肩峰下撞擊綜合癥-總結(jié)

1、肩峰下撞擊綜合征20 世紀(jì) 80 年代以前，肩峰下撞擊綜 合征（ subacromialimpingement syndrome ， SIS ）被稱為撞擊綜合征（ impingement syndrome）。 1909 年， Goldthwait 首先使用了“撞擊”一詞，但此后很長(zhǎng)時(shí)間，入們認(rèn)為撞擊發(fā)生在肩峰外端甚至整個(gè)肩峰。 直到 1972年 Neer 通過(guò)尸體解剖和臨床研究，提出肩峰下撞擊綜合征的概念，并沿用至今。1、病因SAIS 與肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛最常見(jiàn)的2個(gè)重要病因。肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成， 下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌

2、腱， 岡下肌腱，二頭肌腱長(zhǎng)頭， 喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。 各種原因?qū)е录绶逑麻g隙體積減小、內(nèi)容物體積增大，均可導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征。 Neer 等認(rèn)為肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、 外展或內(nèi)旋時(shí)， 肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長(zhǎng)頭的病變，引起肩部疼痛，活動(dòng)障礙。 Morrison 等通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加， 與三角肌相比， 肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對(duì)肱骨頭的壓抑力量下降， 肱骨頭上移，1 / 6肩峰下間隙變窄， 肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊而致。 還有一些學(xué)者指出盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊， 他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)過(guò)度松弛

3、會(huì)導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見(jiàn)于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，如游泳，棒壘球的投手等。2、分型廣義的肩部撞擊綜合征包括以下三型 : 肩峰下撞擊綜合征 , 發(fā)生于肩峰下間隙 , 即由喙肩弓和肱骨頭上部、 肱骨大結(jié)節(jié)形成的間隙 , 以岡上肌腱損傷為主 ; 喙突下撞擊綜合征 , 發(fā)生于喙突下間隙 ( 由喙突和肱骨小結(jié)節(jié)形成 ), 可損傷肩胛下肌腱、 喙肱韌帶和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu) ; 內(nèi)撞擊綜合征 , 發(fā)生于岡上肌腱、岡下肌腱和關(guān)節(jié)盂 ( 唇)后上方之間。狹義的肩部撞擊綜合征指的是肩峰下撞擊綜合征。 根據(jù)肩袖組織的損傷情況， Neer 將肩峰下撞擊綜合征分為三期，期為肩袖水腫出血期；期肩袖肌腱炎

4、；期肩袖出現(xiàn)撕裂。依據(jù)核磁共振及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分期，期 MR檢查未見(jiàn)異常，鏡下見(jiàn)肩袖上表面毛糙，喙肩韌帶表面有磨損表現(xiàn)； 期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現(xiàn)； 期肩袖出現(xiàn)全層撕裂， 肩峰形狀為二型或三型。3、發(fā)生機(jī)制2 / 6對(duì)于肩部撞擊的產(chǎn)生機(jī)制一直存在爭(zhēng)議， 一種觀點(diǎn)認(rèn)為肩峰形態(tài)的異常是造成肩部撞擊的主要原因 ,Neer 根據(jù)尸體解剖的結(jié)果得出三種不同解剖形態(tài)變異 : 扁平 (I 型) 、彎曲 (II 型) 及鉤狀 (III 型), 并指出其中肩袖損傷在鉤型肩峰中的發(fā)生率更高。也有學(xué)者認(rèn)為 , 肩峰下骨贅及喙肩韌帶的退變既是導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄的原因也是撞擊造成的

5、結(jié)果。這種以肩峰和喙肩弓的機(jī)械擠壓導(dǎo)致撞擊發(fā)生被稱為原發(fā)性肩峰下撞擊 , 多發(fā)生于老年入。目前較多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和撞擊綜合征關(guān)系密切。 這一發(fā)病機(jī)制主要見(jiàn)于長(zhǎng)期進(jìn)行過(guò)頂運(yùn)動(dòng)的入群 , 如投擲、游泳等運(yùn)動(dòng)員, 由于關(guān)節(jié)反復(fù)處于活動(dòng)度的極限狀態(tài),引起關(guān)節(jié)囊及支持韌帶的松弛, 導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。這些研究結(jié)果從不同角度解釋了肩部撞擊發(fā)生的可能原因, 所得共識(shí)是 , 當(dāng)間隙變窄和 ( 或)內(nèi)容物體積增大則可導(dǎo)致撞擊發(fā)生。4、診斷診斷肩峰下撞擊綜合征應(yīng)結(jié)合病史、查體、X 線片、 MRI、肩關(guān)節(jié)造影以及術(shù)中的鏡下病理改變等方面綜合判斷。 疼痛和活動(dòng)受限是其主要癥狀，疼痛通常位于肩峰前外側(cè)， 可以放射至三

6、角肌止點(diǎn)區(qū)域。在肩前屈上舉時(shí)加重，部分患者有夜間痛。由于疼痛，患肩主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)往往正常。 Neer 撞擊征、痛弧征及肩峰前外緣壓痛陽(yáng)性率較高，前兩項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明肩峰下組織與喙肩弓存在撞擊，并引起疼痛，對(duì)診斷有重要意義。 Nikolaus 等提出，滿足以下五項(xiàng)3 / 6標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。肩峰前外緣壓痛；上肢外展時(shí)痛弧征陽(yáng)性； 與被動(dòng)活動(dòng)相比， 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯； Neer 撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性；肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。肩胛骨側(cè)位 X 線片 ( 岡上肌出口位， 或 Y 位) 能清晰顯示肩峰形態(tài)，特別有意義的是，肩峰下表面的光整度、是否存在骨贅以及肩峰下間

7、隙的大小等都可在肩胛骨側(cè)位 X 線片上清晰地顯示出來(lái)。這樣肩胛骨側(cè)位 X 線片就能對(duì)肩峰下撞擊綜合征提出有力的診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)造影、超聲波、磁共振檢查有助于肩袖撕裂的診斷，磁共振還可估計(jì)肩鎖關(guān)節(jié)情況， 未融合的肩峰骨贅及肩峰的側(cè)方形態(tài)關(guān)節(jié)鏡下肩峰下滑囊及喙肩韌帶的病理改變有確診價(jià)值。5、治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)。絕大多數(shù)患者可通過(guò)保守治療獲得滿意療效 , 包括休息、冰敷、局部封閉及增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練。 在病變?cè)缙趹?yīng)用非手術(shù)治療是非常有效的。保守治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度， 病入的職業(yè)和運(yùn)動(dòng)水平來(lái)決定，至少應(yīng)持續(xù)三個(gè)月，通常在半年左右。如果經(jīng)正規(guī)保守治療一個(gè)月無(wú)效者應(yīng)該手術(shù)治療，可采用手

8、術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形術(shù)，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。 如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重， 可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。在上世紀(jì) 70 年代以前，由于認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，肩峰成形的方法是肩峰外端甚至全肩峰切除術(shù)， 盡管緩解疼痛效果明顯， 但術(shù)后三角肌力量明4 / 6顯減弱，影響正常功能。Neer 提出并采用切開(kāi)手術(shù)前肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊征 , 切除喙肩韌帶及肩峰前下部, 增大肩峰下間隙 , 消除了撞擊因素 , 術(shù)后癥狀消失 , 功能改善，該手術(shù)成為治療肩峰下撞擊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù) , 療效滿意。 1985 年 Ellman 年首創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)來(lái)替代切開(kāi)肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征

9、, 現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)已替代了開(kāi)放手術(shù), 成為治療肩峰下撞擊綜合征的首選方法。應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況, 即損傷的分期和類(lèi)型 , 以及醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)掌握的熟練程度來(lái)選取選取開(kāi)放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。1987年， Ellman 首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)（ASD），此后，ASD逐漸取代了切開(kāi)肩峰成形術(shù)，成為治療肩峰下撞擊綜合征的首選方法 .( 一) 開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用改良肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征, 術(shù)中檢查肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰下間隙 , 觀察是否存在肩袖撕裂破損及肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵損傷等情況 , 切除或切斷喙肩韌帶 , 將肩峰前三分之一下表面作前厚后薄的楔形骨片切除 , 截骨量參照術(shù)前出口位片

10、 , 術(shù)畢 , 再次活動(dòng)肩關(guān)節(jié) , 檢查撞擊情況是否已完全解除。( 二) 關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)（ASD）手術(shù)過(guò)程及技巧包括清除肩峰下滑囊, 完全切除喙肩韌帶以防術(shù)后癥狀復(fù)發(fā) , 切除肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)下的骨贅、肩峰前下部和外端下面46mm,肩峰前下緣的切除應(yīng)控制在8mm以內(nèi)。手術(shù)可采用側(cè)臥牽引和半坐臥位兩種體位。手術(shù)開(kāi)始前用標(biāo)記筆畫(huà)出肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、肩5 / 6胛岡和喙突等解剖標(biāo)志。然后在關(guān)節(jié)腔注入等滲鹽水 4060ml, 常規(guī)后入路作盂肱關(guān)節(jié)腔檢查 , 排除或治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變。然后經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙行 ASD手術(shù)：（1）經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙 , 觀察肩峰下滑囊的炎癥表現(xiàn)； （2）肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻 , 切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下表面 , 觀察肩峰下表面的撞擊表現(xiàn) , 明確肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣 , 檢查肩袖有無(wú)撕裂； （3）射頻切斷或部分切斷喙肩韌帶并對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行燒灼止血；（ 4）外側(cè)入路入鏡探查肩鎖關(guān)節(jié) , 如果其下緣有懸垂骨贅 , 則從前入路進(jìn)入磨鉆切除，嚴(yán)重