心血管介入治療技術(shù)學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第一頁，共45頁。4 年年Cohort A Device第1頁/共44頁第二頁，共45頁。血管結(jié)構(gòu)的支撐血管結(jié)構(gòu)的支撐(zh chng)只是暫時的需要只是暫時的需要*VisionPotential Benefits理念(l nin)愿景可能的好處不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果I1l使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)收縮舒張功能使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)收縮舒張功能l消除慢性血管刺激及炎癥的來源消除慢性血管刺激及炎癥的來源 l對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制l縮短縮短DAPT的治療時長的治療時長

2、2l允許進行無創(chuàng)影像學(xué)檢查允許進行無創(chuàng)影像學(xué)檢查(CCTA)l提高患者生存質(zhì)量提高患者生存質(zhì)量第2頁/共44頁第三頁，共45頁。1 Month6 Months12 Months18 Months典型典型(dinxng)豬冠脈組織學(xué)圖片豬冠脈組織學(xué)圖片第3頁/共44頁第四頁，共45頁。2 years重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架年支架(zhji)材料的重量下降材料的重量下降100%盡管盡管2年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，BVS已幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓已幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓還存在還存在節(jié)桿周邊區(qū)域無炎癥反應(yīng)節(jié)桿周邊區(qū)域無炎癥反應(yīng)Alcian Blue

3、Stain:Proteoglycan3 years豬冠脈組織學(xué)圖片豬冠脈組織學(xué)圖片(tpin), 2x3 3 年后：節(jié)桿完全由細胞組織取代年后：節(jié)桿完全由細胞組織取代4 年年Cohort A Device4 年后：已看不出節(jié)桿的痕跡年后：已看不出節(jié)桿的痕跡第4頁/共44頁第五頁，共45頁。ABSORBCohort BSerial Analysis*ABSORBCohort AUnpaired Analysis*N = 25N = 25N = 18管腔面積(min j) 6.53 mm26.36 mm26.85 mm2N = 33N = 33N = 33ScaffoldArea 1.7%管腔面積

4、 7.2%Late Loss = 0.19 mm管腔面積(min j)6.04 mm25.19 mm25.46 mm2ScaffoldArea 11.8%管腔面積 10.85%Late Loss = 0.43 mm術(shù)后即刻6 個月2 年第5頁/共44頁第六頁，共45頁。7前瞻性、開放性、單組研究。30例患者(hunzh)在4家中心入選器械尺寸：3.0 x 12 mm治療：單個原發(fā)性病變臨床和成像終點的描述性分析隨訪時間表：主要(zhyo)研究人員：Patrick Serruys, John OrmistonQCA, OCT, IVUS, VHMSCT隨訪6個月12個月18個月24個月36個月4

5、8個月60個月基線第6頁/共44頁第七頁，共45頁。8非分層6個月個月30例患者例患者12個月個月29 例患者例患者*3 年年29 例患者例患者*5 年29 例患者*心源性死亡 n (%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)MI n (%) Q-波 MI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)非 Q-波 MI1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)* 缺血性 TLR n (%) PCI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) CABG 0 (0.0%) 0 (0.

6、0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)分層 MACE n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*分層 TLF n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*第7頁/共44頁第八頁，共45頁。9前瞻性、開放性、單組研究。101例患者在2家中心入選器械尺寸：3.0 x 18 mm治療：最多2個原發(fā)性病變(bngbin)臨床和成像終點的描述性分析隨訪時間表：主要(zhyo)研究人員：John Ormiston, Patrick Serruys 基線 6個月 12個月 18個月 24個月 36個月 48個月 60個月B

7、1組(n = 45)MSCT跟蹤B2組(n = 56)第8頁/共44頁第九頁，共45頁。10非分層非分層心源性死亡心源性死亡(swng) (%)心肌梗死心肌梗死(xn j n s) n (%)Q-波波 MI非非Q-波波MI缺血引起的缺血引起的TLR n (%)PCICABG分層分層MACE n (%)30天天6個月個月n = 101n = 10100002(2.0)3(3.0)2 (2.0)3 (3.0)2 (2.0)02 (2.0)0002 (2.0)5 (5.0)MACE：心源性死亡、：心源性死亡、MI、缺血引起的、缺血引起的TLRTVF：心源性死亡、：心源性死亡、MI、缺血引起的、缺血引

8、起的TLR、缺血引起的、缺血引起的TVR12個月個月n = 10103(3.0)3 (3.0)07 (6.9)04 (4.0)4 (4.0)24個月個月n = 100*03(3.0)3 (3.0)09 (9.0)分層分層TVF n (%)2 (2.0)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)06 (6.0)6 (6.0)*1例患者錯過了例患者錯過了2年隨訪年隨訪分層分層TLF n (%)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)2 (2.0)第9頁/共44頁第十頁，共45頁。1977球囊擴張(PTCA)金屬裸支架 (BMS)冠脈藥物洗脫支架 (DES)Absorb全生物可吸收血管(xugun

9、)支架(BVS)197719882001今天(jntin)術(shù)后即刻完全吸收后第10頁/共44頁第十一頁，共45頁。首次手術(shù)首次手術(shù), 年輕年輕(ninqng)患者患者*當(dāng)術(shù)后無創(chuàng)檢查可能當(dāng)術(shù)后無創(chuàng)檢查可能(knng)對患對患者有益時者有益時有再次接受介入治療風(fēng)險有再次接受介入治療風(fēng)險(fngxin)的患者的患者有金屬過敏的患者有金屬過敏的患者生物可吸收支架的優(yōu)勢生物可吸收支架的優(yōu)勢l無創(chuàng)影像學(xué)檢查 如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者隨 訪l年輕患者可能將來會需要行介入手術(shù)，永久植入物會阻礙或使手術(shù)變得更加復(fù)雜l生物可吸收支架將為未來的介入手術(shù)保留更多的治療選擇l大約有8.6%的人有鎳合金過

10、敏1，從支架中釋放的鎳和鉬所致過敏反應(yīng)可能是觸發(fā)支架內(nèi)再狹窄的機制之一2第11頁/共44頁第十二頁，共45頁。April 16, 2002，首例報道，首例報道(bodo)第12頁/共44頁第十三頁，共45頁。癥狀癥狀(zhngzhung)性重度性重度AS重度重度/癥狀癥狀(zhngzhung)性中度性中度AS同時行同時行CABG、主動脈或其它瓣膜手術(shù)、主動脈或其它瓣膜手術(shù)無癥狀無癥狀(zhngzhung)重度重度AS運動試驗出現(xiàn)運動試驗出現(xiàn)低血壓反應(yīng)低血壓反應(yīng)無癥狀無癥狀(zhngzhung)極重度極重度AS（AVA40mmHg，或最大流，或最大流速速4m/s）治療治療指征指征主要并發(fā)癥主要并

11、發(fā)癥外科外科AVRTAVI死亡率（死亡率（3%）卒中（卒中（2%）重度、癥狀性、鈣化性三葉重度、癥狀性、鈣化性三葉(sn y)AS解剖適合解剖適合TAVR預(yù)期壽命預(yù)期壽命12個月，外科手術(shù)風(fēng)險個月，外科手術(shù)風(fēng)險30天死亡率天死亡率50%及其他因素：虛弱、放射治療史、主動脈及其他因素：虛弱、放射治療史、主動脈瓷化、嚴(yán)重肝肺疾病瓷化、嚴(yán)重肝肺疾病死亡率（死亡率（3%-5%）卒中（卒中（6%-7%）路徑并發(fā)癥（路徑并發(fā)癥（17%）起搏器起搏器 2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）第13頁/共44頁第十四頁，共45頁。23mm26mm31mmCribier-EdwardsEd

12、wards Sapien始于始于2002年，已經(jīng)年，已經(jīng)(y jing)30000例例Medtronic CoreValve始于始于2004年，已經(jīng)年，已經(jīng)(y jing)20000例例New Novaflex (18F/19F)Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm 23mm26mm29mm第14頁/共44頁第十五頁，共45頁。TransfemoralTransapical第15頁/共44頁第十六頁，共45頁。股動脈股動脈鎖骨下動脈鎖骨下動脈直接直接(zhji)主動脈路徑主動脈路徑第16頁/共44頁第十七頁，共45頁。NEJM 2010; 3

13、63:1597-1607第17頁/共44頁第十八頁，共45頁。評價：高危評價：高危AVR總共總共(znggng)篩選篩選3105例患者例患者High riskInoperable評價經(jīng)股動脈評價經(jīng)股動脈(dngmi)路徑路徑評價評價(pngji)經(jīng)股動脈路徑經(jīng)股動脈路徑是是否否是是否否經(jīng)股動脈路徑經(jīng)股動脈路徑 （TF）經(jīng)心尖路徑經(jīng)心尖路徑 （TA）1:1隨機分組隨機分組1:1隨機分組隨機分組1:1隨機分組隨機分組TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療主要終點：主要終點：1年全因全因死亡率年全因全因死亡率（非劣效）（非劣效）主要終點：主要終點：1年全因全因死亡率年

14、全因全因死亡率共同終點：全因死亡率及再次入院共同終點：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699Not in studyN=1057隊列隊列A隊列隊列B癥狀性主動脈瓣狹窄癥狀性主動脈瓣狹窄NEJM 2010; 363:1597-1607第18頁/共44頁第十九頁，共45頁。NEJM 2010; 363:1597-1607第19頁/共44頁第二十頁，共45頁。NEJM 2010; 363:1597-1607第20頁/共44頁第二十一頁，共45頁。-瓣口面積瓣口面積(min j)0.8cm2或或EOA指數(shù)指數(shù)40mmHg，或，或

15、-最大流速最大流速4m/s2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement第21頁/共44頁第二十二頁，共45頁。11.超聲測量瓣環(huán)超聲測量瓣環(huán)25mm12.MRI證實證實6個月內(nèi)的個月內(nèi)的CVA或或TIA13.腎功能不全（腎功能不全（CR3mg/dl）或需透析的終末期腎?。┗蛐柰肝龅慕K末期腎病14.預(yù)期壽命預(yù)期壽命0.05)Watchman降低降低(jingd)卒中相對風(fēng)險卒中相對風(fēng)險29%(P0.05)Lancet 2009: 534第27頁/共44頁第二十

16、八頁，共45頁。Lancet 2009: 534第28頁/共44頁第二十九頁，共45頁。JACC 2010 Vol. 55: 24第29頁/共44頁第三十頁，共45頁。PREVAIL研究研究(ynji)華法林組華法林組138例，例，Watchman 269例，所有例，所有(suyu)患者均有抗凝指患者均有抗凝指征征隨訪隨訪18個月，一級終點：卒中、體循環(huán)栓塞和死亡個月，一級終點：卒中、體循環(huán)栓塞和死亡左心耳封堵組一級終點發(fā)生率為左心耳封堵組一級終點發(fā)生率為6.4%華法林抗凝組一級終點發(fā)生率為華法林抗凝組一級終點發(fā)生率為6.3%J Am Coll Cardiol 2014;64:112第30頁/

17、共44頁第三十一頁，共45頁。J Am Coll Cardiol 2014;64:112PREVAIL研究研究(ynji)第31頁/共44頁第三十二頁，共45頁。第32頁/共44頁第三十三頁，共45頁。52名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者98.1%的患者成功接受了左心耳封堵術(shù)的患者成功接受了左心耳封堵術(shù)器械栓塞發(fā)生率器械栓塞發(fā)生率1.9%心包心包(xnbo)積液發(fā)生率積液發(fā)生率1.9%平均隨訪平均隨訪20個月個月J Am Coll Cardiol 2013;62:96第33頁/共44頁第三十四頁，共45頁。AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳

18、(xn r)封堵降低卒中率J Am Coll Cardiol 2013;62:96第34頁/共44頁第三十五頁，共45頁。第35頁/共44頁第三十六頁，共45頁。45名頑固性高血壓患者名頑固性高血壓患者1名術(shù)中出血腎動脈夾層名術(shù)中出血腎動脈夾層(jicng)隨訪隨訪12個月個月消融可顯著降低血壓消融可顯著降低血壓Lancet 2009; 373: 127581第36頁/共44頁第三十七頁，共45頁。多中心多中心(zhngxn)前瞻性隨機對照研究前瞻性隨機對照研究106名難治性高血壓病患者隨機分到手術(shù)組和藥物治療名難治性高血壓病患者隨機分到手術(shù)組和藥物治療組組比較比較6個月后兩組間血壓下降值個月后兩組間血壓下降值Lancet 2010; 376: 190309第37頁/共44頁第三十八頁，共45頁。SIMPLICITY HTN-2Lancet 2010; 376: 190309第38頁/共44頁第三十九頁，共45頁。Lancet 2010; 376: 190309SIMPLIC