疑難病例討論模板總結

1、疑難病例討論工作手冊科別：年度：石嘴山市第二人民醫(yī)院疑難病例討論制度1、需進行討論的疑難病例：入院一周內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向；住院超過30 天的病例以及其它需要討論的病例。2、凡遇疑難病例，均應組織集體討論。討論分為科內(nèi)討論、科間討論、全院討論。3、參加人員：本科室全體醫(yī)師，相關護理人員（護士長、責任護士） ，特殊病例、疑難病例可邀請醫(yī)務科、其他臨床科室、功能檢查科室人員

2、參加。4、討論流程：組織討論前，主管醫(yī)師應事先做好準備，將有關材料整理完善，討論時介紹病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及需要解決的問題等；參加討論的人員充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。6、討論過程中，主管醫(yī)師應做好書面記錄。疑難病例討論記錄本應記錄的內(nèi)容包括：（ 1）討論日期；（ 2）主持人及參加人員的專業(yè)技術職務；（ 3）病情報告；（ 4）討論目的；（ 5）參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；（ 6）討論結果。7 、討論最后形成的確定性或結論性意見，主管醫(yī)師應及時歸納入病案。石嘴山市

3、第二人民醫(yī)院醫(yī)務科2017 年 1 月修訂疑難病例討論記錄患者姓名李新寧性別男年齡62科別神經(jīng)內(nèi)科住院號236725床號4-10討論地點醫(yī)生辦公室討論時間年月日主 持 人彭光耀記 錄 者彭光耀討論題目：參加人員（姓名、職稱或職務）：彭光耀主治醫(yī)師，李雁副主任醫(yī)師，楊治明主治醫(yī)師，成江副主任醫(yī)師，吳勝軍主任醫(yī)師，焦妃住院醫(yī)師，朱飛劍住院醫(yī)師討論意見：焦妃住院醫(yī)師： 姓名：李新寧，性別：男，年齡：62 歲，民族：漢族。主因“發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時 50 分鐘”，于 2017-04-16 13:40 以“意識障礙原因待查”由急診收入。病例特點： 患者家屬昨日下午電話聯(lián)系不上患者，今日中午 11 時 50

4、 分在家中發(fā)現(xiàn)患者坐在馬桶上，身體后仰，呼之不應，地上可見嘔吐物，為胃內(nèi)容物，家屬急呼120 送來我院，急查顱腦CT 示：多發(fā)腦梗死，遂以”意識障礙”收入院。患者既往糖尿病病史，否認高血壓病史，否認藥物過敏史。入院查體： T35.4 P76 次 / 分 R22 次 / 分 BP110/70mmHg ，嗜睡，查體不合作，全身皮膚粘膜無皮疹出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性羅音，心前區(qū)無隆起震顫，叩診心界不大，心率76 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，呼之可

5、睜眼，查體不合作。右利手，頸無抵抗，Kernig 征陰性、 Brudzinski 征陰性。額紋正常對稱、眼裂正常對稱，眼瞼無下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑約 3mm ，直接對光反射靈敏、間接對光反射靈敏。鼻唇溝正常對稱、口角正常對稱，張口不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常。雙側肱二頭肌反射 +、雙側膝腱反射+、無髕陣攣，無踝陣攣，腹壁反射正常、肛門反射未查。雙側Hoffmann征 -、雙側 Babinski 征 -、雙側 Chaddock 征 -。輔助檢查：顱腦 CT示：多發(fā)腦梗 .血糖波動在 8.3-14.9mmol/l 。輔助檢查示： 血氣分析： ph7.322 ；生化示： CK2313U

6、/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/LALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚體 1.46mg/l ；血常規(guī)示： WBC9.97*109/LNEUT%86.45 NEUT#8.61*109/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于 5mg/l ；腫瘤標記物未見異常。復查血示：血氣分析： ph7.419 spo288.2% ；生化示： CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/LTP62.6g/l ALB34.6U/

7、L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l；乙肝兩對半各項均示陰性；記物未見異常；甲狀腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血紅蛋白59.25%；血凝示：腫瘤標FIB8.10g/lFDP15.03ug/ml D- 二聚體 2.88mg/l ；肌鈣蛋白17.48pg/ml ；患者血氧較低， 再次復查血氣分析： ph7.510spo295.2%。胸部 CT示：兩肺炎癥；兩肺多發(fā)實性結節(jié)影，腫瘤性病變不除外，請密切隨訪；胸主動脈及冠狀動脈多發(fā)鈣化斑塊、肺動脈增寬；兩側胸膜增厚；肝右葉低密度病灶，建議增強掃描；顱腦核磁示： 右側基底節(jié)區(qū)、 雙側腦室旁枕角旁多

8、發(fā)異常信號， 首先考慮急性期腦梗， 請密切追隨，必要時增強掃描排除腦??；腦內(nèi)多發(fā)小梗塞。副鼻竇炎，血管核磁未見明顯異常；頸動脈彩超提示雙側頸動脈斑塊；上腹部彩超示：脂肪肝，肝內(nèi)低回聲結節(jié)，性質(zhì)待定，脾臟稍大；心臟彩超示：左心稍大， 升主動脈稍寬， 三尖瓣輕度返流， 左室舒張功能減低。 初步診斷 1.意識障礙原因待查 1）腦梗死 2）糖尿病酮癥酸中毒3）其他原因待查 2.多發(fā)腦梗死3.2 型糖尿病酮癥酸中毒4.肺部感染 .診療計劃 1.抑制血小板聚集，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，他汀，普羅布考，控制血糖，補液，糾正酮癥酸中毒，護胃，對癥治療。2.密切觀察病情變化，完善相關檢查，監(jiān)護生命體征。彭光耀主治

9、醫(yī)師：患者入院時血酮體較高，請內(nèi)分泌科會診，診斷：糖尿病酮癥酸中毒，繼續(xù)給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入調(diào)控血糖，補液清除酮體治療，復查血氣分析、血酮、尿酮體等?；颊唢B腦核磁提示多發(fā)的異常信號，考慮靜脈竇血栓。目前診斷：1.顱內(nèi)靜脈竇血栓？ 2.多發(fā)腦梗死 3.2型糖尿病酮癥酸中毒4.肺部感染 5.水電解質(zhì)紊亂， 鑒別診斷： 1 腦出血：多在活動時起病， 進展快，常有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，腦CT 可排除腦出血。2 腦干，小腦梗死：腦干梗死多有多組顱內(nèi)神經(jīng)受損，交叉癱等，小腦梗死多有小腦共濟失調(diào)，患者與之不符，必要時可查頭顱MRI 檢查協(xié)助診斷。 3 顱內(nèi)占位：多緩慢加重，可有顱內(nèi)高壓癥狀，顱腦

10、CY,MRI 可明確，患者顱腦CT 未發(fā)現(xiàn)占位，顱內(nèi)占位可排除。成江副主任醫(yī)師：患者神志呈中度昏迷，煩躁不安，口唇略發(fā)紺，四肢及周身皮膚無青紫及瘀斑，壓眶反射存在，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm ，對光反應靈敏，四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，雙側病理征陰性。今晨復查頭顱CT 示：腦內(nèi)多發(fā)小梗塞，左側側腦室枕角內(nèi)側梗塞。成江副主任醫(yī)師追問病史，患者入院前有過上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，結合患者16日頭顱核磁及今日頭顱核磁檢查、發(fā)病經(jīng)過及實驗室檢查，考慮：1.多發(fā)腦梗死 2.糖尿病酮癥酸中毒3.感染性心內(nèi)膜炎？考慮顱內(nèi)病灶為膿腫灶，完善血培養(yǎng)及其他相關檢查,再次向患者家屬告知病情，目前患者病情

11、較兇險， 隨時有生命危險， 建議到上級醫(yī)院進一步診療,患者家屬協(xié)商后拒絕到上級醫(yī)院診療 .主持人總結：彭光耀主治醫(yī)師：患者病情復雜目前診斷1. 多發(fā)腦膿腫2.2 型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒3.腦梗死 4 感染性心內(nèi)膜炎？ 5.肺部感染 6.肝膿腫， 密切觀察病情變化， 加強抗感染治療， 控制血糖，對癥治療。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查治療。主持人簽字記錄人簽字資料贈送以下資料總結會講話稿在這金秋十月，丹桂飄香的季節(jié)，當我們國人還沉浸在“兩個奧運，同樣精彩” ，“神七成功問天”的喜悅中，我們又一次迎來了九月份“6s”總結暨頒獎大會。首先我代表 “ 6s”小組感謝各位管理和全體同仁在“ 6s”運動中付出

12、的汗水和努力！正是有了你們的積極參與，“ 6s”才得如火如荼，生機盎然，正是有了你們的不懈支持，我們對“ 6s ”運動充滿了信心！9 月份參加“ 6s”考評的有 20 個單位，以車間為單位的成型一車間在 9 月份“ 6s”考評中榮獲“團體第一名” ，主任陳新華；以線（組）為單位的成型一車間包邊線榮獲線 （組）第一名， 線長羅潤生； 成型一車間 c 線榮獲線 （組）第二名，線長龍勇； 成型二車間 e 線榮獲線 （組）第三名， 線長鄭權。我們用最熱烈的掌聲祝賀以上獲獎單位！最值得一提的是成型一車間和包邊線成功衛(wèi)冕“團體第一名” “ 線（組）第一名”的殊榮，都說“江山易攻不易守” ，在考評分數(shù)懸殊不

13、是很大的情況下，能再次登上這光榮的寶座，我們再次把掌聲獻給他們，謝謝他們對“ 6s ”運動的大力支持。在 9 月份，公司進入棉鞋生產(chǎn)高峰期，各位管理人員和員工忙于新品試樣與生產(chǎn)，不免對“6s”運動產(chǎn)生疏忽，造成考評成績整體不是很高，在這里我希望在 9 月份“ 6s”運動考評中成績不是很理想的線（組） 、車間，不要氣餒，要打起精神， 鼓起勇氣， 不能被一時的落后消磨了你們的銳氣，在“ 6s ”面前我們戈美其人是不會低頭的！借這個機會，我覺得還是有必要把“6s”運動的意義跟在座的各位講講： “6s ”運動是一項全方位、全過程、全員參與的系統(tǒng)工程，是一項長期的工作，是與生產(chǎn)相輔相成的活動，它既能服務

14、于生產(chǎn)，也能監(jiān)督生產(chǎn)，想必這一點，各位已體會至深，我們要把“整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全”融入到我們工作的每一個細節(jié)中。為了改善和增加作業(yè)面積，做到現(xiàn)場無雜物，安全通道暢通，從而提高工作效率，消除管理上的混放、混料等差錯事故。我們就應該徹底地將要與不要的東西歸類，并將不要的東西加以處理，需對“留之無用，棄之可惜”的觀念予以突破。為了最終能實現(xiàn)目視管理，把經(jīng)過整理出來的需要的人、事、物要加以定量、定位、定品。為了讓我們有一個舒適、安全的工作環(huán)境，就得要求全員參與，排除隱患，重視預防，徹底地將自己的工作環(huán)境四周打掃干凈， 設備異常時馬上維修， 以維護人身與財產(chǎn)安全，實現(xiàn)一個零故障，無意外事故發(fā)生的工作場所。千萬不要因小失大，對操作人員的操作技能進