兒童營養(yǎng)性疾病管理常規(guī)

1、兒童營養(yǎng)性疾病管理常規(guī)兒童營養(yǎng)性疾病管理內(nèi)容主要包括： 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性缺鐵性 貧血、維生素D缺乏性佝僂病、超重及肥胖。一、管理對象轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。二、管理內(nèi)容（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1. 評估及分類蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身 高）為評估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評估和分類，測量值低丁中位數(shù)減 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 差為低體重、生長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類指標(biāo)測量值標(biāo)準(zhǔn)差法評價(jià)體重/年齡M-3SA M-2SD< M-3SD中度低體重重度低體重身長（身高）/年齡M-3SA M-2SD&

2、lt; M-3SD中度生長遲緩 重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SA M-2SD< M-3SD中度消瘦重度消瘦2.管理1）隨訪：每月進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長2）轉(zhuǎn)診：中重度營養(yǎng)不良兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù) 2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善36個(gè)月后但身長或身高仍增長不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)市級或市級以上婦幼保健機(jī)構(gòu) 或?qū)？崎T診進(jìn)行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，按上級婦幼保 健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。3）結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身

3、長（身高） 皓2SD即可結(jié)案。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血1. 評估及分度(1) 評估指標(biāo)1) 血紅蛋白(Hb)降低：6月齡6歲<110 g/L。2) 外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積 (MCV) < 80 fl , 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH <27 pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC< 310 g/L。(2) 貧血程度判斷：Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，<60 g/L 為重度。2. 管理1) 隨訪：輕度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后 24周復(fù)查Hb,觀察療效。2) 轉(zhuǎn)診：中重度貧血兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。重

4、度貧血兒童，中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療 1個(gè)月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng) 及時(shí)轉(zhuǎn)市級或市級以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會診或治療。3) 結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。(三) 維生素D缺乏性佝僂病1. 評估與分期(1) 早期：多見丁 6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒。可有多汗、易激惹、 夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶(AKP正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干悟端 臨時(shí)鈣化帶模糊。(2) 活動期：小丁 6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大丁 6月齡嬰兒可見方顱、手(足)鐲、肋骨申珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。血鈣正常低值或

5、降低，血磷明顯下降，血 AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。骨X線片長骨干慌 端臨時(shí)鈣化帶消失，干悟端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨悟軟骨盤加寬2 mm(3) 恢復(fù)期：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。血鈣、血磷、AKP 25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。骨X線片長骨干慌端臨時(shí)鈣化帶重 現(xiàn)、增寬、密度增加，骨慌軟骨盤< 2 mm(4) 后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。2. 管理1) 隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至 痊愈。2） 轉(zhuǎn)診：鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)對疑似活動期佝僂病的兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診，對確診為

6、活動期佝僂病的兒童由縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理，經(jīng)治療進(jìn)入恢復(fù)期后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪 管理。若活動期佝僂病經(jīng) VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善， 應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中蠹、低血 磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p 低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)市級或市級以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T 診明確診斷。3）結(jié)案：活動期佝僂病癥狀消失13個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2 3個(gè)月無變化者，即可結(jié)案。（四）超重/肥胖1. 評估與分度（1）超重：體重/身長（身高） 階1SD（2）肥胖：體重/

7、身長（身高） 階2SD2. 管理對篩查出的肥胖兒童采用體重/身長（身高）曲線圖或 BMI曲線圖進(jìn)行生長 監(jiān)測。每月監(jiān)測體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。對懷疑有病理性因素、存在合并 癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。三、管理方法（1）登記管理對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理，及時(shí)干預(yù)，記錄轉(zhuǎn)歸。（2）專案管理對中重度營養(yǎng)不良，中重度營養(yǎng)性缺鐵性貧血，活動期佝僂病兒童應(yīng)建專案 進(jìn)行管理。（3）會診與轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)對篩查出的中重度營養(yǎng)不良、中重度營養(yǎng)性缺鐵性 貧血、活動期佝僂病兒童，及時(shí)填

8、寫“紹興市兒童營養(yǎng)性疾病轉(zhuǎn)診單”，轉(zhuǎn)診單分為三聯(lián)，其中第一聯(lián)做存根保存，第二聯(lián)由家長攜帶到轉(zhuǎn)診單位。上級醫(yī)療機(jī) 構(gòu)對轉(zhuǎn)診來的兒童要做好接診登記，作進(jìn)一步的檢查和確診，就診時(shí)醫(yī)生留下轉(zhuǎn) 診單第二聯(lián)，將結(jié)果和處理意見記錄丁 “紹興市兒童營養(yǎng)性疾病回執(zhí)單”（第三聯(lián)）,反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)將“回執(zhí)單” 貼丁“轉(zhuǎn)診單”的存根上，若轉(zhuǎn)出 15天后仍未收到回執(zhí)，應(yīng)及時(shí)與上級門診負(fù) 責(zé)人和兒童家長聯(lián)系，督促家長帶孩子到上級門診進(jìn)一步檢查。四、考核指標(biāo)（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良兒童中重度營養(yǎng)不良專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童人數(shù)）X

9、 100%（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血1 .輕度貧血兒童登記管理率=（轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童登記管理人數(shù) /轄區(qū)內(nèi) 輕度貧血兒童人數(shù)）X 100%2.中重度貧血兒童專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童專案管理人數(shù) /轄 區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童人數(shù)）X 100%（三）維生素D缺乏性佝僂病活動期佝僂病兒童專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)活動期佝僂病兒童專案管理人數(shù)/轄 區(qū)內(nèi)活動期佝僂病兒童人數(shù)）X 100%（四）肥胖06歲肥胖兒童登記管理率=（轄區(qū)內(nèi)06歲肥胖兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū) 內(nèi)06歲肥胖兒童人數(shù)）X 100%紹興市高危兒管理常規(guī)高危兒是指在胎兒期、分娩期、新生兒期和嬰幼兒期存在對生長發(fā)育（尤其是大腦發(fā)育）和機(jī)體發(fā)育有

10、高度危險(xiǎn)因素的兒童。為更好地對高危兒進(jìn)行全面、系統(tǒng)的管理，使高危兒能在行為發(fā)育上得到改善并趕上正常兒童，促進(jìn)他們的身心發(fā)育，制訂本常規(guī)一、高危兒的診斷及分類（一）診斷1. 早產(chǎn)兒（胎齡V 37周）或低出生體重兒（出生體重V 2500 克）。2. 宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息兒，缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。3. 高膽紅素血癥。4. 新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。5. 新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、 先天性心臟病等）以及遺傳性代謝性疾病。6. 母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（A 35 歲）、患有 殘疾（視、聽、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（二）分類1. I類高危兒（1）母

11、親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（A 35 歲）、患 有殘疾（視、聽、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（2）高膽紅素血癥。（3）新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。（4）早產(chǎn)兒（36周V胎齡v 37周）或低出生體重兒（2000克V 出生體重V 2500克）。（5）新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、 先天性心臟病等）以及遺傳性代謝性疾病。2. II類高危兒（1）早產(chǎn)兒（32周V胎齡v 36周）或低出生體重兒（1500克V 出生體重V 2000克）。（2）宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息兒、缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。3. m類高危兒早產(chǎn)兒（胎齡V 32周）或極低出生體重兒（出生體重V 150

12、0克）。二、高危兒管理程序（一）登記各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的兒保醫(yī)生在新生兒訪視及嬰幼兒健康管理期間應(yīng)認(rèn)真對照標(biāo)準(zhǔn)，篩查出高危兒并認(rèn)真登 記，加強(qiáng)管理。（二）分類管理I類高危兒管理：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)篩查后進(jìn)行管理。n類高危兒管理：由縣/區(qū)級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道婦幼保健機(jī)構(gòu)篩查后填寫“紹興市高危兒轉(zhuǎn)診單”，轉(zhuǎn)診單分為 三聯(lián)，其中第一聯(lián)做存根保存，第二聯(lián)由家長攜帶到上一級婦幼保 健機(jī)構(gòu)?？h/區(qū)級婦幼保健機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診來的兒童要做好接診登記，作 進(jìn)一步的檢查，就診時(shí)醫(yī)生留下轉(zhuǎn)診單第二聯(lián)，將結(jié)果和處理意見 記錄于“紹興市高危兒回執(zhí)單”（第三聯(lián)），反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼 保健機(jī)構(gòu)。山類高危

13、兒管理：由市級婦幼保健機(jī)構(gòu)管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保 健機(jī)構(gòu)篩查后轉(zhuǎn)送市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。（轉(zhuǎn)診單同前）三、高危兒隨訪1.6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查一次；2.6個(gè)月后每2-3個(gè)月檢查一次；3.12個(gè)月后每3個(gè)月檢查一次；4.視發(fā)育情況可適當(dāng)增減檢查次數(shù)。四、結(jié)案I類高危兒隨訪至6個(gè)月生長發(fā)育無異常表現(xiàn)的可結(jié)案轉(zhuǎn)正常 兒童系統(tǒng)管理。n類高危兒出生后6個(gè)月進(jìn)行一次發(fā)育評估，對不伴有體格、 神經(jīng)精神、運(yùn)動等發(fā)育異常的高危兒，按高危兒系管至12個(gè)月后轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行正常兒童系統(tǒng)管理，對伴有體格、神 經(jīng)精神、運(yùn)動等發(fā)育異常的高危兒，轉(zhuǎn)診至市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一 步就診，縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)按市級婦幼

14、保健機(jī)構(gòu)會診意見做好追蹤 隨訪管理工作。山類高危兒出生后6個(gè)月、12個(gè)月各進(jìn)行一次發(fā)育評估，對不 伴有體格、神經(jīng)精神、運(yùn)動等發(fā)育異常的高危兒，反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街 道婦幼保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為正常兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理隨訪觀察，對確診需要 進(jìn)行早期干預(yù)的高危兒輕者在門診進(jìn)行干預(yù)治療，重者轉(zhuǎn)康復(fù)?？?或同等級以上專科、綜合醫(yī)院進(jìn)行早期干預(yù)，同時(shí)定期隨訪。在隨訪管理中如發(fā)現(xiàn)有附表中異常臨床表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行發(fā)育評估。附：各種影響腦發(fā)育的高危因素可以通過不同途徑，造成 腦結(jié)構(gòu)或腦功能異常，嬰幼兒在不同程度上表現(xiàn)出中樞性發(fā)育 落后，肌張力和姿勢異常及感知覺障礙等癥狀體征。有下列臨 床表現(xiàn)的應(yīng)轉(zhuǎn)至市級婦幼保健機(jī)構(gòu)高危兒門診進(jìn)行發(fā)育評估：（一）中樞性運(yùn)動功能障礙（1）下列表現(xiàn)提示有大運(yùn)動功能障礙2 個(gè)月：不能短暫豎頭。3- 4 個(gè)月：仰臥位拉起時(shí)頭明顯后垂。4- 5 月：俯臥位不能支撐，胸部不離床面。6- 7個(gè)月：不能從俯臥位翻身。9個(gè)月：不能從仰臥位翻身。10個(gè)月：不能獨(dú)坐。12個(gè)月：不能扶站，扶走。（2）下列表現(xiàn)提示有精細(xì)運(yùn)動功能