xù)發(fā)作24H以上不能緩解支氣管哮喘的分期：1. 急性發(fā)作期應(yīng)用平喘藥物治療。 2. 臨床緩解期 哮喘癥狀、體征消失，腫通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平， 達 4 周以上四、治療（一）消除病因（二）控

8、制急性發(fā)作1. 2腎上腺素受體激動劑：簡稱 2受體激動劑 ，是緩解哮喘癥狀的首選藥物。2. 茶堿（黃嘌呤）類藥物：適合 夜間哮喘 的治療。3. 抗膽堿藥物：適合有吸煙史的老年患者。4. 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不僅能有效控制癥狀，并可作為緩解期的預(yù)防用藥。主要副作用有咽部不適、聲音嘶啞和念珠菌感染等局部不良反應(yīng)。5. 非激素類抗炎劑 : 色甘酸二鈉和奈多羅米鈉等（三）危重哮喘的處理1.氧療與輔助通氣2. 解痙平喘 2受體激動劑 ：老年人心律不齊或心動過速者慎用 。氨茶堿 抗膽堿藥3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注射4. 抗生素5. 糖皮質(zhì)激素：可選

9、用潑尼松、琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松琥珀酸鈉。6. 并發(fā)癥的處理（四）緩解期治療：加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。細目四：肺炎肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)的急性炎癥。一、病原學(xué)肺炎球菌為 革蘭陽性球菌 ，菌體外有 莢膜。二、臨床表現(xiàn)：約l/3患者在病前有上呼吸道感染史。病程約710 天。（一）癥狀： 1. 寒戰(zhàn)、高熱2. 咳嗽、咳痰 （鐵銹色痰） 3. 胸痛4. 呼吸困難5. 其他癥狀（二）體征：呈急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼扇動，口唇單純皰疹。三、并發(fā)癥： 1. 感染性休克2. 胸膜炎及膿胸3. 心肌炎 4. 肺外并發(fā)癥四、實驗室及其他檢查：1. 血常

10、規(guī)2. 病原學(xué)檢查3.X 線檢查六、治療抗茵藥物治療：球菌肺炎首選青霉 G，抗菌藥物療程57 天，或在退熱后 3 天停藥 。感染性休克的治療1. 一般處理2. 補充血容量3. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用6. 控制感染7. 防治心腎功能不全5.細目五：肺結(jié)核（結(jié)核分枝桿菌）病理：（一）基本病變1. 滲出性病變 早期過程，急性活動性階段。血管擴張，血漿滲出，炎細胞及纖維蛋白浸潤，病灶中有結(jié)核菌繁殖 。2. 增殖性病變結(jié)核結(jié)節(jié) 。結(jié)節(jié)中所含 結(jié)核菌極少 ；結(jié)核結(jié)節(jié)可見 纖維化或鈣化 。3. 干酪性病變 結(jié)核菌數(shù)量過多 、毒力強，肺組織變性壞死，如 豆渣祥改變

11、，其內(nèi)細菌很少 。但當(dāng)壞死組織隨咳嗽排出體外后形成空洞 ，細菌在空洞壁繁殖 ，則有大量結(jié)合菌隨痰液排出 （開放性肺結(jié)核 ），成為結(jié)核病的傳染源。此型有嚴(yán)重的 中毒癥狀 ，空洞內(nèi)有血管破裂，可導(dǎo)致 大咯血。（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸1. 吸收：不遺留瘢痕2. 纖維化：條索狀瘢痕。3. 鈣化：常見于兒童的原發(fā)結(jié)核病灶內(nèi)。4. 液化：干酪樣物質(zhì)液化溶解，從支氣管排出后形成空洞，常造成支氣管播散。5. 播散臨床表現(xiàn)（一）癥狀1. 全身癥狀： 發(fā)熱是活動性肺結(jié)核的重要表現(xiàn)。 2. 呼吸系統(tǒng)癥狀 ：（ 1）咳嗽、咳痰（ 2）咯血（常）（3）胸痛（ 4）呼吸困難（二）體征1 好發(fā)生于 上葉的尖后段 和下葉背段 ，

12、故鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)咳嗽后聞及濕啰音時。 2 健側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。五、臨床分型與分期（一）分型1. 原發(fā)型肺結(jié)核（型）：初次感染結(jié)核菌引起的疾病。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎三者構(gòu)成原發(fā)綜合征。是肺結(jié)核中最輕的一種。2. 血行播散型 肺結(jié)核（型）：急性粟粒型肺結(jié)核 ：X 線顯示兩肺 均勻一致的粟粒狀陰影 。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核3. 浸潤型肺結(jié)核（型） 最常見，成人 ，約占肺結(jié)核的 80%。X 線：大小不等、密度不均、模糊斑片狀陰影，其間可有條索狀陰影。4. 慢性纖維空洞型 肺結(jié)核（型）是肺結(jié)核病 晚期表現(xiàn)。5. 結(jié)核性胸膜炎 （ V 型）過敏反應(yīng)，常見于 青壯年：（ 1）干

13、性胸膜炎：胸膜摩擦音。（ 2）滲出性胸膜炎：胸膜內(nèi)有 滲出液?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語音震顫減低，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失。 X 線：患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。此型胸膜炎臨床較常見。（二）分期1. 進展期 凡具備以下一項者為進展期：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病情較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌轉(zhuǎn)為陽性 。2. 好轉(zhuǎn)期 具備以下一項者為好轉(zhuǎn)期：病情較前好轉(zhuǎn)；空洞閉合或空洞縮小，或完全吸收鈣化； 痰菌轉(zhuǎn)為陰性 。3. 穩(wěn)定期 病灶無活動，空洞閉合，痰菌 連續(xù)陰性均達 6 個月以上 。如空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性 1 年以上 。六、實驗

14、室和其他檢查： 痰結(jié)核菌檢查 。 X 線早期診斷。（三）結(jié)核菌素試驗（ OT試驗）7 治療（一）化學(xué)藥物治療（簡稱化療）1. 用藥原則 ：治療原則是 早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。2. 常用的抗結(jié)核藥物（ 1）異煙肼（ H或 INH）：對生長繁殖的結(jié)核桿菌作用最強，活力低下者較差。副作用有末梢神經(jīng)炎、肝功能異常。（ 2）鏈霉素（S 或 SM） 對結(jié)核桿菌起殺菌作用。此藥副作用有：前庭功能紊亂（眩暈、共濟失調(diào)）；變態(tài)反應(yīng)（皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱和嗜酸粒細胞增多癥） ；面部和口周發(fā)麻，是藥物不純所致，除反應(yīng)嚴(yán)重者外，一般不需停藥。（ 3）對氨水楊酸（ P或 PAS）（ 4）利福平（ R 或 RF

15、P）：對繁殖活躍和緩慢的結(jié)核桿菌起作用，少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有腹部不適和腹瀉等過敏反應(yīng)；亦可出現(xiàn)血小板減少性紫癜和血清樣反應(yīng)。這些反應(yīng)多由于劑量過大，或間歇服用時間隔太長所致。（ 5）乙胺丁醇（ E 或 EMB）（ 6）氨硫脲（ TB）（7）卡那霉素（ KM），主要副作用有聽力障礙、腎功能異常。（ 8）吡嗪酰胺（ Z 或 PZA）3. 用藥方法（ 1）初治首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，既往未用過抗癆藥或已用過、但不足l 個月者為初治。初治涂片陽性病例，無論培養(yǎng)是否陽性，可以用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為基礎(chǔ)的6 個月短化方案，如： 2HRZE（S） 4HR，強化期用 H、R、Z、 E 或

16、S，每天 1 次，共 2 個月；鞏固期用 H、R，每天 1 次，共服 4 個月。 2HRZE（S） 4H3R3，強化期用 H、 R、 Z、 E（ S），每天 1 次，共 2 個月；鞏固期用 H、R，每周3次，共 4個月。 2H3R3Z3E3（S3） 4 H3R3，強化期用 H、 R、 Z、 E（S），每周 3 次，共 2 個月；鞏固期用 H、R，每周 3 次，共服 4 個月。（ 2）復(fù)治：凡初治失敗、規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽、不規(guī)則化療超過 l 個月、慢性排菌患者的治療均列為復(fù)治。4. 療效判定 以痰結(jié)核菌持續(xù) 3 個月轉(zhuǎn)陰 為主要指標(biāo)。 5. 化療失敗原因與對策（二）對癥治療（三）大咯血的緊

17、急處理1. 保持呼吸道通暢，防止窒息。 2. 鎮(zhèn)靜。 3. 吸氧。 4. 止血：垂體后葉素 。 5. 大咯血可 輸血 。6.人工氣腹治療。 7. 手術(shù)治療：肺葉切除。（四）糖皮質(zhì)激素治療（五）手術(shù)治療細目六：原發(fā)性支氣管肺癌一、病因： 1. 吸煙 2. 大氣污染 3. 職業(yè)性致癌因素 4. 慢性肺臟疾病二、病理和分類解剖學(xué)部位分類1. 中央型肺癌 生長在葉、段以上 的支氣管，位于 肺門附近，約占 3 4，以鱗狀上皮細胞癌 和小細胞未分化癌 較為常見。2. 周圍型肺癌生長在葉、段以下 的支氣管，位于 肺的邊緣 部位，約占 l 4，以腺癌較常見。三、臨床表現(xiàn)1. 咳嗽 常以陣發(fā)性刺激性干咳 為首發(fā)

18、癥狀。 2. 咯血。 3. 胸悶、氣急。 4. 哮鳴音為肺癌早期體征之一，但為時短暫，易被忽視。 5. 發(fā)熱。 6. 消瘦和惡病質(zhì)六、治療： 手術(shù)治療第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病細目一 慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)：臨床上以左心衰竭較常見1. 左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低 表現(xiàn)為主。（ 1）癥狀1 呼吸困難：勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難：又稱為“ 心源性哮喘 ”。2 咳嗽、咳痰、咯血治療：減輕心臟負荷：控制鈉鹽攝入。利尿劑的應(yīng)用。血管擴張藥的應(yīng)用增加心排血量 ：洋地黃類藥物（減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)）常用制劑的選用 ：地高辛（digoxin ）毛花苷 C。毒毛花苷 K急

19、性心力衰竭急性左心衰竭較常見。臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫樣痰 。治療：急性左心衰竭是急危重癥，應(yīng)積極迅速搶救，主要針對急性肺水腫。治療措施有：1. 患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。 2. 吸氧：高流量給氧，流量 46L/min 。3. 嗎啡。 4. 快速利尿：呋寒米， 4 小時后可重復(fù) 1 次。 5. 血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。 6. 洋地黃類藥物。 7. 氨茶堿細目二：常見心律失常一、過早搏動又稱期前收縮、期外收縮或額外收縮，簡稱早搏，臨床上最常見的心律失常。根據(jù)早搏起源部位的不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏。其中室性早搏 最常見。（一）房性過早搏動：起源于竇房結(jié)

20、以外心房的任何部位，簡稱房早。心電圖檢查 提前出現(xiàn)的 P波與竇性 P 波形態(tài)各異； PR 0.12s 。提前出現(xiàn)的 QRS波群形態(tài)通常正常。有時可出現(xiàn)寬闊畸形的 QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 有時 P波發(fā)生過早，P波后無 QRS波，稱房早未下傳。代償間歇常不完全。（二）室性過早搏動：簡稱室早，是最常見的心律失常。臨床表現(xiàn)：體征 聽診時，早搏的第一心音增強，第二心音減弱或消失，之后有較長的停歇。橈動脈搏動減弱或消失。心電圖檢查：提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān) P 波；提前發(fā)生的QRS波群寬大畸形，時限大于段與 T 波的方向與 QRS波群的主波方向相反；代償間歇完全。二、陣發(fā)性心動過速 ：實際上

21、它是 3 個或 3 個以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動 。（一）房性心動過速 : 簡稱房速，可分為自律性、折返性、紊亂性三種房速。（二）與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速是陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）類型中最常見的。發(fā)作突發(fā)突止，時間長短不一，多由一個室上性早搏誘發(fā)。心尖部第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。心率 150250 次/ 分，節(jié)律絕對規(guī)則；逆行 P 波。（三）室性心動過速 : 簡稱室速。連續(xù) 3 個或以上室性早搏形成的異位心律 ，稱為室性心動過速。聽診 心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化；如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨

22、大 a 波；若心室搏動逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈 a 波規(guī)律而巨大。心電圖檢查 3 個或 3 個以上的連續(xù)室性早搏；心室率100 250 次/ 分，節(jié)律可略不規(guī)則； QRS波群寬大畸形，時限 >0.12s ，ST-T 波方向與 QRS波群主波方向相反； P、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離；心室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)。. 治療：首選利多卡因。三、心房撲動與顫動（一）心房撲動：病因無器質(zhì)性心臟病者、風(fēng)濕性心臟病等。心電圖檢查： P 波消失，代之以規(guī)律的 （波形、振幅、方向、間隔相同） 鋸齒狀撲動波（F 波）， F 波間等電位線消失 ；心房率 250 350 次/ 分；心室率

23、規(guī)則或不規(guī)則 ，房室傳導(dǎo)比例常為 2：1、4：1； QRS波群形態(tài)正常呈室上型，也可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。（二）心房顫動（較?？嫉剑?: 簡稱房顫，是心房發(fā)生快而不規(guī)則的沖動 ，引起心房內(nèi)各個部分肌纖維不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失了有效的機械性收縮。心電圈檢查：P 波消失，代之以一系列大小不等 、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波 （ f 波），頻率為 350600 次 / 分；心室率（ RR間距）絕對不規(guī)則，心室率通常在 100 160 次/ 分， >100次 / 分稱快室率房顫， <60 次/ 分稱慢室率房顴； QRS波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時則增寬變形。四、房室傳導(dǎo)阻滯 : 房室傳導(dǎo)

24、阻滯（ AVB）又稱房室阻滯臨床表現(xiàn)1. 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 通常無癥狀。聽診第一心音減弱。2. 第二度房室傳導(dǎo)阻滯 頭暈、乏力、心悸等。聽診第二度 I 型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度型房室阻滯第一心音強度恒定，有間歇性心搏脫漏。3. 第三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性阻滯） ：（大炮音）；頸靜脈可見巨大的 a 波。（三）心電圖檢查1. 第一度房宣傳導(dǎo)阻滯 PR間期延長， >0.20s 。每個 P 波后均有 QRS波。2. 第二度房室傳導(dǎo)阻滯（1）第二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯或莫氏l 型。心電圖特點為：PR 間期進行性延長相鄰RR間期進行性縮短包含P 波在內(nèi)的 R

25、R間期小于正常竇性PP間期的兩倍 。最常見的房室傳導(dǎo)比例為3： 2 或 5：4。（2）第二度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）PR 間期恒定不變（可正?；蜓娱L） ，部分 P波后無 QRS波群。如每隔 1、2 個或 3 個 P 波后有一次 QRS波群脫漏，因而分別稱之為2：1、3：2、4：3 房室傳導(dǎo)阻滯。 2：1 房室傳導(dǎo)阻滯可能屬于型或型房室阻滯，因此無法判斷PR間期的變化。（3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖特征為： PP與 RR間隔各有其固定的規(guī)律，兩者之間毫無關(guān)系；心房率 > 心室率；心室率慢而規(guī)則，心室起搏點如在房室束分叉以上，心室率約 40 60 次 / 分，QRS波群正常；如在房室束分叉

26、以下（室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端） ，心室率常在 40 次 / 分以下， QRS波群增寬。細目三：風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病一、風(fēng)濕熱 : 是一種與 A 族乙型溶血性鏈球菌 上呼吸道感染有關(guān)的自身免疫性疾病。非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。（二）臨床表現(xiàn)1. 全身癥狀發(fā)病前 l 3 周，多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。2. 主要表現(xiàn)（ 1）心肌炎 : 為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括 心肌炎、心內(nèi)膜炎 和心包炎。1）心肌炎：竇性心動過速。心臟增大。心音改變雜音： 心尖區(qū)或主動脈瓣區(qū) 常聽到 級以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音 。心律失常：早搏、陣發(fā)性心動過速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。心力衰

27、竭。2）心內(nèi)膜炎：故常侵及二尖瓣，其次為主動脈瓣。3）心包炎：患者自覺心前區(qū)疼痛， X 線: 燒瓶樣 . 心電圖胸導(dǎo)聯(lián)有 ST段抬高等改變。（ 2）多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見，其特點：多發(fā)性：大關(guān)節(jié)為主。對稱性：常在雙側(cè)對應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時發(fā)??；游走性炎癥消退后，不留畸形。（ 3）皮膚病變 1）環(huán)形紅斑 2）皮下結(jié)節(jié)（ 4）舞蹈癥（ 5）其他（三）實驗室和其他檢查1. 血常規(guī)檢查 常有輕度紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細胞計數(shù)輕、中度增高，中性粒細胞增多。2. 紅細胞沉降率（血沉）因纖維蛋白原、 和 球蛋白增高，輕度貧血，血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴(yán)重心衰時，由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退，血沉亦

28、可不增快。3.C 反應(yīng)蛋白 ：呈陽性。4. 黏蛋白：正常值為 2040mg/L。5. 血清蛋白電泳 白蛋白減少， 2 和 球蛋白可升高。6. 咽拭子培養(yǎng) 約 1/4 的患者可有 A 族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性。7. 血清溶血性鏈球菌抗體測定 這類抗體增加只能說明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有：抗鏈球菌溶血素“ 0”（ ASO）（簡稱抗“ 0”），超過 500IU 為增高；抗鏈球菌激酶（ ASK）大于 80IU 為增高；抗透明質(zhì)酸酶，正常值 l28kU/L 。8. 快速鏈球菌抗原試驗9. 免疫指標(biāo) 循環(huán)免疫復(fù)合物檢測陽性，總補體和補體 C3降低，免疫球蛋白 IgG、 lgA 、 IgM 急性期

29、增高， B 淋巴細胞增多， T 淋巴細胞減少。10. 抗心肌抗體 80%呈陽性，持續(xù)時間可長達 5 年。11. 心電圖檢查： PR間期延長常見；可有 ST段下移。 T 波低平、雙相或倒置， QT間期延長以及心律失常如過早搏動、陣發(fā)性心動過速。12.X 線檢查心臟可呈 彌漫性增大 。治療：首選青霉素二、慢性風(fēng)濕性心臟?。汉喎Q風(fēng)心病，是風(fēng)濕性心臟炎后遺留的心臟瓣膜病變（一）臨床類型1. 二尖瓣狹窄 : 幾乎都是 風(fēng)濕熱遺留 下來的損害，而 先天極少見 到。（ 1）臨床表現(xiàn)左房代償期左房失代償期： a. 最早出現(xiàn) 勞力性呼吸困難 。b. 咳嗽、咳痰 c. 咯血。 d. 可有心悸和心前區(qū)疼痛。e. 壓

30、迫癥狀少見。右心衰竭：右心衰出現(xiàn)后肺淤血減輕 ，原有的呼吸困難可以減輕。望診：“二尖瓣面容”。觸診：心尖部可觸及舒張期震顫 ，心尖搏動左移。右心衰竭時， 肝臟腫大 ，凹陷性 水腫，肝頸靜脈返流征陽性 。叩診：心臟外形呈 梨形，即“二尖瓣型心”。聽診a. 心尖區(qū)舒張期雜音： 隆隆樣舒張中晚期雜音 ，。左側(cè)臥位、用力呼氣或體力活動后更清楚。b. 心尖區(qū)第一心音增強c. 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進d. 重度肺動脈瓣高壓 ：在肺動脈瓣區(qū) 可聽到柔和、高調(diào)、吹風(fēng)樣舒張早期或早中期雜音，即格一斯（ Graham Steell ）雜音，雜音呈遞減型，在吸氣末增強 。e. 嚴(yán)重病例右室肥大、明顯擴張，產(chǎn)生相對性三

31、尖瓣關(guān)閉不全時，可在三尖瓣區(qū)出現(xiàn)吹風(fēng)樣全收縮期雜音，吸氣時增強，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)。f. 心律失常：可伴有早搏、陣發(fā)性心動過速、心房顫動等。2. 二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)望診：心尖搏動向左下移位，且強而有力，可呈抬舉性搏動，提示左心室肥厚擴大。觸診：心尖區(qū)可觸及收縮期震顫，心尖搏動局限有力，脈搏細小。叩診：心濁音界向左下擴大，后期因右心室肥大亦可向右擴大。聽診：心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及響亮、粗糙、高調(diào)、時限長的全收縮期吹風(fēng)樣雜音。3. 主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)望診：頸動脈搏動顯著，心尖搏動向左下移位，心尖搏動增強呈抬舉樣。觸診：心尖搏動強而有力，脈搏有力，呈水沖脈。叩診：即“靴形心”。晚期可形成二

32、尖瓣型化的主動脈瓣型心。聽診：胸骨左緣第三、四肋間可聽到高調(diào)、遞減型、吹風(fēng)樣雜音。4. 主動脈瓣狹窄 風(fēng)心病主動脈瓣狹窄大都同時有主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變。 以男性多見。5. 聯(lián)合瓣膜病變 風(fēng)心病有 2 個或 2 個以上瓣膜損害時，稱聯(lián)合瓣膜病變。主動脈瓣病變并發(fā)二尖瓣病變?yōu)樽畛Ｒ姷穆?lián)合瓣膜病。（二）并發(fā)癥1. 心力衰竭 是風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因。2. 心律失常 早搏、陣發(fā)性心動過速、心房顫動等皆可出現(xiàn)，而以心房顫動多見。3. 栓塞 最常見于二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動者。 腦動脈栓塞 最多見。4. 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多見于風(fēng)心病早期， 較多見于二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全的患者。草綠色

33、鏈球菌為主要致病菌。5. 肺部感染細目四：高血壓病藥物治療1. 利尿劑（1）噻嗪類（ 2）袢利尿劑（ 3）保鉀利尿劑2. 受體阻滯劑 ：普萘洛爾阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）3. 鈣拮抗劑（ CCB）：維拉帕米 地爾硫 （硫氮酮）。4. 血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：卡托普利（巰甲丙脯酸） ，依那普利5. 血管緊張素受體阻滯劑 ：氯沙坦 , 纈沙坦6. 受體阻滯劑 哌唑嗪，特拉唑嗪合并有心力衰竭者宜選用利尿劑、 ACEI、 1 受體阻滯劑，不宜選用 受體阻滯劑（四）高血壓急癥的治療1. 迅速降壓2. 制止抽搐可用地西泮。 3. 降低顱內(nèi)壓 20%甘露醇 250ml

34、快速靜脈滴注細目五：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病心絞痛典型心絞痛癥狀：疼痛主要位于 胸骨后及心前區(qū) 。含服 硝酸甘油 （12 分鐘，偶至 5 分鐘）后可迅速緩解。一過性缺血性 ST段偏移 。治療：（1）休息（ 2）藥物治療硝酸鹽類為最有效的抗心絞痛藥物。急性心肌梗死疼痛常為心肌梗死中最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。心律失常中以 室性心律失常 為最多。以 室顫為常見，是急性期引起死亡的主要原因之一。血清酶測定 ：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ AST）；肌酸激酶（ CPK），在起病 6 小時內(nèi)升高， 24 小時達高峰， 4872 小時后消失，陽性率達 92.7%；乳酸脫氫酶（ LDH），發(fā)病后 8 12 小時升

35、高， 2 3 天達高蜂， 12 周才恢復(fù)正常。心電圖檢查： 寬而深的 Q波或 QS波，反映心肌 壞死 。 ST段抬高，反映心肌 損傷。 T 波倒置，反映心肌 缺血。并發(fā)癥： 1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2. 心臟破裂常在發(fā)病的 1 周內(nèi)出現(xiàn)藥物（溶血栓制劑）：有鏈激酶、尿激酶。第三單元消化系統(tǒng)疾病細目一：胃炎急性胃炎 ：胃黏膜的急性炎癥，可局限于胃竇、胃體或彌漫分布于全胃。其中以 充血、水腫 等非特異性炎癥為主要表現(xiàn)者稱為 急性單純性胃炎；以 糜爛、出血 為主要表現(xiàn)者稱為 急性糜爛出血性胃炎。慢性胃炎： Hp 感染是慢性胃炎最主要的病因。胃鏡檢查 是診斷慢性胃炎最可靠的方法。細目二：消化性潰瘍

36、Hp感染是慢性消化性潰瘍的主要病因。 胃潰瘍好發(fā)于胃小彎和幽門 部，以后壁多見。 十二指腸潰瘍多發(fā)生在 球部，前、后壁發(fā)生率大致相等。十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中腹部或在臍上方，或在臍上方偏右處。胃潰瘍的疼痛多在 中上腹。多呈 鈍痛、灼痛 或饑餓樣痛 。球后潰瘍 ：夜間腹痛 和背部放射性 疼痛更為多見。上消化道大量出血 最常見的并發(fā)癥。 . 胃鏡檢查及 Hp 測定。細目三：胃癌最常見于 胃竇 。 1. 上腹疼痛 2. 食欲減退 3. 惡心嘔吐 4. 嘔血、黑便 5. 全身癥狀胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要手段。 手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的手段。細目四：肝硬化特點是慢性、進行性、彌漫性 肝

37、細胞變性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉，逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退、惡心、上腹部隱痛、腹瀉等。質(zhì)硬，表面不平，壓痛，脾大。1. 肝功能減退的臨床表現(xiàn)（ 1）全身癥狀 消瘦、納減、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮腫、舌炎、不規(guī)則低熱等。（ 2）消化道癥狀 食欲不振、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、易腹瀉。（ 3）出血傾向和貧血（ 4）內(nèi)分泌失調(diào) 肝掌，蜘蛛痣2. 門靜脈高壓癥的表現(xiàn)（ 1）脾腫大（ 2）側(cè)支循環(huán)建立和開放（ 3）腹水并發(fā)癥1. 急性上消化道出血最常見，是肝硬化患者的主要死因。2. 肝性腦病是晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。腹

38、水檢查：一般為 淡黃色漏出液 ，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則透明度降低，比重增高， 白細胞增多，中性粒細胞大于 250×106L，利凡他試驗陽性 。肝穿刺活檢 是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見有假小葉形成，可確診。細目五：原發(fā)性肝癌病因： 1. 病毒性肝炎 2. 肝硬化。肝癌多位于 右葉 。 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移 發(fā)生最早、最常見。肝區(qū)疼痛最常見。間歇性或持續(xù)性，鈍痛或脹痛。1. 肝腫大 2. 脾腫大 3. 腹水 4. 黃疸 5. 肝區(qū)血管雜音 6. 肝區(qū)摩擦音 7. 轉(zhuǎn)移癌的體征甲胎蛋白（ AFP）；肝穿刺活檢并發(fā)癥： 1. 肝性腦病肝癌終末期的并發(fā)癥，約1 3 患者因此死亡。 2. 上消化道

39、出血細目六：急性胰腺炎本質(zhì)：自身消化性疾病。病因： 1. 膽汁或十二指腸液反流入胰管 。2. 胰管梗阻。 3. 十二指腸乳頭部位的病變。 血清淀粉酶 測定。癥狀： 1. 上腹痛 2. 惡心、嘔吐及腹脹。 3. 發(fā)熱。 4. 黃疸。 5. 低血壓及休克。 6. 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂細目七：上消化道大出血上消化道大出血一般是指在 數(shù)小時內(nèi)的失血量超出 1000ml 或循環(huán)血容量丟失 20%以上者。胃鏡是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。第四單元泌尿系統(tǒng)疾病細目一：慢性腎小球腎炎以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫 為基本臨床表現(xiàn)。病因： 溶血性鏈球菌 。發(fā)病機制： 感染后免疫損害 。蛋白含量超過

40、 150mg24h 時稱為蛋白尿。離心后尿沉渣，如每一高倍視野平均有 l 2 個紅細胞，即為異常。治療：血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）細目二：尿路感染上尿路感染（ 腎盂腎炎 ）和下尿路感染（ 膀胱炎）。大腸桿菌 約占 90%。上行感染 ：絕大多數(shù)由細菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。尿路梗阻：是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要原因。臨床表現(xiàn)： 1. 膀胱炎：膀胱刺激征 ，即尿頻、尿急、尿痛。 2. 急性腎盂腎炎：腎區(qū)壓痛和叩痛細目三：慢性腎衰竭病因：最常見的是IgA 腎病。第五單元血液系統(tǒng)疾病細目一：缺鐵性貧血慢性失血等于失鐵 ，是引起缺鐵性貧血的主要原因?？诜?鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。細目二：再生障礙性貧血骨髓造血功能衰竭 ?；颊叱１憩F(xiàn)較重的貧血、感染和出血。 雄激素為治療慢性再障的首選藥物。原發(fā)性再障：病毒感染細目三：白血病慢性粒細胞白血?。?脾腫大是本病的主要特征。 胸骨壓痛 。羥基脲 ：當(dāng)前為慢粒慢性期首選藥。急