兒童腰椎穿刺術(shù)臨床基本技能操作與考核評分

1、兒童腰椎穿刺術(shù)（一）定義腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture ）簡稱腰穿，是借助腰椎穿刺針，從腰椎棘 突間隙刺入蛛網(wǎng)膜下腔，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷和治療的一項臨床常用技 術(shù)。（二）目的1. 檢查腦脊液性質(zhì)，找出病因，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2. 測定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻，協(xié)助診斷。3. 椎管內(nèi)注入造影劑，進(jìn)行腦和脊髓造影，協(xié)助診斷。4. 放出腦脊液，引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，以改善臨床癥狀。5. 鞘內(nèi)注射藥物，達(dá)到局部治療的目的。（三）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識1. 脊髓的發(fā)育與形態(tài) 脊髓位于椎管的中央，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分。 胚胎前3個月，脊髓占據(jù)整個椎管，下端達(dá)散骨下緣。此

2、后脊髓生長速度較椎 管慢，脊髓下端逐漸上移，至出生時脊髓末端相當(dāng)于第 3腰椎水平，1歲至宵春 期相當(dāng)于第2腰椎上1/3處，成年期相當(dāng)于第1腰椎椎體的下緣，或第2腰椎 椎體的上緣。偶有變異，有些人脊髓末端可高至第 12胸椎，或低達(dá)第3腰椎。脊髓呈扁圓柱狀，橫徑較前后徑為大，上下粗細(xì)不勻。有頸膨大和腰膨大 兩個膨大部分。上端與延髓相續(xù)，腰膨大以下脊髓迅速變細(xì)，末端變尖形成脊 髓圓錐，以下成為細(xì)長的終絲，經(jīng)散管止于第 2散椎下緣的硬膜囊底。起自腰 膨大部的腰、散、尾神經(jīng)根圍繞終絲形成馬尾。馬尾神經(jīng)根的神經(jīng)束在蛛網(wǎng) 膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在腦脊液中，不易受到損傷，即使被累及，也多 為部分性損傷。臨床

3、上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時，多在第3、4或第4、5腰椎棘突間隙穿刺，不會損傷脊髓。2. 脊髓的被膜 脊髓由外向內(nèi)依次覆蓋著硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜三層被 膜，具有保護(hù)和支持脊髓的作用。硬脊膜為致密的結(jié)締組織形成，呈囊狀，其下端可達(dá)第2或第3散椎，并形成終絲的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜與脊椎骨膜 之間為硬膜外腔，分布有靜脈叢與松弛的脂肪組織。 蛛網(wǎng)膜為半透明膜。硬脊膜 與蛛網(wǎng)膜之間為硬膜下腔。蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為脊髓蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)含腦脊液。 蛛網(wǎng)膜在跨越脊髓的溝裂時，在脊髓末端與第二散椎水平之間形成較大的腔隙， 稱為終池，是臨床抽取腦脊液的理想部位。 軟脊膜為富有血管的薄膜，緊貼于脊 髓的表面，在脊

4、髓的兩側(cè)，軟脊膜穿越蛛網(wǎng)膜，附在硬脊膜內(nèi)面，成為齒狀韌帶， 對脊髓有固定作用。3. 腦脊液的產(chǎn)生與循環(huán) 腦脊液主要在腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，腦內(nèi)血管間隙、 腦的室管膜上皮以及軟腦膜也參于腦脊液的形成。側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液， 經(jīng)左、右室間孔流入第三腦室，與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液匯集， 經(jīng)中腦水 管流入第四腦室，再與第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液匯集， 經(jīng)第四腦室正中孔和 兩個外側(cè)孔流入小腦延髓池。至此，腦脊液分兩路流動：大部分在顱內(nèi)流動，向 前上方流經(jīng)腦橋池、腳問池和視交義池，直到大腦半球表面，再向后上方流經(jīng)小 腦和枕葉表面；小部分流入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔和終池。腦脊液的大部分最后經(jīng)蛛 網(wǎng)膜顆粒滲入上矢

5、狀賽;小部分則經(jīng)腦、脊神經(jīng)根的周圍淋巴間隙流入靜脈。 腦 脊液為無色透明液體，每分鐘約生成 0.4 ml,每天約生成500mL每天約更新3 次。腦脊液的總體積因年齡而異，新生兒約 560ml,兒童約100150ml。4. 腰椎穿刺的解剖層次與進(jìn)針深度穿刺針從腰椎棘突間隙正中刺入，由 淺到深依次穿過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘問韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。小兒腰穿深度(cm)= 0.77+2.56 X體表面積(m2), 一股約2 4cmb5. 腦脊液的病理(1) 腦脊液為無色透明的液體，流動于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，具有減緩?fù)?力對腦的沖擊、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，腫

6、瘤，缺血缺氧，水 腫，出血，梗死和損傷等病理情況下，腦脊液的顏色、性狀和成分發(fā)生變化，臨 床可抽取腦脊液進(jìn)行檢驗，以助診斷。(2) 腦脊液的產(chǎn)生與吸收保持著動態(tài)平衡，當(dāng)這種動態(tài)平衡遭到破壞時， 如腦脊液分泌過多、吸收不良、循環(huán)受阻等，可出現(xiàn)腦脊液增多，發(fā)生腦積水及 顱內(nèi)壓升高。(四) 適應(yīng)證1. 腦膜炎、腦炎、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 行腰穿抽取腦脊液化驗檢查，以了解其性質(zhì)，輔助診斷。2. 蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，顱內(nèi)壓增高或減低者，行腰穿了解顱內(nèi)壓力的變化， 輔助診斷。3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形、感染、腫瘤等疾病，腰穿注入造影劑或核素 等介質(zhì)，行神經(jīng)影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷。

7、4. 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦炎、腦積水和椎管內(nèi)注入造影劑后，腰穿 引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，以降低顱內(nèi)壓和緩解頭癰等臨床癥狀。5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，腫瘤和麻醉時，鞘內(nèi)注入藥物，進(jìn)行抗感染，腦膜白血病的化療和施行蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)根阻滯麻醉。（五）禁忌證1. 病情危重，生命體征不穩(wěn)定的患兒。2. 顱凹占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象的患兒。3. 高頸段脊髓腫瘤，高位頸椎外傷，脊髓外傷的急性期的患兒。4. 穿刺部位脊柱結(jié)核，腰椎嚴(yán)重畸形，局部皮膚、皮下軟組織、脊柱有感染 病灶的患兒。5. 有明顯出血傾向的患兒。6. 躁動不能合作的患兒。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1. 操作室消蠹

8、，環(huán)境活潔，舒適，光線明亮。2. 核對病人姓名，查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料。評估患兒合作程度。3. 活潔雙手（雙手噴涂消蠹液或洗手）。4. 向患兒和家長說明向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧 慮，爭取充分合作和簽同意書。5. 穿刺前協(xié)助患兒排大小便，或為患兒更換尿褲。測量血壓。用普魯卡因 局麻前，做普魯卡因過敏試驗。6. 用物準(zhǔn)備（1） 腰穿針的選擇：22號腰穿針，新生兒和小嬰兒可用6號半普通注射 針頭或頭皮注射針頭。（2）常規(guī)治療車的擺放：1）治療車上層：放置治療盤：內(nèi)置2.5%碘灑,75%灑精，2呀1多 卡因或2%普魯卡因。棉纖，膠布，剪刀。需培養(yǎng)時備培養(yǎng)管，灑精燈和打火機。無菌腰

9、椎穿刺包：帶針芯的22號腰穿針，鑲子，無菌瓶數(shù)個，洞巾，棉球，紗布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核對包內(nèi)容物，不夠的物品需要另 行準(zhǔn)備。要檢查腰穿包密封情況和核對有效日期。）無菌測壓管?？谡郑?子，無菌手套2副。2）治療車下層：放置中單或棉墊，消蠹液，穿刺過程中用過的物品。7. 戴帽子、口罩?；顫嶋p手（雙手噴涂消蠹液或洗手）。8. 引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。（七）體位與穿刺點1 .體位 一般采取左側(cè)臥位。囑患兒左側(cè)臥于治療臺邊，背部與治療臺面 垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝，膝髓屈曲，膝部盡量緊貼腹部，充分低頭彎腰。 嬰幼兒和不能合作者可由助手協(xié)助： 助手面對患兒，右手置患兒頸后，左手挽胭

10、窩，使其頭向前屈，雙膝向腹部屈曲，使脊柱后彎，以增大腰椎間隙，利于穿刺。 但不可過度屈曲頸部，以免影響呼吸。2. 選擇與標(biāo)記穿刺點 術(shù)者立于患兒背后，左手在患兒的頭側(cè)。用雙手示 指、中指摸兩側(cè)骼骨峪最高點的聯(lián)線與后正中線交會處，即為第34腰椎椎問隙，是臨床常用的穿刺點。也可在其上或下1個椎間隙進(jìn)行。嬰兒及新生兒脊髓 相對較長，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可選擇第45腰椎椎間隙。 用紫藥水劃X,或用右手拇指指甲按壓 X,標(biāo)記穿刺點。（八）操作方法1. 操作者戴好帽子，口罩。2. 助手面對患兒，協(xié)助保護(hù)和固定患兒的體位。3. 常規(guī)消蠹 用2咖伏消蠹穿刺點周圍皮膚2次，范圍15cm或超過洞

11、巾的孔洞的直徑。4. 戴無菌手套。打開腰穿包。鋪無菌洞巾。5. 局部浸潤麻醉 用左手拇指固定穿刺點的上一個腰椎棘突，沿棘突下方 用2%利多卡因或2%普魯卡因，從皮膚至椎問韌帶逐層浸潤麻醉，邊進(jìn)針邊推 藥，推藥前要回抽，沒有回血再推藥。拔針，用消蠹紗布壓迫片刻。6. 穿刺 檢查腰穿針針頭有無毛刺或倒鉤， 針尖、針體的力度，針芯拔出通10暢如否，針芯是否潔凈。確定針尖與針尾缺口的對應(yīng)關(guān)系。 左手拇指固定穿刺點 的上一個腰椎棘突，拇指指尖壓于穿刺點旁S 右手的拇指和中指、食指持插入針 芯的腰穿針，針尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入， 進(jìn)皮稍快，進(jìn)入棘突間隙后，針頭稍向頭側(cè)傾斜

12、，緩慢勻速進(jìn)針，當(dāng)穿過黃韌帶 與硬脊膜時有2個突破感，緩慢拔出針芯(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，有腦脊液流出，說明穿刺成功。若腦脊液流出速度快，用針芯插入針體減慢滴速， 以防誘發(fā)腦疝。如腦脊液流出不暢，可讓病人作深呼吸，或者由助手輕壓患兒一 側(cè)頸靜脈，或輕輕轉(zhuǎn)動針尾，使針頭斜面正對患兒頭側(cè)，或?qū)⑨樞静迦牒?，略調(diào) 進(jìn)針的深淺。新生兒和小嬰兒可用6號半普通注射針頭或頭皮注射針頭進(jìn)行腰穿，可以不 做局麻。7. 腦脊液壓力測量 需要測量腦脊液壓力的患兒，要先測腦脊液的初壓。穿刺成功后，放松對于患兒的約束，使其頸部及下肢緩慢伸直，將測壓管與穿刺針 相連，測定腦脊液壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)并記錄，亦可計數(shù)腦脊液

13、滴數(shù)估計壓力(正常 側(cè)臥位腦脊液壓力為0.691.96kPa(70200mmB),新生兒 0.290.78kPa(3080mm2O)o或2030滴/min)。移去測壓管，收集腦脊液標(biāo)本。(若初 壓超過300 mmHO (2.94kPa)時則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細(xì)胞計數(shù)及蛋白定量即可)。再接上測壓管，測定腦脊液的終壓。需要作腦脊液動力學(xué)檢查，應(yīng)在測定初壓后進(jìn)行。若腦脊液壓力不高，令助 手壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。若壓 迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高 1倍左右，解除壓迫后1020秒，降至原來 的水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后壓力不升高，表

14、示蛛網(wǎng)膜下腔完 全阻塞；若壓迫頸靜脈后，壓力緩慢上升，放松后乂緩慢下降，表示蛛網(wǎng)膜下腔 不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者，禁作此檢查。8. 收集腦脊液 以無菌標(biāo)本瓶收集腦脊液，每瓶接12ml腦脊液，分別做 常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查。測壓管內(nèi)的腦脊液也可送檢。9. 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng) 將無菌試管口在灑精燈上火焰消蠹后，接流出的腦脊 液，再以上法消蠹試管口后，蓋好無菌塞，立即送檢。10. 鞘內(nèi)注藥 先放出與注藥量相等的腦脊液，后緩慢地邊推邊回抽，用腦 脊液稀釋藥物，通常在10分鐘內(nèi)注射完畢。進(jìn)行腦和脊髓的造影時，也用此 等量置換的方法，向蛛網(wǎng)膜下腔注入空氣，氧氣，造影劑和核素等。11. 術(shù)畢，

15、插上針芯，用無菌紗布壓迫穿刺點,拔針，2%*伏消蠹，覆蓋消蠹紗布，用右手拇指壓迫穿刺點數(shù)分鐘，見無活動性出血，膠布固定。12. 去枕平臥24小時，至少平臥4-6小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭癰。13. 洗手。記錄穿刺過程。（九）注意事項1. 穿刺應(yīng)在硬板治療床上進(jìn)行。2. 嚴(yán)格無菌操作。3. 愛傷意識強操作要熟練，動作要輕穩(wěn)。4. 當(dāng)患兒有顱內(nèi)壓增高，視乳頭水腫，乂必須取腦脊液檢查時，應(yīng)先用20% 甘露醇等脫水劑，降顱壓后再穿刺。在放腦脊液時，應(yīng)用部分針芯堵在針口上，以減慢滴出速度，預(yù)防發(fā)生腦疝。5. 腰穿時見腦脊液有血時，應(yīng)加以鑒別。若隨著腦脊液滴出，血量減少，腦脊液轉(zhuǎn)為無色，多為穿刺損傷入蛛網(wǎng)

16、膜下腔前的諸層次的組織的小血管所致。 腦脊液含血多，影響檢查結(jié)果時，可換另1棘突間隙重新穿刺。若腦脊液呈鮮紅 色，且持續(xù)不斷流出，放置后見凝血塊，為穿刺損傷椎管后壁血管叢所致。提示 穿刺失敗，應(yīng)停止操作。丁 2天后重新穿刺。若腦脊液呈血樣，放置后不自凝， 離心后上活液微黃，紅細(xì)胞是皺縮的；或腦脊液呈陳舊性血樣，提示患兒原來存 在蛛網(wǎng)膜下腔出血，而不是由穿刺損傷引起的。6. 穿刺過程中，注意觀察患者面色、意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變。如 發(fā)現(xiàn)患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應(yīng)停止操作。分析是否發(fā)生麻醉意外，藥 物反應(yīng)，心跳呼吸驟停等，并作相應(yīng)急救處理。7. 術(shù)后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭癰者，可給

17、予鎮(zhèn)靜止吐、止癰劑。8. 術(shù)后出現(xiàn)頭癰且有體溫升高者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無腦膜炎發(fā)生。（十）小兒腰椎穿刺術(shù)考核評分科室：姓名：日期:評分標(biāo)準(zhǔn)滿分扣分原因?qū)嶋H得分術(shù)前準(zhǔn)備（15 分）a向患兒和豕長說明向患者說明穿刺的目 的和大致過程，爭取充分合作，簽同意3書。b操作材料準(zhǔn)備，治療車的擺放。4c協(xié)助患兒排大小便，或為患兒更換尿褲。4d測Bp做普魯卡因過敏試驗。4選擇腰穿 體位（5分）左側(cè)臥位5穿刺點的 定位與標(biāo)記 （10 分）a兩側(cè)骼骨峪最高點的聯(lián)線與后正中線交 會處，即為第34腰椎椎間隙。也可在具 上或下1個椎間隙進(jìn)行。10b嬰兒及新生兒采用第45腰椎椎間隙。c用紫藥水劃X,或用右手拇指指甲按壓X,

18、標(biāo)記穿刺點。操作力'法（60 分）a戴帽子,口卓。涓¥口雙手。5b助手協(xié)助保護(hù)和固定患兒的體位。5c常規(guī)辛對（范圍i5cm,戴無菌手套，鋪 消毒洞巾。10d 2%利多卡因做皮膚至椎間韌帶的局部麻 醉。5e檢查腰穿針。左手拇指固定穿刺點的上一個腰椎棘突， 拇才曰拓大壓于穿刺點去,右手的拇拓和中 指、食指持插入針芯的腰穿針，針尖斜面 向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背 部方向垂直刺入，進(jìn)皮稍快，進(jìn)入棘突間 隙后，針頭稍向頭側(cè)傾斜，緩慢勻速進(jìn)針， 當(dāng)穿過黃韌帶與硬脊膜時有 2個突破感， 緩慢拔出針芯，有腦脊液流出，說明穿刺 成功。測量腦脊液壓力。作腦脊液動力學(xué)檢 查。收集腦脊液。鞘內(nèi)注射。30f插上針芯，用無菌紗布壓迫穿刺點，拔 針，2%»伏消毒，覆蓋消毒紗布，用右手 拇指壓迫穿刺點數(shù)分