醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

1、    醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策    蘇菊蕓 林君 朱明珍 【摘要】隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，各行各業(yè)也在不斷地升級(jí)，服務(wù)質(zhì)量有了顯著的改善。與人民生活息息相關(guān)的醫(yī)療行業(yè)服務(wù)水平的升級(jí)備受關(guān)注，其中，病歷檔案管理是醫(yī)院整體管理水平提高的一個(gè)重要部分，但由于主客觀條件的限制，我國(guó)醫(yī)院病歷檔案管理上還存在著諸多問(wèn)題，這大大阻礙了醫(yī)院的管理，也影響了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，對(duì)此，醫(yī)院必須對(duì)病歷檔案管理提高重視，并通過(guò)各種舉措解決當(dāng)下病歷檔案管理存在的問(wèn)題。本文基于以上思路，旨在通過(guò)探討醫(yī)院檔案管理中的不足，有針對(duì)性地提出解決策略，為

2、醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量的提高貢獻(xiàn)力量?！娟P(guān)鍵詞】病歷;檔案管理;醫(yī)院;問(wèn)題;對(duì)策病歷又稱(chēng)病案，是指病人們?cè)卺t(yī)院就醫(yī)中形成的各種資料匯總，包括文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像和切片等，它是病人病癥的一種可視化記錄，真實(shí)反映了病人病情的變化情況或過(guò)程，是醫(yī)生作出判斷的基礎(chǔ)，在病人就醫(yī)過(guò)程中扮演者十分重要的角色，對(duì)解決醫(yī)療糾紛、病情診治、教學(xué)研究和傷情鑒定具有重要的作用，是醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)、提高服務(wù)水平、保障服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，在信息化的今天，將病歷作為檔案進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)化管理事實(shí)上是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)發(fā)展方向，因此，相關(guān)醫(yī)院必須對(duì)此給予高度的重視，并切實(shí)有效地開(kāi)展相應(yīng)的工作，將病歷檔案管理工作落到實(shí)處。一、醫(yī)院

3、病歷檔案管理存在的問(wèn)題（一）病歷檔案管理重視性不足。醫(yī)院主體業(yè)務(wù)是診治和醫(yī)療，除此以外，管理上缺乏相應(yīng)的重視性，最為顯著的就是病歷管理，由于相應(yīng)的管理人員或者說(shuō)管理高層缺乏對(duì)檔案管理的價(jià)值及其重要性的正確認(rèn)識(shí)，往往造成了檔案管理中各種問(wèn)題的頻發(fā)，如缺少相應(yīng)的病歷檔案管理制度，有關(guān)病歷檔案管理人員專(zhuān)業(yè)意識(shí)缺乏，在相關(guān)信息記錄上不認(rèn)真、仔細(xì)，不能及時(shí)對(duì)信息進(jìn)行記錄或核實(shí)，這就大大降低了病歷信息采集的真實(shí)性，給醫(yī)院的運(yùn)作埋下了隱患。另外，病歷檔案上書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、字跡潦草、隨意涂改，也大大影響了病歷檔案的價(jià)值，使醫(yī)院在處理一些醫(yī)療糾紛中喪失了主動(dòng)性和權(quán)威性，在法律訴訟中居于十分不利的位置。（二）病歷檔案

4、存儲(chǔ)條件落后。當(dāng)下，我國(guó)醫(yī)院病歷檔案管理還停留在過(guò)去的紙質(zhì)檔、文件式存放，由于存放條件簡(jiǎn)陋和病歷檔案管理室通風(fēng)、采光問(wèn)題可能不適應(yīng)文件存放，常常造成病歷檔案發(fā)生霉變、蟲(chóng)蛀甚至腐爛的情況，再加上相關(guān)病歷歸納整理環(huán)節(jié)不到位，檔案冗雜、重復(fù)和信息化程度低等問(wèn)題，相關(guān)病歷檔案的利用往往不盡如人意，長(zhǎng)此以往，病歷檔案管理成了形式，價(jià)值根本沒(méi)能得到發(fā)揮，當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生后，最為重要憑證的病歷檔案往往沒(méi)能得到及時(shí)提供，這就使醫(yī)院常常深陷于各種醫(yī)療糾紛中，對(duì)醫(yī)院的名譽(yù)和權(quán)威性帶來(lái)負(fù)面的影響，甚至在某些重要事件中危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。（三）檔案管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)缺乏。病歷檔案管理工作十分復(fù)雜和細(xì)致，這就要求相關(guān)管理

5、人員具備相應(yīng)的檔案管理素質(zhì)和能力，然而我國(guó)醫(yī)院檔案管理人員一般都缺乏專(zhuān)業(yè)人員管理，這就使實(shí)際病歷檔案管理中，管理人員很容易出現(xiàn)由于經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)I(yè)素質(zhì)缺乏，而直接影響整個(gè)檔案管理的效果，再加上醫(yī)院對(duì)檔案管理重視不足，一般檔案人員通過(guò)醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)提高自己專(zhuān)業(yè)能力的機(jī)會(huì)錯(cuò)過(guò)，造成醫(yī)院檔案管理水平長(zhǎng)期較為低下，檔案管理人員提升自己能力的意識(shí)低迷，醫(yī)院檔案管理惡性循環(huán)形成。二、病歷檔案管理的策略探討（一）加強(qiáng)對(duì)檔案管理價(jià)值及其重要性的認(rèn)識(shí)。要解決檔案管理存在的諸多問(wèn)題，根本之策是醫(yī)院管理高層及其相關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理價(jià)值及其重要性的認(rèn)識(shí)，從而將檔案管理提到一個(gè)新高度，并從制度、執(zhí)行和監(jiān)督等方面

6、做好檔案管理工作，使病歷檔案的價(jià)值得到真正發(fā)揮，有關(guān)管理高層也必須意識(shí)到，檔案管理不是無(wú)用功，它在幫助醫(yī)生作出科學(xué)診治、處理醫(yī)療糾紛、學(xué)習(xí)教育上作用十分巨大，對(duì)其價(jià)值的明確將直接促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院病歷檔案工作水平的提高，從而促進(jìn)醫(yī)院整體服務(wù)水平和質(zhì)量，保障醫(yī)院日常高效運(yùn)作，更好應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。（二）建立健全病歷檔案管理制度。只有用制度規(guī)范整個(gè)檔案管理流程，檔案管理工作才能落到實(shí)處，因此相關(guān)工作人員必須在科學(xué)考量基礎(chǔ)上建立一套完整、高效、系統(tǒng)化的病歷檔案管理制度，通過(guò)將責(zé)任落實(shí)到相關(guān)部門(mén)工作人員身上，從而減少相應(yīng)的差錯(cuò)，更甚至可以在問(wèn)題發(fā)生后直接找到相關(guān)責(zé)任方，從而避免醫(yī)院白白蒙受損失，反過(guò)來(lái)，促進(jìn)相關(guān)

7、檔案管理人員的責(zé)任意識(shí)的形成，從而轉(zhuǎn)變工作方式，積極主動(dòng)加強(qiáng)對(duì)檔案管理工作能力的提高，繼而保障整個(gè)醫(yī)院病歷檔案工作的順利進(jìn)行。此外，醫(yī)院必須為檔案管理工作配備一些基礎(chǔ)的設(shè)備，如掃描儀、打印機(jī)和計(jì)算機(jī)等，便于整個(gè)醫(yī)院、科室中檔案管理的記錄、整理和核實(shí)，從而減少檔案管理的工作量，形成檔案管理工作的自發(fā)、自覺(jué)、良性運(yùn)作，通過(guò)檔案管理將整個(gè)醫(yī)院連接起來(lái)，幫助檔案管理的全面化、高效化和系統(tǒng)化，讓檔案管理的價(jià)值不斷得到挖掘、發(fā)揮，從而促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院的信息化水平，提高患者的滿意度和舒適度。（三）建立信息化檔案管理體系。傳統(tǒng)檔案管理方式效率低下，檔案的價(jià)值及其利用率都十分的低，與其所耗費(fèi)的人力、財(cái)力和物力根本不

8、成正比，為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)思維，引進(jìn)信息化管理方式，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔變成電子檔存儲(chǔ)，從而避免存儲(chǔ)病歷造成的醫(yī)院空間的浪費(fèi)和相應(yīng)管理人員的配置，并且將病歷進(jìn)行電子化儲(chǔ)存，也可以便利相應(yīng)的記錄、整理和核實(shí)環(huán)節(jié)，并可以在突發(fā)事件發(fā)生后第一時(shí)間調(diào)出相應(yīng)的資料，避免由于資料冗雜而需投入一定時(shí)間進(jìn)行整理，造成處理醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院由于未能提高相關(guān)憑證，而在糾紛中落于下風(fēng)、居于被動(dòng)的情況，幫助醫(yī)院及時(shí)、高效解決突發(fā)問(wèn)題，贏得公眾信賴和認(rèn)可。（四）提高檔案管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)直接關(guān)系到整個(gè)檔案管理工作的效果，因而，醫(yī)院除了強(qiáng)化對(duì)檔案管理價(jià)值的認(rèn)識(shí)，從制度上落實(shí)相應(yīng)的檔案管理工作，除利用信息化

9、技術(shù)促進(jìn)提高檔案管理的效率外，應(yīng)積極開(kāi)展相應(yīng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和法律意識(shí)的培訓(xùn)，提高在崗檔案管理人員的業(yè)務(wù)能力，幫助他們轉(zhuǎn)變自身工作觀念，強(qiáng)化對(duì)病人病歷的保密意識(shí)，在為醫(yī)療工作提供信息支撐時(shí)，切實(shí)保護(hù)患者的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)從病人入院到出院檔案的全覆蓋，幫助病歷檔案發(fā)揮最大效果。另外，相關(guān)管理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檔案管理工作的監(jiān)督和考核力度，杜絕各種不法現(xiàn)象，為檔案管理工作順利進(jìn)行提供保障，為檔案管理工作水平的提高提供動(dòng)力。三、結(jié)束語(yǔ)當(dāng)下，患者的自主意識(shí)正在不斷增強(qiáng)，以患者為中心全面完善自身服務(wù)已成為醫(yī)院發(fā)展的一大趨勢(shì)，對(duì)于與患者信息密切相關(guān)的檔案管理工作，它不僅是作為醫(yī)師診治的重要信息支撐，更是處理各種醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。從根本上看，它在醫(yī)院生存和發(fā)展中扮演者重要的角色，因而醫(yī)院必須對(duì)其給予相應(yīng)的重視，并通過(guò)以制度規(guī)范工作，以技術(shù)協(xié)助操作，以教育提高人員素質(zhì)的方式不斷推動(dòng)醫(yī)院檔案管理工作的順利進(jìn)行，讓其在整個(gè)醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮其實(shí)際價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)水平的提高或升級(jí)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1韓春曉，張興渝.多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理j.重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（21）：3761-3763.2李力.探究醫(yī)院病歷檔案管