最新急性腎損傷診治指南精品課件教學提綱

1、急性腎損傷診治指南急性腎損傷急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫(yī)學界將國際腎臟病和急救醫(yī)學界將ARF 改為急性腎損傷改為急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆蓋的腎損傷覆蓋的腎損傷 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴腎臟損傷的標志物改變GFR開始下降GFR明顯異常AKIN分期標準KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B)RIFLE Criteria for Ac

2、ute Kidney InjuryConceptual model for AKI Guideline 2：臨床評估：臨床評估2.1 詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)Chapter 2.2: 危險分層暴露因素易感因素膿毒癥脫水或體液丟失危重癥高齡心源性休克女性燒傷黑人外傷CKD外科手術(shù)（特別是CPB）慢性疾?。ㄐ摹⒎?、肝）腎毒素（藥物、各種動植物毒素）糖尿病造影劑貧血我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對AKI的風險進行分級 （1B） 根據(jù)患者的易感性和暴露情況進行治療以減少AKI的風險

3、（未分級 ）通過測定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測AKI （未分級） 2.3 AKI高危患者的評估和一般治療 迅速對AKI患者進行評估，以確定病因，尤其應當注意可逆因素。 （未分級） 通過測定SCr和尿量對AKI患者進行監(jiān)測，并分級。 （未分級 ） 根據(jù)分級和病因?qū)KI患者進行治療。 （未分級） 發(fā)生AKI后3個月對病情恢復、新發(fā)疾病或既往CKD加重情況進行進行評估： 如果患者罹患CKD，應當根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細內(nèi)容進行治療 即使患者未罹患CKD，仍應將其作為CKD的高?；颊撸⒏鶕?jù)KDOQI CKD指南3中有關(guān)CKD高?；颊叩耐扑]治療進行治療 腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI

4、7天內(nèi)Scr升高50%2天內(nèi)Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿無異常CKDGFR 3個月 3個月AKDAKI3個月內(nèi)，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3個月75歲 CKD (eGFR3周：建議用皮下隧道導管 導管僅限于RRT治療時使用以預防感染(1D)Guideline 9：體外抗凝：體外抗凝l根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)l推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風險(2C)l具有出血風險的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會引起血流動力學不穩(wěn)定(2C)l具有高出血風險的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降

5、及增加了透析膜破裂的風險(2C) 如果AKI患者沒有明顯的出血風險或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，推薦在RRT期間使用抗凝（1B）。 對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，有以下建議： 對于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施（1C） 對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素（2B） 對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施（2C） Guideline 9：體外抗凝：體外抗凝對于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委?，推薦CRRT期

6、間采取以下抗凝措施： 對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施（2C） 。 對于出血高危患者，建議CRRT期間避免使用局部肝素化（2C）。 對于罹患肝素誘導血小板缺乏(HIT)患者，應停用所有肝素，推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達那肝素或達肝癸鈉），而不應使用其他抗凝措施（1A） 。 對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑（2C）。 Guideline 9：體外抗凝：體外抗凝Guideline 10：RRT處方處方l通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(

7、1A)l每次( IHD )或每日( CRRT )評估透析劑量及充分性(1A)l推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應的上調(diào)超濾率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時，必須達到單次透析URR 65%或Kt/V 1.2，或者進行每日透析(1B)Guideline 11：RRT開始的時機開始的時機開始開始RRT？患者患者 出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應緊急開始RRT。( 未分級) 作出開始RRT的決策時，應當全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結(jié)果的變化趨

8、勢，而不應僅根據(jù)BUN和肌酐的水平。(未分級) 頑固性高鉀血癥頑固性高鉀血癥6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導致的尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量尿量0.3 ml/kg/h 持續(xù)持續(xù)24h或者無尿或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量

9、負荷過重難以糾正的容量負荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量重度中毒或藥物過量嚴重的低體溫或高體溫嚴重的低體溫或高體溫臨床適應癥臨床適應癥生化指標適應癥生化指標適應癥RRT開始指征 (1B)當AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進入腎臟替代治療。(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復的早期征象應適當推遲RRT。(1D)過早行RRT帶來的問題：靜脈血栓的形成導管相關(guān)性感染抗凝治療導致的出血其他并發(fā)癥判斷停止判斷停止RRTRRT治療的重要指標