急性心肌梗死和常見心律失常心電圖診斷核心科室培訓(xùn)

1、急性心肌梗死和常見心律失常心電圖診斷核心科室培訓(xùn)急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)的“32”模式 新診斷標(biāo)準(zhǔn)“1+1”模式 第1頁/共53頁傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)“32”模式 缺血性胸痛病史； 心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）； 血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。 以上3條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條時(shí)，AMI診斷成立。 第2頁/共53頁新診斷標(biāo)準(zhǔn)“1+1”模式 第一個(gè)“1”指典型的標(biāo)記物（TnI、TNT、CK-MB）先升后降的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。 第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀；新出現(xiàn)的病理性Q波；ST段抬高或壓低；冠脈介入治療術(shù)（PTCA）后。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成

2、立。 現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)能識(shí)別1g的心肌壞死灶，故新標(biāo)準(zhǔn)反映了AMI的新概念，即心肌缺血引起大小不等的心肌壞死均應(yīng)定義為心肌梗死（MI）。新標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷MI的敏感性，使更多患者能及時(shí)得到早期干預(yù)性治療。 第3頁/共53頁 心電圖是診斷心電圖是診斷AMIAMI最基本最基本的輔助工具；的輔助工具； 各部位心肌接受不同的冠狀動(dòng)脈供血，心電圖改變具有明顯的區(qū)域各部位心肌接受不同的冠狀動(dòng)脈供血，心電圖改變具有明顯的區(qū)域特征，心電圖對(duì)特征，心電圖對(duì)AMIAMI還有定位意義；還有定位意義； 急性心肌梗死快速、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要，因?yàn)榉e極的再灌注治療急性心肌梗死快速、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要，因?yàn)榉e極的再灌注治療

3、能改善預(yù)后。能改善預(yù)后。 急性心肌梗死的最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性心肌梗死的最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)至少連續(xù)至少2 2個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)的的STST段抬高。段抬高。心肌梗死引起的心肌梗死引起的STST段抬高容易被認(rèn)識(shí)。段抬高容易被認(rèn)識(shí)。 但弄清楚常見的但弄清楚常見的“假假”梗梗死心電圖、避免不必要的溶栓治療是最基本的。死心電圖、避免不必要的溶栓治療是最基本的。第4頁/共53頁圖形演變及分期：圖形演變及分期： 隨著距心肌梗死發(fā)生的時(shí)間不同，心電圖上隨著距心肌梗死發(fā)生的時(shí)間不同，心電圖上可依次出現(xiàn)缺血、損傷、壞死的圖形演變，其可依次出現(xiàn)缺血、損傷、壞死的圖形演變，其演變有一定的特異性。所以臨床上動(dòng)態(tài)觀察心演變

4、有一定的特異性。所以臨床上動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。電圖演變對(duì)診斷更有意義。（不要放走你認(rèn)為有問題，而心電圖暫時(shí)“正?！钡牟∪耍皶r(shí)復(fù)查心電圖?。┑?頁/共53頁心肌梗死心電圖的演變過程第6頁/共53頁 (一)早期：(超急性期或梗塞前期) 梗塞后數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)，心電圖為缺血、損傷型演變。 T波高聳ST段抬高單向曲線，無Q波。 此期若治療及時(shí)而適宜，可避免發(fā)展為心肌梗死或使梗塞面積縮小。第7頁/共53頁(二)急性期： 梗塞后數(shù)小時(shí)數(shù)日數(shù)周，心電圖為梗塞圖形的演變過成。 病理性Q波ST段抬到最高漸下降T波隨之由直立變倒置、漸加深。第8頁/共53頁(三)近期（亞急性期）： 梗塞后數(shù)周數(shù)月，主

5、要為壞死、缺血型演變。 Q波持續(xù)存在ST段回到等電位線T波由深變淺。第9頁/共53頁(四)陳舊期（愈合期）： 梗塞后36月后或8周后，壞死心肌形成疤痕修復(fù)。 Q波不變ST段不變T波不變。第10頁/共53頁梗死部位的定位 急性心肌梗死心電圖變化可進(jìn)行梗死部位的急性心肌梗死心電圖變化可進(jìn)行梗死部位的定位，提示血管病變的部位。近端的動(dòng)脈阻定位，提示血管病變的部位。近端的動(dòng)脈阻塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的心電圖異常。塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的心電圖異常。 前壁和下壁是最常見的梗死部位。前間隔梗前壁和下壁是最常見的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動(dòng)脈病變高度特異性的標(biāo)志。死是左前降支動(dòng)脈病變高度特異性的標(biāo)志。 II I

6、I、IIIIII和和aVFaVF導(dǎo)聯(lián)孤立的下壁梗死通常提示導(dǎo)聯(lián)孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動(dòng)脈或回旋支遠(yuǎn)端病變。近端回旋支右冠狀動(dòng)脈或回旋支遠(yuǎn)端病變。近端回旋支病變常引起側(cè)壁（病變常引起側(cè)壁（I I、 aVLaVL、 V5 V5 和和 V6V6導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)）梗死改變。梗死改變。 第11頁/共53頁梗死部位的定位導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 下壁 II、 III 和 aVF導(dǎo)聯(lián) 前壁 V1 to V4 導(dǎo)聯(lián) 側(cè)壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 右心室 右胸導(dǎo)聯(lián) V1R to V6R 后壁 V7 to V9導(dǎo)聯(lián)第12頁/共53頁IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁側(cè)壁前間

7、壁前壁廣泛前壁（膈面）第13頁/共53頁第14頁/共53頁急性下壁心肌梗死伴右心室梗死第15頁/共53頁急性下壁心肌梗死伴右心室梗死第16頁/共53頁下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn) I、aVL、V1和 V2導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)性改變 第17頁/共53頁孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1 - V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移)第18頁/共53頁V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高第19頁/共53頁無并發(fā)癥的左束支阻滯STT改變與主波方向相反 （注意V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）第20頁/共53頁急性心肌梗死和左束支阻滯：V5和V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（不適當(dāng)?shù)母淖儯￢2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)ST顯著抬高( 5 mm)；III和aVF 導(dǎo)聯(lián)也存在顯著

8、的ST段下移 第21頁/共53頁左室室壁瘤伴胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性的ST段抬高第22頁/共53頁冠狀動(dòng)脈痙攣可引起可逆性的ST段抬高第23頁/共53頁急性心肌梗死心電圖診斷小結(jié) 多種原因均可引起心電圖多種原因均可引起心電圖STST段抬高、異常段抬高、異常Q Q波和波和T T波改變等心電圖改變；波改變等心電圖改變； 僅當(dāng)異常僅當(dāng)異常Q Q波、抬高的波、抬高的STST段和倒置段和倒置T T波同時(shí)出現(xiàn)，并有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性心電圖改波同時(shí)出現(xiàn)，并有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性心電圖改變！變！第24頁/共53頁常見心律失常第25頁/共53頁心律失常發(fā)生的機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常: 1

9、.自律性增強(qiáng) 2.觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機(jī)制第26頁/共53頁心律失常發(fā)生的機(jī)制折返發(fā)生的條件: 1.心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個(gè)閉合環(huán)。 2.單向傳導(dǎo)阻滯 3.傳導(dǎo)緩慢4.早搏誘發(fā)第27頁/共53頁心房撲動(dòng)一、病因 陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特征 1. 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250300bpm； 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定； 3. QRS波群與竇性相同。第28頁/共53頁心房顫動(dòng)一、分類 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 、

10、孤立性。二、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)； 2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀； 3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動(dòng)過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第29頁/共53頁心房顫動(dòng)三、心電圖特點(diǎn) 1. P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm； 2. 心室率不規(guī)則； 3. QRS形態(tài)正常。第30頁/共53頁陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速一、病因 通常無器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點(diǎn) 1. 心率150250bpm； 2. QRS形態(tài)正常； 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中； 4. 突

11、發(fā)突止。第31頁/共53頁第32頁/共53頁室性心動(dòng)過速一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn): 原發(fā)病表現(xiàn) 癥狀與室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間有關(guān): 持續(xù)性室性心動(dòng)過速(發(fā)作時(shí)間超過30秒)血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速一般無癥狀第33頁/共53頁三、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。第34頁/共53頁第35頁/共53

12、頁特殊類型的室性心動(dòng)過速 加速性室性自主性心律 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速第36頁/共53頁尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速第37頁/共53頁心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 致命性心律失常 臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。 心電圖特點(diǎn): 1.心室撲動(dòng):正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動(dòng):波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.第38頁/共53頁上圖心室撲動(dòng)下圖室性心動(dòng)過速致心室顫動(dòng)第39頁/共53頁心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn)第40頁/共53頁心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：1.一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到

13、心室，但P-R間期超過0.20s。心臟傳導(dǎo)阻滯第41頁/共53頁2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯 I型：P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。 II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。第42頁/共53頁3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。第43頁/共53頁Thankyou !第44頁/共53頁(二)急性期： 梗塞后數(shù)小時(shí)數(shù)日數(shù)周，心電圖為梗塞圖形的演變過成。 病理性Q波ST段抬到最高漸下降T波隨之由直立變倒置、漸加深

14、。第45頁/共53頁梗死部位的定位導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 下壁 II、 III 和 aVF導(dǎo)聯(lián) 前壁 V1 to V4 導(dǎo)聯(lián) 側(cè)壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 右心室 右胸導(dǎo)聯(lián) V1R to V6R 后壁 V7 to V9導(dǎo)聯(lián)第46頁/共53頁急性心肌梗死和左束支阻滯：V5和V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（不適當(dāng)?shù)母淖儯￢2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)ST顯著抬高( 5 mm)；III和aVF 導(dǎo)聯(lián)也存在顯著的ST段下移 第47頁/共53頁左室室壁瘤伴胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性的ST段抬高第48頁/共53頁急性心肌梗死心電圖診斷小結(jié) 多種原因均可引起心電圖多種原因均可引起心電圖STST段抬高、異常段抬高、異常Q Q波和波和T T波改變等心電圖改變；波改變等心電圖改變； 僅當(dāng)異常僅當(dāng)異常Q Q波、抬高的波、抬高的STST段和倒置段和倒置T T波同時(shí)出現(xiàn)，并有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性心電圖改波同時(shí)出現(xiàn)，并有一定的演變規(guī)律才是急性心肌梗死的特征性心電圖改變！變！第49頁/共53頁心律失常發(fā)生的機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常