急診抗感染問題及有關(guān)指南建議

1、會計學(xué)1急診抗感染問題及有關(guān)指南建議急診抗感染問題及有關(guān)指南建議呼吸道感染是急診科常見的感染類型呼吸道感染是急診科常見的感染類型國外學(xué)者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療11. 薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第年第12期第期第1118頁頁-1121頁頁2. 唐銳先等。中國急救醫(yī)學(xué)。唐銳先等。中國急救醫(yī)學(xué)。2007年第年第10期第期第901頁頁-904頁頁急診就診患者數(shù)急診就診患者數(shù)(人人)一項回顧性分析一項回顧性分析20032003年年1 1月月1 1日日-2006-2006年年1212月月3030日急診科就診資料完整的病例的研究

2、，日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括其中包括2963729637例急診病例及例急診病例及507507例急診死亡病例例急診死亡病例2003年年2005年年2004年年2006年年第1頁/共72頁感染感染-炎癥炎癥-膿毒癥膿毒癥比較普遍的定義比較普遍的定義1991 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和美國危重病學(xué)會公布了對年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和美國危重病學(xué)會公布了對SIRS 和膿和膿毒癥等概念的定義如下毒癥等概念的定義如下:1 、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥: 符合以下符合以下2 個或以上條件個或以上條件, (1)體溫體溫 38 或或 90 次次/ min) , (3)呼吸頻率呼吸頻率 20 次次

3、/ min , 或或PaCO2 12 109/L , 或或10% 。2 、膿毒癥、膿毒癥: 感染所致的感染所致的SIRS 。3 、嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥: 膿毒癥并伴有器官低灌注。膿毒癥并伴有器官低灌注。4 、感染性休克、感染性休克: 嚴(yán)重膿毒癥并伴有低血壓嚴(yán)重膿毒癥并伴有低血壓(收縮壓收縮壓 90mmHg) 或比基礎(chǔ)值降低或比基礎(chǔ)值降低40mmHg。第2頁/共72頁2008嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南有關(guān)概念和定義有關(guān)概念和定義n膿毒癥膿毒癥定義為感染和感染引起的全身炎癥反應(yīng)定義為感染和感染引起的全身炎癥反應(yīng)n嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥定義為合并器官功能不全和組織低

4、灌定義為合并器官功能不全和組織低灌注的膿毒癥。各個有關(guān)嚴(yán)重膿毒癥的研究對功能注的膿毒癥。各個有關(guān)嚴(yán)重膿毒癥的研究對功能不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。n膿毒癥所致的低血壓膿毒癥所致的低血壓定義為除外其他原因所致的定義為除外其他原因所致的血壓下降時，收縮壓（血壓下降時，收縮壓（SBP）90mmHg或平均或平均動脈壓（動脈壓（MAP）70mmHg或或SBP下降下降40mmHg或比正常值下降或比正常值下降2個標(biāo)準(zhǔn)差。個標(biāo)準(zhǔn)差。n膿毒癥休克（感染性休克）膿毒癥休克（感染性休克）定義為液體復(fù)蘇不能定義為液體復(fù)蘇不能糾正的持續(xù)低血壓。膿毒癥所致組織低灌注定義糾正的持續(xù)低血壓。膿毒癥所致組織低灌注定

5、義為膿毒癥休克、高乳酸血癥或少尿。為膿毒癥休克、高乳酸血癥或少尿。 第3頁/共72頁早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：u對低血壓或血乳酸濃度4mmol/L的患者立即進(jìn)行復(fù)蘇；不要延遲到進(jìn)入ICU以后u中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgu在機(jī)械通氣或持續(xù)的通氣順應(yīng)性下降時推薦CVP達(dá)更高目標(biāo)值-12-15mmHg u平均動脈壓65mmHg;u尿量0.5ml/kgh;u中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度(ScVO2或SVO2)0.70；混合靜脈血氧飽和度0.65第4頁/共72頁早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療u若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到8-12mmH

6、g，而ScVO2或SVO2 仍未達(dá)標(biāo)：n輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上;n（和/或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg.min) 以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo) (2,C2,C)第5頁/共72頁早早期期目目標(biāo)標(biāo)治治療療第6頁/共72頁Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.第7頁/共72頁Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.PressorsFluids in mLFirst 6 hours0100060002000300040005000Patients Receiving Tr

7、eatment (%)第8頁/共72頁*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.Mortality (%) 第9頁/共72頁病源學(xué)診斷病源學(xué)診斷u在不明顯延誤抗生素治療前提下，在使用抗生素前獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本（1,C1,C）n獲取兩個或兩個以上的血標(biāo)本，n一個或一個以上經(jīng)皮穿刺的血標(biāo)本，n各留置超過48h的血管內(nèi)置管處的一個血標(biāo)本n臨床提示的其他部位的標(biāo)本u保證安全的情況下，盡早行影像學(xué)檢查明確感染灶（1,C）第10頁/共72頁病原

8、學(xué)診斷檢查方法的選擇病原學(xué)診斷檢查方法的選擇(CAP(CAP指南指南) )n門診患者可以不進(jìn)行病原學(xué)檢查;n住院患者根據(jù)臨床特點可有選擇的進(jìn)行檢查;n項目包括治療前血培養(yǎng)、痰涂片和痰培養(yǎng)、軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原等檢測;n重癥肺炎患者至少要進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原檢測;n氣管插管患者應(yīng)行氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。第11頁/共72頁抗生素治療抗生素治療uu一旦確診為嚴(yán)重膿毒癥（一旦確診為嚴(yán)重膿毒癥（1D1D）或膿毒癥休克（）或膿毒癥休克（1B1B），在），在1 1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療uu廣譜抗生素：一種或多種對可疑細(xì)菌廣譜抗生素：一種或

9、多種對可疑細(xì)菌/ /真菌病原體有效、真菌病原體有效、能很好滲透至預(yù)測感染部位（能很好滲透至預(yù)測感染部位（1B1B）uu每天評價抗生素治療方案，以達(dá)到理想治療效果，防止細(xì)每天評價抗生素治療方案，以達(dá)到理想治療效果，防止細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，減少毒性及降低成本（菌耐藥的產(chǎn)生，減少毒性及降低成本（1C1C）uu對假單胞菌屬感染者考慮聯(lián)合治療（對假單胞菌屬感染者考慮聯(lián)合治療（2D2D）uu對中性粒細(xì)胞減少癥者考慮經(jīng)驗性的聯(lián)合治療（對中性粒細(xì)胞減少癥者考慮經(jīng)驗性的聯(lián)合治療（2D2D）uu聯(lián)合治療不超過聯(lián)合治療不超過3-53-5天，根據(jù)敏感性再延長（天，根據(jù)敏感性再延長（2D2D）uu療程一般為療程一般為7-1

10、07-10天；但對治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清天；但對治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可適當(dāng)延長（除或免疫缺陷者，可適當(dāng)延長（1D1D）uu如為非感染性因素致病，停止抗生素治療（如為非感染性因素致病，停止抗生素治療（1D1D）第12頁/共72頁感染源的鑒定與控制感染源的鑒定與控制 對特殊解剖部位的感染應(yīng)該盡快做出診斷（1C1C）；并在發(fā)病6小時內(nèi)完成（1D1D） 正式評估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：膿腫引流術(shù)和組織清創(chuàng)術(shù)等）（1C1C） 在早期復(fù)蘇成功后盡快實施控制感染源的措施（1C1C）（感染性胰腺壞死除外，外科干預(yù)最好暫緩）（2B2B） 采取最有效、生理損傷最小的

11、感染源控制措施（1D1D） 移除有潛在感染可能性的血管內(nèi)器具（1C1C）第13頁/共72頁液體治療液體治療第14頁/共72頁升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用 維持MAP65mmHg（1C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺經(jīng)中心靜脈給藥升壓（1C） 腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素不是膿毒癥休克的首選升壓藥（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果等同 如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，腎上腺素可作為膿毒癥休克首選升壓藥（2B） 不使用小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A） 如果條件允許，盡快為需要升壓者建立動脈通路（1D）第15頁/共72頁正性肌力藥正性肌力藥 心臟充盈

12、壓升高而心輸出量降低提示心肌功能障礙時，靜脈滴注多巴酚丁胺（1C） 不要將心指數(shù)提升至超高水平（1B）第16頁/共72頁糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 液體復(fù)蘇和升壓藥療效差的成人膿毒癥休克可靜脈給予氫化可的松（2C） 對須接受糖皮質(zhì)激素治療的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B） 氫化可的松優(yōu)先于地塞米松（2B） 如氫化可的松的替代制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性，可加用氟可的松（每日口服50g）。如已用氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C） 每日劑量300mg氫化可的松當(dāng)量（1A） 對于無休克的膿毒癥患者，不使用激素，除非有因內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療的需要（1D）第17頁/共

13、72頁血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用 血紅蛋白7.0/dL（70/L）時輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.09.0/dL（7090/L）(1B)。在某些情況下如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，血紅蛋白應(yīng)達(dá)更高值 不使用促紅細(xì)胞生成素治療膿毒癥所致貧血，但有其它可接受原因時可以使用（1B） 不使用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常，除非有臨床出血或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)操作（2D） 不使用抗凝血酶治療（1B） 以下情況時考慮輸注血小板血小板計數(shù)5000/3(5109/L)時，無論是否有出血血小板計數(shù)在500030000/3(530109/L)，且有明顯出血風(fēng)險時當(dāng)需要手術(shù)或有創(chuàng)操作時，

14、血小板數(shù)應(yīng)稍高至5000/3(50109/L)（2D）第18頁/共72頁感染所致急性肺損傷感染所致急性肺損傷(ALI)(ALI)和和( (或或)ARDS)ARDS的的機(jī)械通氣機(jī)械通氣 將ALI/ ARDS患者機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為6l/預(yù)測體重(1B) 將最初平臺壓高限設(shè)置為30cmH2O，在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（1C） 為降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（1C） 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C） 對使用高吸氧含量（FiO2）和平臺壓的ARDS患者，可能引起肺損傷，如改變體位無過高風(fēng)險，可采取俯臥位（2C） 如無禁忌，機(jī)械通氣患者應(yīng)保持半臥位（床頭

15、抬高） ，床頭抬高3045 (1B)第19頁/共72頁感染所致急性肺損傷感染所致急性肺損傷(ALI)(ALI)和和( (或或)ARDS)ARDS的的機(jī)械通氣機(jī)械通氣 對于少數(shù)僅有輕度型呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可使用無創(chuàng)通氣?；颊咝柩簞恿W(xué)穩(wěn)定、較安靜且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)（2B） 制定一套適當(dāng)?shù)某窓C(jī)計劃，并且應(yīng)常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗評估患者通氣能力（1A） 選擇較低的壓力支持和5cmH2O持續(xù)呼吸道正壓或管進(jìn)行自主呼吸試驗 在自主呼吸試驗前患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定 (不用升壓藥)；無新的潛在的嚴(yán)重疾患；只需要低通氣量和低PEEP；面罩或鼻導(dǎo)管給

16、氧就可滿足吸氧濃度 對ALI/ARDS患者，不常規(guī)應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管（1A） 對明確ALI但無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補液策略（1C）第20頁/共72頁控制血糖控制血糖 對進(jìn)入ICU后病情初步穩(wěn)定的嚴(yán)重膿毒癥患者，靜脈使用胰島素控制血糖（1B） 用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制血糖4 mmol/L(36mg/dl):n給予初始液體復(fù)蘇 晶體液 20 ml/kg (或相應(yīng)當(dāng)量的膠體液)n對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓，用升壓藥維持平均動脈壓 (MAP) 65 mm Hgn如果診斷感染性休克和/或血乳酸 4 mmol/L：n達(dá)到中心靜脈壓 (CVP) 8 mm Hgn達(dá)到中心靜脈血氧飽和度(ScvO

17、2) 70%（或者混合靜脈血氧飽和度 (SvO2)達(dá)到 65% .第28頁/共72頁膿毒癥的集束化處理膿毒癥的集束化處理Sepsis Management Bundle第29頁/共72頁PAC-Guided Treatment Protocol第30頁/共72頁降低降低膿毒癥病死率的證據(jù)膿毒癥病死率的證據(jù)n激活的蛋白激活的蛋白C 31% vs 25% (-6%)nBernard et al. NEJM 2001; 344: 699-709n早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療 47% vs 30% (-17%)nRiver et al. NEJM 2001; 345: 1368-73n氫化可的松氫化可的松

18、 63% vs 53% (-10%)nAnnane et al. JAMA 2002; 288: 862-871n適當(dāng)?shù)目股刂委熯m當(dāng)?shù)目股刂委?63% vs 31% (-32%)nValles J et al. Chest 2003; 123: 1615-1624第31頁/共72頁CAPCAP治療地點的選擇治療地點的選擇nCURB-65評分01分者門診治療, 2分者應(yīng)住院治療, 35分者常需ICU治療。nPSI分級: 級者門診治療, 級可留觀或短期住院, 級者住院治療;患者服藥能力欠缺、無門診治療條件者需住院治療。第32頁/共72頁直接進(jìn)入直接進(jìn)入ICUICU治療的標(biāo)準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)符合下列符

19、合下列1 1項主要標(biāo)準(zhǔn)或項主要標(biāo)準(zhǔn)或3 3項次要標(biāo)準(zhǔn)項次要標(biāo)準(zhǔn)n 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn): :n膿毒性休克需使用血管加壓藥者、n急性呼吸衰竭需氣管插管機(jī)械通氣者;n 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn): : nR30次/min、n氧合指數(shù)250、n多肺葉受累、n昏迷、n氮質(zhì)血癥(BNU20 mmol/L) 、n白細(xì)胞減少(WBC4109/L) 、n血小板減少(PLT100109/L) 、n深部體溫36、n低血壓需液體復(fù)蘇。第33頁/共72頁急診急診ICUICU老年患者的評分標(biāo)準(zhǔn)老年患者的評分標(biāo)準(zhǔn)兩組患者各項均值的比較兩組患者各項均值的比較(s)9. 李俊芬等李俊芬等.中國急救醫(yī)學(xué)中國急救醫(yī)學(xué).2007;27(7)59

20、9-600第34頁/共72頁Curb-65 評分評分第35頁/共72頁標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)CPIS評分評分項目項目0分分1分分2分分(或或+ 1分分)體溫體溫( )36.538.438.5 - 38.939.0 或36.0外周血白細(xì)胞外周血白細(xì)胞( /mm3 )4000110001100011000且晚幼粒細(xì)胞50%氣道分泌物氣道分泌物無痰非膿性分泌物膿性分泌物氧合指數(shù)氧合指數(shù)( PaO2 /FiO2)240 或ARDS成立240 且ARDS診斷不成立胸部胸部X線線無浸潤彌漫(散在)局部浸潤微生物學(xué)培養(yǎng)微生物學(xué)培養(yǎng)致病菌極少或少量生長或無生長培養(yǎng)致病菌中到多量生長革蘭染色與培養(yǎng)結(jié)果相同(+1分)第36頁/

21、共72頁組織氧合指標(biāo)組織氧合指標(biāo)參數(shù)參數(shù) 公式公式 正常值正常值CaO2 13.4（HbSaO2)+(0.003PaCO2) 1.97ml/100mlDO2 Q1.34Hb SaO2 10 520-570ml/min.m2VO2 Q1.34Hb( SaO2-SvO2 ) 110-160ml/min.m2O2ER VO2/ DO2 =( SaO2-SvO2 ) / SaO2100% 20%-30% DO2動脈血氧輸送量動脈血氧輸送量 ； VO2氧消耗量；氧消耗量； O2ER 氧攝取比率氧攝取比率 SvO2 為混合靜脈血氧飽和度為混合靜脈血氧飽和度； SaO2動脈血氧飽和度；動脈血氧飽和度； Q

22、心排血量心排血量 第37頁/共72頁第38頁/共72頁第39頁/共72頁第40頁/共72頁(1)年年齡齡65歲歲(2)基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：(3)異常體征：異常體征： (4)實驗室和影像學(xué)異常：實驗室和影像學(xué)異常：第41頁/共72頁n重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：2第42頁/共72頁特定細(xì)菌特定細(xì)菌危險因素危險因素耐藥肺炎鏈耐藥肺炎鏈球菌球菌年齡10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)0.05第52頁/共72頁第53頁/共72頁第54頁/共

23、72頁第55頁/共72頁第56頁/共72頁第57頁/共72頁第58頁/共72頁氨基苷類對酶的穩(wěn)定性與不良反應(yīng)比較氨基苷類對酶的穩(wěn)定性與不良反應(yīng)比較藥物藥物對滅活對滅活酶穩(wěn)定性酶穩(wěn)定性不良反應(yīng)不良反應(yīng)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)耳毒性耳毒性腎毒性腎毒性鏈霉素鏈霉素 + + +/+ +卡那卡那 + + +/+ +慶大慶大 + + + +妥布妥布 + + +/+ +/ + 阿米阿米 + + + +西索西索 + + + +/+奈替奈替 + + + +依替依替 + + + +第59頁/共72頁第60頁/共72頁第61頁/共72頁第62頁/共72頁第63頁/共72頁升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用 維持MAP65mmHg（1

24、C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺經(jīng)中心靜脈給藥升壓（1C） 腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素不是膿毒癥休克的首選升壓藥（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果等同 如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，腎上腺素可作為膿毒癥休克首選升壓藥（2B） 不使用小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A） 如果條件允許，盡快為需要升壓者建立動脈通路（1D）第64頁/共72頁感染所致急性肺損傷感染所致急性肺損傷(ALI)(ALI)和和( (或或)ARDS)ARDS的的機(jī)械通氣機(jī)械通氣 將ALI/ ARDS患者機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為6l/預(yù)測體重(1B) 將最初平臺壓高限設(shè)置為30cmH2O，在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（1C） 為降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（1C） 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C） 對使用高吸氧含量（FiO2）和平臺壓的ARDS患者，可能引起肺損傷，如改變體位無過高風(fēng)險，可采取俯臥