重癥肺炎的概念和發(fā)病機(jī)制

1、 1重 癥 肺 炎 的 概 念 和 發(fā) 病 機(jī) 制1. 1關(guān) 于 重 癥 肺 炎 的 概 念重 癥 肺 炎 是 一 個(gè) 概 念 性 的 臨 床 診 斷 用 語 , 發(fā) 達(dá) 國 家 兒 科 教 科 書 和 icd10版 關(guān)于 診 斷 分 類 并 無 此 說 , 因 此 它 不 是 一 個(gè) 有 嚴(yán) 格 定 義 的 疾 病 概 念 的 醫(yī) 學(xué) 術(shù) 語 。廣 義 的 小 兒 重 癥 肺 炎 應(yīng) 包 括 小 兒 各 年 齡 組 的 感 染 性 和 非 感 染 性 肺 部 炎 癥 性疾 病 ?？?結(jié) “ 小 兒 重 癥 肺 炎 ” 所 指 的 涵 義 有 : (1) 肺 炎 合 并 臟 器 功 能 衰 竭

2、 或 其 他 合 并癥 ;(2)肺 炎 伴 有 先 天 性 心 臟 病 、 免 疫 功 能 缺 陷 、 先 天 畸 形 或 遺 傳 代 謝 性 疾病 等 基 礎(chǔ) 疾 病 者 應(yīng) 視 為 重 癥 肺 炎 高 危 兒 ; (3) 狹 義 的 重 癥 肺 炎 指 嬰 幼 兒 社 區(qū)獲 得 性 重 癥 肺 炎 , 包 括 毛 細(xì) 支 氣 管 ( 肺 ) 炎 和 一 般 支 氣 管 肺 炎 ; (4) 肺 炎 引 起sep sis、 嚴(yán) 重 sep sis、 感 染 性 休 克 和 mods( 多 器 官 功 能 障 礙 ) 以 下 稱 sep sis及 其 序 貫 狀 態(tài) ( sep sis and

3、its sequels) ; (5)急 性 肺 損 傷 (al i)和 急 性 呼 吸窘 迫 綜 合 征 (ards) ,可 視 為 重 癥 肺 炎 的 特 殊 類 型 或 嚴(yán) 重 sep sis靶 器 官 的 損傷 ; (6) 重 癥 患 兒 的 肺 炎 , 主 要 指 住 p icu 、 n icu 的 肺 炎 患 兒 , 包 括 呼 吸 機(jī) 相關(guān) 肺 炎 。重 癥 肺 炎 按 臨 床 過 程 可 分 為 以 下 3 種 臨 床 狀 態(tài) : (1) 急 性 過 程重 者 數(shù) 小 時(shí)至 數(shù) 天 內(nèi) 可 死 亡 , 多 死 于 急 性 呼 吸 衰 竭 、肺 炎 休 克 / 心 衰 , 甚 至

4、因 氣 道 梗 阻 直接 發(fā) 生 心 跳 呼 吸 驟 停 或 急 性 心 肺 功 能 衰 竭 。 ( 2) 危 重 狀 態(tài)包 括al i和ards 。 常 見 于 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 治 療 后 繼 續(xù) 加 重 和 有 既 存 疾 病 的 院 內(nèi) 獲 得 性重 癥 肺 炎 ,在icu 內(nèi) 呼 吸 循 環(huán) 支 持 下 存 活 ,經(jīng) 二 次 打 擊 , 引 起 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜合 征 ( sirs) 和 肺 部 / 全 身 的 微 循 環(huán) 障 礙 所 致 。 嚴(yán) 格 來 講 ,此 時(shí) 患 兒 已 從 肺 部局 部 疾 病 轉(zhuǎn) 變 為sep sis全 身 性 疾 病 。 (3) 惡

5、 性 病 和 慢 性 病 基 礎(chǔ) 上 的 肺 部 感染 狀 態(tài)可 反 復(fù) 發(fā) 生 肺 炎 伴 呼 衰 、心 衰 或sep sis及 其 序 貫 狀 態(tài) 。肺 炎 伴 隨各 種 先 天 性 / 慢 性 疾 病 ,其 中 先 天 性 心 臟 病 最 為 常 見 。 * 1. 2關(guān) 于 重 癥 肺 炎 發(fā) 病 機(jī) 制發(fā) 病 機(jī) 制 包 括 : (1) 感 染 和 免 疫 機(jī) 制 : 各 種 不 同 病 原 體 與 機(jī) 體 之 間 的 微 生 物 宿 主 相 互 作 用 。 包 括 感 染 、 感 染 免 疫 以 及 感 染 誘 發(fā) 的 自 身 免 疫 。 從 微 生態(tài) 角 度 出 發(fā) , 整 個(gè) 呼

6、 吸 道 和 肺 臟 可 以 視 為 存 在 微 生 態(tài) 環(huán) 境 的 一 個(gè) 特 定 的 空腔 臟 器 , 而 呼 吸 系 統(tǒng) 感 染 是 局 部 微 生 態(tài) 以 及 炎 癥 免 疫 反 應(yīng) 平 衡 / 失 衡 的 變 化過 程 。 (2) 以 呼 吸 系 統(tǒng) 為 主 的 各 系 統(tǒng) 病 理 生 理 機(jī) 制 , 如 肺 炎 呼 衰 、 肺 炎 休 克 /心 衰 等 臟 器 功 能 障 礙 和 其 他 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 機(jī) 制 。 (3) 以 肺 部 為 原 發(fā) 病 灶 引 起 的sirs/ sep sis及 其 序 貫 狀 態(tài) 的 發(fā) 病 機(jī) 制 。 (4)al i/ards的 病 理 生

7、理 機(jī) 制 。以 下 就 應(yīng) 用 sep sis的 p iro評(píng) 估 系 統(tǒng) 分 析 小 兒 重 癥 肺 炎 發(fā) 病 機(jī) 制 及 臨 床 中遇 到 的 一 些 問 題 談 談 個(gè) 人 的 看 法 。 借 用sep sis 的p iro 分 級(jí) 評(píng) 估 系 統(tǒng) , 并適 當(dāng) 補(bǔ) 充 或 修 改 其 某 些 涵 義 , 可 以 全 面 綜 合 分 析 重 癥 肺 炎 的 發(fā) 病 機(jī) 制 , 再 找出 主 要 矛 盾 。其 目 的 是 更 全 面 地 理 解 小 兒 重 癥 肺 炎 的 疾 病 本 質(zhì) 并 指 導(dǎo) 治 療 。小 兒 重 癥 肺 炎p iro分 析 思 路 , 即 是 從 內(nèi) 因 、

8、外 因 、 機(jī) 體 反 應(yīng) 性 和 臟 器 功 能狀 態(tài) 4 個(gè) 方 面 去 分 析 重 癥 肺 炎 發(fā) 生 機(jī) 制 。(1) 機(jī) 體 易 感 性 ( p, p redisposition) : 即 導(dǎo) 致 重 癥 肺 炎 的 內(nèi) 因 、 危 險(xiǎn) 因 素 和誘 因 。 月 齡 和 年 齡 是 臨 床 醫(yī) 師 最 需 關(guān) 注 的 相 關(guān) 內(nèi) 因 。 流 行 病 學(xué) 資 料 顯 示 嬰幼 兒 患 兒 占 小 兒 重 癥 肺 炎 的70% 85%。 不 同 年 齡 組 的 呼 吸 循 環(huán) 生 理 解 剖特 征 和 免 疫 功 能 發(fā) 育 水 平 明 顯 不 同 。 對(duì) 判 斷 患 兒 的 呼 吸 力

9、 學(xué) 機(jī) 制 和 病 原 學(xué)等 均 具 有 重 要 意 義 ( 如 小 嬰 兒 和 年 長 兒 分 別 易 發(fā) 生rsv毛 細(xì) 支 氣 管 炎 和 支原 體 肺 炎 ) 。其 次 是 既 存 疾 病 , 包 括 先 天 性 或 獲 得 性 免 疫 功 能 缺 陷 、先 天 性心 臟 病 、 先 天 性 代 謝 遺 傳 性 疾 病 和 營 養(yǎng) 不 良 等 重 癥 感 染 危 險(xiǎn) 因 素 。 相 反 ,過 敏 體 質(zhì) 則 提 示 易 發(fā) 生 氣 道 高 反 應(yīng) 性 的 梗 阻 性 呼 吸 力 學(xué) 機(jī) 制 異 常 。 更 為 重要 的 是 目 前 已 有 證 據(jù) 顯 示 ,某 些 重 癥 肺 炎 患

10、 兒 對(duì) 其 所 感 染 的 病 原 體 或sirs/ sep sis序 貫 狀 態(tài) 存 在 著 遺 傳 的 基 因 多 態(tài) 性 。 如 某 些 小 兒 存 在 對(duì) 特 殊 細(xì) 菌 的易 感 性 和 發(fā) 生sep sis/ards的 遺 傳 多 態(tài) 性 。 ( 2) 感 染 / 打 擊 ( i, insult/ infection) ,即 外 因 :要 根 據(jù) 年 齡 、起 病 場(chǎng) 所 ( 社 區(qū) 或 院 內(nèi) ) , 當(dāng) 時(shí) / 當(dāng) 地 流 行 病學(xué) 資 料 對(duì) 肺 炎 的 病 原 體 作 經(jīng) 驗(yàn) 性 和 循 證 醫(yī) 學(xué) 判 斷 。 并 注 意 嗆 奶 、 反 流 誤 吸等 非 感 染 刺 激

11、 因 素 。根 據(jù) 病 原 體 的 基 本 判 斷 分 析 其 感 染 是 侵 襲 性 、內(nèi) / 外 毒素 作 用 還 是 過 敏 / 變 應(yīng) 性 ( 如 支 原 體 、曲 霉 菌 可 以 是 侵 襲 性 感 染 , 也 可 以 是 過敏 性 感 染 ) 的 肺 部 致 病 機(jī) 制 。 某 些 病 毒 、 軍 團(tuán) 菌 、 支 原 體 等 細(xì) 胞 (內(nèi) )寄 生 導(dǎo)致 的 細(xì) 胞 因 子 風(fēng) 暴 、 炎 癥 介 質(zhì) 瀑 布 效 應(yīng) 是 影 像 學(xué) 迅 速 進(jìn) 展 、 病 情 加 重 、 發(fā)生ards 和 全 身 多 臟 器 受 累 的 原 因 。 另 外 , 對(duì) 實(shí) 驗(yàn) 室 的 病 原 學(xué) 陽

12、性 培 養(yǎng) 結(jié) 果進(jìn) 行 全 面 分 析 , 如 氣 管 內(nèi) 痰 標(biāo) 本 和 置 入 體 內(nèi) 導(dǎo) 管 血 標(biāo) 本 培 養(yǎng) 出 的 細(xì) 菌 可 以是 當(dāng) 前 患 兒 的 致 病 菌 , 也 可 以 是 定 植 ( colonitation)或 局 部 氣 道 菌 群 紊 亂 結(jié)果 。 (3) 機(jī) 體 反 應(yīng) 性 (r, response) : 思 考 和 鑒 別 該 患 兒 的 癥 狀 體 征 哪 些 是 微生 物 感 染 對(duì) 組 織 侵 入 性 破 壞 所 致 反 應(yīng) , 哪 些 是 過 度 的 炎 癥 反 應(yīng) ( 感 染 免 疫 紊亂 ) 、 變 應(yīng) 性 反 應(yīng) ( 自 身 免 疫 ) 。

13、從 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 角 度 , 分 析 是sirs( 狹 義 )為 主 , 還 是cars( 代 償 性 抗 炎 反 應(yīng) 綜 合 征 )或mars( 混 合 性 炎 癥 反 應(yīng) ) , 是 否存 在 免 疫 麻 痹 狀 態(tài) (目 前 常 監(jiān) 測(cè)cd4 /cd8、cd14 、nk 和hla2dr抗 原 等 ) 。這 些 細(xì) 胞 免 疫 機(jī) 制 監(jiān) 測(cè) 和 分 析 是 進(jìn) 行 準(zhǔn) 確 免 疫 調(diào) 節(jié) 治 療 的 基 礎(chǔ) 。 (4) 器 官 功能 狀 態(tài) (o, organ) : 這 是 目 前 臨 床 醫(yī) 師 實(shí) 用 性 和 操 作 性 最 強(qiáng) 的 分 析 思 路 和治 療 方 法 。 *

14、 1. 3 小 兒 重 癥 肺 炎 與 sirs/ sep sis的 關(guān) 系肺 是 兒 科sep sis最 常 見 的 感 染 起 始 部 位 , 也 是sep sis最 易 受 損 傷 的 靶 器官 。 而 且 sep sis及 其 序 貫 綜 合 征 也 是 重 癥 肺 炎 最 常 見 并 發(fā) 癥 , 是 理 解 重 癥肺 炎 及 其 他 并 發(fā) 癥 機(jī) 制 和 重 癥 肺 炎 綜 合 性 治 療 的 關(guān) 鍵 點(diǎn) 。1. 3. 1重 癥 肺 炎 與 sep sis及 其 序 貫 綜 合 征 的 關(guān) 系 和 發(fā) 展 過 程重 癥 肺 炎與 sep sis及 其 序 貫 綜 合 征 的 發(fā) 展

15、 過 程 根 據(jù) 起 病 情 況 和 發(fā) 展 過 程 可 以 分 為 原發(fā) 性 和 繼 發(fā) 性 , 或 者 稱 簡(jiǎn) 單 型 和 復(fù) 雜 型 , 即 一 次 打 擊 和 二 次 打 擊 兩 種 類 型 。原 發(fā) 性 多 見 于 農(nóng) 村 地 區(qū) 小 嬰 兒 , 可 以 是 家 庭 呼 吸 道 感 染 起 病 , 常 由 于 就 診 過晚 , 或 路 途 中 發(fā) 生 氣 道 不 暢 、呼 吸 動(dòng) 力 不 足 等 窒 息 缺 氧 原 因 直 接 導(dǎo) 致 心 肺 功能 衰 竭 , 為 原 發(fā) 型 mods, 多 在 急 診 室 就 診 和 搶 救 。繼 發(fā) 性sep sis序 貫 綜 合征 以 院 內(nèi)

16、獲 得 性 肺 炎 、耐 藥 性 條 件 致 病 菌 多 見 , 常 有 既 存 慢 性 疾 病 或 醫(yī) 源 性致 病 因 素 。重 癥 肺 炎 并 發(fā) 癥 分 析 與 診 斷 : 重 癥 肺 炎 從 局 部 氣 道 、肺 實(shí) 質(zhì) 感 染 發(fā) 生 炎 癥 反應(yīng) , 發(fā) 展 到 遠(yuǎn) 隔 器 官 或 全 身 性 炎 癥 反 應(yīng) 是 一 個(gè) 連 貫 的 動(dòng) 態(tài) 過 程 。 同 樣 , 重 癥肺 炎 和 并 發(fā) 癥 的 診 斷 , 以 及sep sis序 貫 綜 合 征 的 診 斷 , 既 不 相 同 又 不 矛 盾 ,且 不 能 互 相 代 替 。 在 我 們 的 臨 床 實(shí) 踐 中 , 兩 者 同

17、 時(shí) 診 斷 , 在 指 導(dǎo) 治 療 策 略 制定 和 療 效 上 顯 示 出 明 顯 益 處 , 對(duì) 預(yù) 后 估 計(jì) 和 醫(yī) 患 溝 通 也 大 有 幫 助 。1. 3. 2當(dāng) 前 我 國 兒 科 臨 床 在 重 癥 肺 炎 診 治 中 需 要 深 入 探 討 的 問 題我 國幅 員 遼 闊 , 城 鄉(xiāng) 差 別 較 大 ,因 此 , 基 層 醫(yī) 院 和 城 市 三 級(jí) 甲 等 醫(yī) 院 接 受 患 兒 的 具體 情 況 差 別 很 大 , 包 括 常 見 病 原 體 、 發(fā) 病 機(jī) 制 、 搶 救 和 治 療 的 關(guān) 鍵 點(diǎn) 等 。 重癥 肺 炎 診 斷 概 念 過 于 籠 統(tǒng) : icd10

18、版 的 診 斷 術(shù) 語 , 以 臨 床 分 型 為 主 , 具 有 可 操作 性 , 在 結(jié) 合 國 內(nèi) 具 體 情 況 下 應(yīng) 用 值 得 推 廣 。在 病 歷 首 頁 以 重 癥 肺 炎 為 主 要診 斷 時(shí) 應(yīng) 進(jìn) 一 步 細(xì) 化 分 類 ,如 嬰 幼 兒 重 癥 支 氣 管 肺 炎 、 ali/ards、肺 炎 休 克 、重 癥 毛 細(xì) 支 氣 管 ( 肺 ) 炎 ( 或 重 癥 嬰 幼 兒 支 氣 管 肺 炎 ) 見 表1。當(dāng) 然 icd 的 新 版可 望 近 年 更 新 ,國 內(nèi) 也 可 結(jié) 合 國 情 重 新 制 定 相 關(guān) 診 療 指 南 。1. 3. 3目 前 存 在 的 理

19、 論 性 問 題 和 有 待 解 決 的 臨 床 操 作 性 問 題理 論 性 問題 : 如 重 癥 肺 炎 合 并 sep sis的 免 疫 機(jī) 制 分 型 ; 非 復(fù) 雜 性 sep sis與 嚴(yán) 重 sep sis是 否 屬 于 同 一 綜 合 征 的 概 念 范 疇 。臨 床 實(shí) 踐 問 題 : (1) 學(xué) 術(shù) 名 詞 與 國 際 接 軌 :如 “ 肺 炎 合 并sep sis ” 、 “sep tic pneumonia ” 如 何 進(jìn) 行 中 文 翻 譯 , 或 在 臨 床 查 房 和 與 家 長 溝 通 中 如 何 表 達(dá) 。( 2) 診 治 標(biāo) 準(zhǔn) 制 定 : 如 有 必 要

20、重 新 更 新 小 兒 重 癥 肺 炎 合 并 呼 吸 衰 竭 、 休 克 、心 力 衰 竭 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ; 小 兒 重 癥 肺 炎 的 臨 床 分 型 等 。1. 4嬰 幼 兒 重 癥 肺 炎 發(fā) 病 機(jī) 制 分 析 中 的 幾 個(gè) 問 題根 據(jù) 嬰 幼 兒 重 癥 肺 炎 發(fā) 生 和 發(fā) 展 過 程 , 對(duì) 發(fā) 病 機(jī) 制 需 要 全 面 動(dòng) 態(tài) 分 析 。 (1)以 小 氣 道 梗 阻 性 機(jī) 制 為 主 。 如 小 嬰 兒 毛 細(xì) 支 氣 管 炎 、 痰 堵 、 氣 管 和 支 氣 管軟 化 等 。 由 于 嚴(yán) 重 通 氣 功 能 障 礙 導(dǎo) 致co2 潴 留 和 嚴(yán) 重 缺

21、氧 , 使 肺 炎 病 情 惡 化 ,發(fā) 展 為 重 癥 肺 炎 、 呼 吸 衰 竭 和 心 力 衰 竭 。 (2) 患 兒 是 否 存 在 過 敏 體 質(zhì) 、 氣 道高 反 應(yīng) 性 , 并 分 析 導(dǎo) 致 氣 道 高 反 應(yīng) 性 的 誘 因 , 如 嬰 兒 胃 食 管 反 流 、 霧 化 氣 體過 涼 等 相 關(guān) 刺 激 因 素 。( 3) 注 意 機(jī) 體 內(nèi) 環(huán) 境 紊 亂 造 成 肺 炎 病 情 惡 化 。包 括 有效 循 環(huán) 血 量 、 酸 堿 平 衡 、 水 電 解 質(zhì) 、 血 糖 等 狀 態(tài) 有 無 異 常 。 如 重 癥 肺 炎 合并 休 克 時(shí) , 常 存 在 有 效 循 環(huán)

22、血 量 不 足 、 代 謝 性 酸 中 毒 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 等 , 加 之嘔 吐 、 腹 瀉 , 循 環(huán) 狀 態(tài) 更 加 嚴(yán) 重 。 治 療 應(yīng) 擴(kuò) 充 血 容 量 , 改 善 循 環(huán) 狀 態(tài) 。 而 非只 用 強(qiáng) 心 藥 和 利 尿 劑 。小 嬰 兒 有 效 血 容 量 不 足 時(shí) , 需 要 從 病 史 、體 征 和 輔 助檢 查 等 方 面 綜 合 判 斷 , 對(duì) 擴(kuò) 容 治 療 的 反 應(yīng) 是 重 要 的 驗(yàn) 證 手 段 。 ( 4) 心 率 和 呼吸 增 快 機(jī) 制 的 分 析 :應(yīng) 避 免 靜 止 、簡(jiǎn) 單 地 只 用 呼 吸 、心 率 絕 對(duì) 值 作 為 判 斷 呼衰 和

23、 心 衰 主 要 指 標(biāo) ,也 要 避 免 以 單 次 的 血 氣 或 床 邊 多 普 勒 超 聲 心 動(dòng) 測(cè) 定 數(shù)值 作 為 呼 衰 、心 衰 的 惟 一 判 斷 指 標(biāo) 。應(yīng) 結(jié) 合 整 體 情 況 全 面 分 析 、動(dòng) 態(tài) 評(píng) 價(jià) 。嬰 幼 兒 肺 炎 患 兒存 在 著 多 種 非 特 異 性 ( 有 時(shí) 尚 不 能 完 全 解 釋 ) 的 心 率 增 快 因 素 。 包 括 :輕 度 缺氧 、 發(fā) 熱 、 氣 道 不 通 暢 、 液 體 攝 入 量 不 足 、 炎 癥 刺 激 、 各 種 機(jī) 制 的 心 動(dòng) 過速 、 醫(yī) 源 性 因 素 和 心 理 因 素 等 。 目 前 臨 床 上

24、 存 在 較 普 遍 的 肺 炎 合 并 心 力 衰竭 診 斷 過 度 和 忽 視 肺 炎 合 并 呼 吸 衰 竭 、 肺 炎 合 并 休 克 的 早 期 診 斷 傾 向 。 應(yīng)該 說 缺 氧 、 氣 道 不 通 暢 、 呼 吸 衰 竭 、 休 克 和 全 身 衰 竭 狀 態(tài) 等 是 基 層 急 診 遇到 的 嬰 兒 重 癥 肺 炎 心 力 衰 竭 的 主 要 原 因 或 誘 因 。 肺 炎 休 克 是 院 內(nèi) 重 癥 肺 炎心 力 衰 竭 的 常 見 原 因 。 * 2肺 炎 病 原 學(xué) 的 變 遷社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 (cap) 和 院 內(nèi) 獲 得 性 肺 炎 (hap) 病 原 學(xué)

25、 的 差 異 很 大 ,了 解 這種 差 別 對(duì) 合 理 選 用 抗 生 素 尤 其 對(duì) 初 始 經(jīng) 驗(yàn) 治 療 有 指 導(dǎo) 意 義 。 cap常 見 病 原包 括 細(xì) 菌 、 病 毒 、 非 典 型 微 生 物 ( 支 原 體 、 衣 原 體 、 嗜 肺 軍 團(tuán) 菌 等 ) 、 真 菌和 原 蟲 等 。病 毒 病 原 : 在 兒 童cap 病 原 學(xué) 中 占 有 重 要 地 位 , 尤 其 在 嬰 幼 兒 、 在 肺 炎 初 始階 段 , 這 也 是 小 兒 cap 病 原 學(xué) 有 別 于 * 的 一 個(gè) 重 要 特 征 。常 見 有 呼 吸 道 合 胞病 毒 、流 感 病 毒 、副 流 感

26、 病 毒 、腺 病 毒 、鼻 病 毒 、呼 腸 病 毒 , 偶 有 麻 疹 病 毒 、巨 細(xì) 胞 病 毒 、eb 病 毒 、人 偏 肺 病 毒 、單 純 皰 疹 病 毒 、水 痘 帶 狀 皰 疹 病 毒 、腸 道 病 毒 等 。 病 毒 病 原 有 明 顯 地 域 性 和 季 節(jié) 性 、 可 呈 流 行 特 征 。 首 位 病 原依 然 是 呼 吸 道 合 胞 病 毒 , 其 次 是 副 流 感 病 毒1, 2, 3型 和 流 感 病 毒 甲 型 ,乙型 。鼻 病 毒 是 小 兒 普 通 感 冒 的 主 要 病 原 , 也 是 年 長 兒 cap 和 誘 發(fā) 哮 喘 的 重 要病 原 。病 毒

27、 病 原 可 以 混 合 細(xì) 菌 、非 典 型 微 生 物 , 免 疫 功 能 低 下 者 還 可 能 混 合真 菌 病 原 。單 純 病 毒 感 染 可 占 小 兒 cap 病 原 的14% 35%。病 毒 病 原 的 重 要性 隨 年 齡 增 長 而 下 降 , 但 兒 科 臨 床 必 須 注 意 并 警 惕 新 發(fā) 病 毒 、變 異 病 毒 造 成cap 的 可 能 , 如 sars 病 毒 、 人 禽 流 感 病 毒 等 。細(xì) 菌 病 原 : 兒 童cap 血 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 陽 性 率 僅5% 15% , 獲 得 合 格 的 痰 標(biāo) 本 困難 , 又 不 可 能 常 規(guī) 進(jìn) 行 支

28、氣 管 肺 泡 灌 洗 術(shù) 或 肺 穿 刺 術(shù) 以 明 確 病 原 學(xué) 診 斷 , 因此 較 難 估 計(jì) 細(xì) 菌 性cap所 占 的 比 例 。 一 般 認(rèn) 為 , 發(fā) 展 中 國 家 小 兒cap 以 細(xì)菌 病 原 為 重 要 , 但 我 國 幅 員 遼 闊 , 地 區(qū) 間 、 城 鄉(xiāng) 間 經(jīng) 濟(jì) 衛(wèi) 生 條 件 的 差 異 必 然影 響 cap 病 原 的 構(gòu) 成 比 。發(fā) 展 中 國 家 可 以 借 鑒 發(fā) 達(dá) 國 家 小 兒 cap 細(xì) 菌 病 原譜 , 常 見 細(xì) 菌 病 原 包 括 肺 炎 鏈 球 菌 、 流 感 嗜 血 桿 菌 ( 包 括b 型 和 未 分 型 流 感嗜 血 桿

29、菌 ) 、 金 黃 色 葡 萄 球 菌 、 卡 他 莫 拉 菌 ,此 外 還 有 表 皮 葡 萄 球 菌 、 結(jié) 核分 支 桿 菌 、 腸 桿 菌 屬 細(xì) 菌 等 。 肺 炎 鏈 球 菌 是 各 年 齡 段 小 兒cap 的 首 位 病 原菌 , 不 受 年 齡 的 影 響 ; 流 感 嗜 血 桿 菌 好 發(fā) 于 3 個(gè) 月 至 5 歲 小 兒 ; 而 腸 桿 菌 屬 、b 族 鏈 球 菌 、 金 黃 色 葡 萄 球 菌 多 見 于 6 個(gè) 月 以 內(nèi) 小 嬰 兒 。非 典 型 微 生 物 病 原 :肺 炎 支 原 體 、肺 炎 衣 原 體 、沙 眼 衣 原 體 是 小 兒 cap 的 重要

30、病 原 ,其 中 前 兩 者 是 學(xué) 齡 期 和 青 少 年cap 的 重 要 病 原 。肺 炎 支 原 體 是 5 15 歲 兒 童 cap 常 見 病 原 , 約 占 兒 童 cap 病 原 10% 30% 或 以 上 。 mp 感 染 每隔 3 8 年 可 發(fā) 生 1 次 地 區(qū) 性 流 行 。沙 眼 衣 原 體 是 6 個(gè) 月 以 內(nèi) 尤 其 3 個(gè) 月 以內(nèi) 小 兒cap 的 常 見 病 原 之 一 ,而 肺 炎 衣 原 體 肺 炎 在5 歲 以 上 多 見 , 約 占 病 原3% 15%; 嗜 肺 軍 團(tuán) 菌 是 小 兒 重 癥 肺 炎 或 混 合 性 肺 炎 的 病 原 。 肺

31、炎 支 原 體感 染 可 以 發(fā) 生 在 嬰 幼 兒 甚 至 新 生 兒 , 但 發(fā) 病 高 峰 年 齡 依 然 是 學(xué) 齡 前 和 學(xué) 齡兒 ?；?合 感 染 : 兒 童cap混 合 感 染 率 約8% 40% , 年 齡 越 小 , 混 合 感 染 的 幾 率 越高 。 70 /min (嬰 兒 )或 50 /min (年 長 兒 ) ; (3) 呼 吸 困 難 ; (4) 間 歇 性 呼 吸 暫 停 , 呼 吸 呻 吟 ( 哼 哼 聲 呼 吸 ) ; (5) 拒 食 或 脫 水 征 ; (6) 家 庭 不 能 提 供 恰 當(dāng) 充 分 的 觀 察 和 監(jiān) 護(hù) 者 。收 住 或 轉(zhuǎn) 至 ic

32、u 的 指 征 : 具 備 下 列 1 項(xiàng) 者(1) fio2 0. 6 條 件 下 , 不 能 維 持 sao2 0. 92;(2) 休 克 ; (3) rr增 快 、 脈 速 伴 嚴(yán) 重 呼 吸 窘 迫 和 全 身 衰 竭 , 伴 或不 伴 paco2升 高 ; (4) 反 復(fù) 呼 吸 暫 停 或 出 現(xiàn) 慢 而 不 規(guī) 則 的 呼 吸 。 * 5肺 炎 的 臨 床 表 現(xiàn) 和 治 療5. 1重 癥 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 的 臨 床 新 特 點(diǎn)近 年 來 , 重 癥 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 在 臨 床 特 點(diǎn) 上 發(fā) 生 了 變 化 , 主 要 表 現(xiàn) 在 以 下 方面 : (1

33、) 由 于 病 原 體 的 改 變 , 臨 床 表 現(xiàn) 隨 之 發(fā) 生 變 化 , 既 往 腺 病 毒 等 引 起 的 重癥 肺 炎 易 發(fā) 生sirs, 導(dǎo) 致 嚴(yán) 重 的 肺 外 并 發(fā) 癥 。而 目 前 一 些 重 癥 肺 炎 肺 部 病 變廣 泛 , 進(jìn) 展 迅 速 , 以 嚴(yán) 重 影 響 肺 部 通 換 氣 功 能 為 主 , 如 高 致 病 性 禽 流 感 病 毒 肺炎 、 真 菌 性 肺 炎 ; 或 二 者 兼 有 ,如 軍 團(tuán) 菌 肺 炎 、 革 蘭 陰 性 桿 菌 肺 炎 ; 或 治 療 困難 , 易 合 并 肺 部 并 發(fā) 癥 , 如 重 癥 支 原 體 肺 炎 和 耐 青

34、 霉 素 的 肺 炎 鏈 球 菌 ; ( 2) 出 現(xiàn) 新 的 肺 部 和 肺 外 并 發(fā) 癥 。 現(xiàn) 簡(jiǎn) 述 如 下 。5. 1. 1重 癥 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 病 原 體 的 變 化腺 病 毒 、 麻 疹 病 毒 、 金 黃 色葡 萄 球 菌 引 起 的 重 癥 肺 炎 主 要 發(fā) 生 于 20 世 紀(jì) 60 70 年 代 , 80 年 代 以 后明 顯 減 少 , 但 重 癥 麻 疹 病 毒 肺 炎 近 年 來 呈 反 彈 趨 勢(shì) 。非 典 型 病 原 體 如 肺 炎 支原 體 、 軍 團(tuán) 菌 以 及 真 菌 感 染 于20 世 紀(jì) 80 年 代 逐 漸 增 多 , 尤 其 是

35、肺 炎 支 原體 感 染 。 進(jìn) 入21世 紀(jì) 以 后 , 一 些 新 的 病 原 體 如 高 致 病 性 禽 流 感 病 毒(h5n1 ) 、 sars病 毒 出 現(xiàn) 。 隨 著 抗 生 素 的 廣 泛 使 用 , 細(xì) 菌 耐 藥 的 問 題 也 有了 新 的 變 化 , 出 現(xiàn) 了 產(chǎn) 生esbl 酶 和ampc酶 、 對(duì) 頭 孢 菌 素 高 度 耐 藥 的 革 蘭陰 性 桿 菌 感 染 。根 據(jù) 臨 床 觀 察 , 這 些 高 耐 藥 細(xì) 菌 引 起 的 重 癥 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎有 增 多 的 端 倪 。 另 外 , 在 重 癥 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 中 , 我 們 也

36、發(fā) 現(xiàn) 了 耐 青 霉 素 和三 代 頭 孢 菌 素 的 肺 炎 鏈 球 菌 , 表 現(xiàn) 為 大 葉 肺 實(shí) 變 和 膿 胸 , 需 要 萬 古 霉 素 治 療 ,即 使 早 期 進(jìn) 行 胸 腔 引 流 , 感 染 也 難 于 控 制 ,易 發(fā) 生 膿 毒 血 癥 和 肺 膿 腫 , 常 有 后遺 癥 。 既 往 認(rèn) 為 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (mrsa) 是 醫(yī) 院 獲 得 性 重 癥 肺 炎的 病 原 體 , 但1997年 紐 約 首 先 發(fā) 現(xiàn) 了 社 區(qū) 流 行 的 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球菌 (ca mrsa) , ca mrsa 能 引

37、起 嚴(yán) 重 的 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 ,甚 至 死 亡 。5. 1. 2臨 床 表 現(xiàn)高 致 病 性 禽 流 感 病 毒 、 sars 病 毒 肺 炎 : 兩 者 的 表 現(xiàn) 相似 ,表 現(xiàn) 為 持 續(xù) 高 熱 , 中 毒 癥 狀 重 , 咳 嗽 , 呼 吸 困 難 , 肺 部 病 變 廣 泛 , 迅 速 進(jìn) 展為 雙 肺 多 葉 實(shí) 變 , 易 發(fā) 生 sirs、 ali 、 ards 、 肺 纖 維 化 、 mods, 病 情 兇 險(xiǎn) , 病死 率 高 。真 菌 性 肺 炎 : 白 色 念 珠 菌 、 曲 霉 菌 性 肺 炎 等 可 發(fā) 生 于 正 常 兒 童 , 引 起 持 續(xù) 高

38、熱 、 咳 嗽 , 呼 吸 困 難 , 咯 血 ,雙 肺 廣 泛 實(shí) 變 和 空 洞 。 如 患 兒 無 基 礎(chǔ) 疾 病 或 免 疫功 能 缺 陷 , 病 情 進(jìn) 展 較 金 黃 色 葡 萄 球 菌 等 細(xì) 菌 性 肺 炎 緩 慢 , 中 毒 癥 狀 與 高 熱可 不 一 致 。 如 不 及 時(shí) 診 治 , 晚 期 病 情 可 在 短 期 內(nèi) 迅 速 惡 化 , 發(fā) 生 al i 、 ards,并 引 起 肺 外 臟 器 播 散 或 sirs, 導(dǎo) 致 多 器 官 功 能 障 礙 ,危 及 生 命 。重 癥 支 原 體 肺 炎 : 大 多 數(shù) 發(fā) 生 于5 歲 以 上 兒 童 , 嬰 幼 兒

39、也 可 發(fā) 生 。 表 現(xiàn) 為 持續(xù) 高 熱 ,劇 烈 咳 嗽 ,早 期 干 咳 ,晚 期 痰 多 而 粘 稠 。 胸 部 影 像 學(xué) 表 現(xiàn) 為 單 發(fā) 或 多發(fā) 大 葉 肺 實(shí) 變 ,同 時(shí) 合 并 中 大 量 胸 腔 積 液 或 雙 側(cè) 彌 漫 性 肺 間 質(zhì) 浸 潤 。支 氣管 鏡 下 見 分 泌 物 黏 稠 , 腺 體 明 顯 增 生 。重 癥 支 原 體 肺 炎 單 用 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生素 治 療 高 熱 不 退 , 肺 部 病 變 無 變 化 甚 至 加 重 , 急 性 期 可 發(fā) 生 ali 或 ards, 可 導(dǎo)致 死 亡 。肺 大 葉 實(shí) 變 者 易 發(fā) 生 局

40、部 閉 塞 性 支 氣 管 炎 (bo) 而 遺 留 長 期 肺 不 張 ,間 質(zhì) 浸 潤 者 易 誘 發(fā)bo 、 非 特 異 性 間 質(zhì) 性 肺 炎 (nsip) 、 肺 纖 維 化 等 。 通 過臨 床 研 究 發(fā) 現(xiàn) , 在 重 癥 支 原 體 肺 炎 急 性 期 加 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療 有 助 于 控 制病 情 , 減 少 肺 部 并 發(fā) 癥 。 另 外 , 支 原 體 可 與 細(xì) 菌 、 病 毒 混 合 感 染 導(dǎo) 致 病 情 加重 。軍 團(tuán) 菌 肺 炎 : 表 現(xiàn) 為 持 續(xù) 高 熱 ,咳 嗽 和 中 毒 癥 狀 重 , 肺 部 病 變 可 較 快 進(jìn) 展 成 多葉 肺

41、 實(shí) 變 , 多 合 并 低 鈉 血 癥 、 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 、 腎 臟 、 消 化 系 統(tǒng) 、 肝 臟 等 損 害 、 循環(huán) 衰 竭 等 。革 蘭 陰 性 桿 菌 肺 炎 :起 病 可 隱 匿 , 表 現(xiàn) 為 持 續(xù) 高 熱 , 明 顯 的 中 毒 癥 狀 , 咳 嗽 ,呼吸 衰 竭 ,典 型 的 胸 部 x 線 片 表 現(xiàn) 為 右 上 肺 實(shí) 變 , 早 期 即 有 膿 腫 形 成 , 或 表 現(xiàn) 為雙 肺 多 發(fā) 性 小 膿 腫 , 由 于 細(xì) 菌 耐 多 藥 , 治 療 較 困 難 , 惡 化 過 程 較 迅 速 , 可 很 快進(jìn) 展 為 多 葉 實(shí) 變 并 發(fā) 生 嚴(yán) 重 膿 毒 血

42、 癥 ,合 并ali 、 ards 、 多 臟 器 功 能 衰 竭 、d ic, 病 死 率 高 。5. 1. 3并 發(fā) 癥 的 變 化重 癥 肺 炎 原 有 的 一 些 肺 外 并 發(fā) 癥 明 顯 減 少 , 而 出現(xiàn) 另 一 些 新 的 肺 外 和 肺 部 并 發(fā) 癥 。 如 重 癥 肺 炎 引 起 的 中 毒 性 腦 病 、 中 毒 性腸 麻 痹 明 顯 減 少 , 有 關(guān) 重 癥 肺 炎 是 否 合 并 急 性 心 力 衰 竭 仍 有 爭(zhēng) 議 , 由 于 缺氧 、 酸 中 毒 、 肺 動(dòng) 脈 高 壓 , 病 原 體 和 毒 素 以 及 炎 癥 介 質(zhì) 對(duì) 心 肌 的 損 害 , 多 數(shù)

43、人 傾 向 于 重 癥 肺 炎 可 合 并 急 性 心 力 衰 竭 , 但 發(fā) 生 率 也 逐 漸 下 降 。重 癥 肺 炎 引起 的 高 凝 狀 態(tài) 、 sirs 、 mods等 已 被 人 們 認(rèn) 識(shí) 和 接 受 , 這 是 重 癥 肺 炎 發(fā) 生 肺外 并 發(fā) 癥 的 重 要 機(jī) 制 。 新 近 我 們 在 臨 床 觀 察 到 肺 炎 鏈 球 菌 、 金 黃 色 葡 萄 球菌 、 革 蘭 陰 性 桿 菌 引 起 的 重 癥 肺 炎 在 后 期 可 合 并 感 染 相 關(guān) 性 噬 血 細(xì) 胞 綜 合征 , 如 不 及 時(shí) 診 斷 和 處 理 , 這 一 并 發(fā) 癥 可 導(dǎo) 致 患 兒 死

44、亡 。 一 些 重 癥 肺 炎 引 起的 肺 部 并 發(fā) 癥 如 all, ards, 目 前 已 引 起 廣 泛 的 重 視 和 研 究 。 這 是 目 前 重 癥肺 炎 發(fā) 生 呼 吸 衰 竭 ,導(dǎo) 致 死 亡 的 重 要 原 因 。 另 外 , 支 原 體 、 軍 團(tuán) 菌 、 肺 炎 鏈球 菌 等 引 起 的 重 癥 肺 炎 , 可 誘 發(fā)bo 、 機(jī) 化 性 肺 炎 伴 閉 塞 性 支 氣 管 炎(boop) 、 nsip 、 肺 纖 維 化 等 ?？?之 , 目 前 重 癥 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 的 表 現(xiàn) 為3 個(gè) 方 面 :(1)發(fā) 生 嚴(yán) 重 的 全 身 炎 癥反 應(yīng) ;

45、 (2)嚴(yán) 重 影 響 肺 部 通 換 氣 功 能 ; (3)治 療 困 難 , 易 合 并 肺 部 并 發(fā) 癥 。 * 5. 2重 癥 肺 炎 并 發(fā) 呼 吸 衰 竭重 癥 肺 炎 并 發(fā) 呼 吸 衰 竭 是 導(dǎo) 致 肺 炎 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 。 小 兒 重 癥 肺 炎 并發(fā) 呼 吸 衰 竭 的 病 死 率 達(dá) 23.0% 38.5% 。反 復(fù) 上 呼 吸 道 感 染 、營 養(yǎng) 狀 態(tài) 不良 ( 貧 血 和 佝 僂 病 )及 先 天 性 心 臟 病 是 嬰 幼 兒 重 癥 肺 炎 并 發(fā) 呼 吸 衰 竭 的 危 險(xiǎn)因 素 。 在 年 長 兒 重 癥 肺 炎 呼 吸 衰 竭

46、的 發(fā) 生 與 其 基 礎(chǔ) 疾 病 和 病 原 體 的 關(guān) 系 更密 切 , 多 見 于 化 療 后 免 疫 抑 制 和 伴 有 先 天 性 心 臟 病 等 慢 性 疾 患 者 , 而 健 康 兒童 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 發(fā) 生 呼 衰 的 危 險(xiǎn) 度 相 對(duì) 較 小 。 危 重 患 兒 評(píng) 分 對(duì) 于 并 發(fā) 呼吸 衰 竭 的 預(yù) 測(cè) 有 一 定 的 幫 助 , 危 重 患 兒 評(píng) 分 越 高 , 并 發(fā) 呼 吸 衰 竭 的 可 能 性 越小 (or = 0.809) 。在 小 兒 重 癥 肺 炎 的 治 療 方 面 取 得 了 一 定 的 進(jìn) 展 , 如 對(duì) 于 胎 糞 吸 入 性

47、肺 炎 應(yīng)用 機(jī) 械 通 氣 聯(lián) 合no, 肺 泡 表 面 活 性 物 質(zhì) 聯(lián) 合 應(yīng) 用 機(jī) 械 通 氣 和 高 頻 通 氣 等 治療 , 部 分 液 體 通 氣 的 研 究 也 已 應(yīng) 用 于 臨 床 , 并 獲 得 了 初 步 的 成 功 。 根 據(jù) 肺 保護(hù) 性 通 氣 策 略 理 論 ,即 :將 呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 性 肺 損 傷 降 低 至 最 低 程 度 為 目 標(biāo) 來 進(jìn)行 通 氣 , 對(duì) 重 癥 肺 炎 并 發(fā) 呼 衰 嬰 幼 兒 運(yùn) 用 壓 力 調(diào) 節(jié) 容 量 控 制 通 氣 ( prvc) 模式 進(jìn) 行 機(jī) 械 通 氣 , 與 常 用 的 間 歇 指 令 通 氣 ( im

48、v)相 比 , prvc使 用 較 低 的 峰 壓和 氣 道 平 均 壓 可 以 達(dá) 到 更 佳 的 通 氣 效 果 。對(duì) 于 并 發(fā) 肺 炎 呼 衰 的 大 型 室 間 隔 缺 損 者 , 進(jìn) 行 早 期 帶 機(jī) 手 術(shù) 矯 治 , 可 明 顯 提高 和 改 善 其 治 療 效 果 和 預(yù) 后 。 重 視 對(duì) 小 兒 重 癥 肺 炎 的 早 期 識(shí) 別 、 病 情 監(jiān) 測(cè)和 積 極 治 療 , 對(duì) 防 止 重 癥 肺 炎 時(shí) 呼 衰 的 發(fā) 生 十 分 重 要 。 動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 測(cè) 血 氣 , 觀 察pao2 /fio2的 動(dòng) 態(tài) 變 化 , 保 持 氣 道 的 通 暢 , 改 善 通 氣 ,

49、 加 強(qiáng) 呼 吸 道 管 理 , 提 供合 適 呼 吸 支 持 是 阻 斷 病 情 進(jìn) 一 步 惡 化 的 關(guān) 鍵 。 加 強(qiáng) 液 體 管 理 是 治 療 小 兒 肺炎 并 發(fā) 呼 衰 的 重 要 環(huán) 節(jié) ,要 適 當(dāng) 控 制 輸 液 量 和 輸 液 速 度 , 以 避 免 肺 循 環(huán) 液 體靜 壓 的 增 加 。 * 5. 3重 癥 肺 炎 和 ards 重 癥 肺 炎 患 兒 常 有 較 重 的 全 身 癥 狀 , 并 有 呼 吸 困 難 、 三 凹 征 、 紫 紺 、 呼 吸 節(jié)律 或 頻 率 改 變 等 呼 吸 系 統(tǒng) 癥 狀 , 累 及 循 環(huán) 、 中 樞 神 經(jīng) 、 消 化 、 血

50、 液 等 系 統(tǒng) 而進(jìn) 一 步 發(fā) 展 為mods 。 在 嬰 幼 兒 尤 為 常 見 , 肺 臟 亦 被 認(rèn) 為 是mods 最 早 累 及的 器 官 之 一 , 其 發(fā) 展 過 程 往 往 較 快 , 及 時(shí) 識(shí) 別 和 干 預(yù) 十 分 重 要 。ards 是mods的 一 部 分 , 雖 然ards 可 由 多 種 病 因 引 起 , 但 在 小 兒 常 見 的 病因 是 重 癥 肺 炎 。由 于ards起 病 急 , 其 癥 狀 與 重 癥 肺 炎 又 相 似 , 病 程 常 為 一 連 續(xù) 發(fā) 展 的 動(dòng) 態(tài)過 程 , 難 以 確 定ards的 起 始 時(shí) 間 ,如 不 在 早 期

51、采 取 治 療 措 施 , 可 因 病 情 迅 速進(jìn) 展 而 影 響 預(yù) 后 。 因 此 , 及 時(shí) 識(shí) 別 需 注 意 以 下 臨 床 表 現(xiàn) 。 (1) 高 危 人 群 : 重 癥感 染 、 各 種 病 因 引 起 的 肺 炎 , 病 程 中 合 并 心 功 能 衰 竭 、 腦 水 腫 、 mods等 肺外 臟 器 功 能 受 累 或 伴 有 敗 血 癥 、 感 染 性 休 克 、 吸 入 、 溺 水 等 , 嬰 幼 兒 尤 其 是 60 /min) , 心 動(dòng) 過 速 ( 180 /min) 、 發(fā) 紺 、 煩 躁 、 肝 臟腫 大 、 尿 少 、 水 腫 等 癥 狀 和 體 征 , 并

52、 不 全 是 由 并 發(fā) 心 衰 引 起 , 在 臨 床 上 有 時(shí)可 見 到 疑 似 重 癥 肺 炎 并 發(fā) 心 衰 的 患 兒 經(jīng) 抗 心 衰 治 療 后 臨 床 表 現(xiàn) 并 無 改 善 、甚 至 加 重 。 上 述 癥 候 群 也 可 能 由 缺 氧 、 呼 吸 衰 竭 或 抗 利 尿 激 素 分 泌 增 多 等所 致 。 筆 者 不 否 認(rèn) 多 年 來 我 國 兒 科 醫(yī) 生 對(duì) 重 癥 肺 炎 合 并 心 衰 的 診 斷 有 擴(kuò) 大化 傾 向 。 過 去 臨 床 上 診 斷 的 “ 肺 炎 并 發(fā) 心 衰 ” 可 能 遠(yuǎn) 比 實(shí) 際 存 在 的 病 例 為 多 。建 議 今 后 對(duì)

53、此 類 患 兒 的 診 斷 應(yīng) 進(jìn) 行 綜 合 分 析 , 尤 其 對(duì) 抗 心 衰 治 療 無 效 的 病例 應(yīng) 及 時(shí) 改 善 缺 氧 ,必 要 時(shí) 采 用 機(jī) 械 通 氣 以 保 證 患 兒 的 通 氣 和 換 氣 功 能 , 并要 注 意 有 無 抗 利 尿 激 素 分 泌 過 多 引 起 的 水 鈉 潴 留 和 循 環(huán) 充 血 , 若 有 需 給 予相 應(yīng) 處 理 。對(duì) “ 重 癥 肺 炎 能 否 合 并 心 衰 ” 這 一 學(xué) 術(shù) 問 題 , 我 們 應(yīng) 該 采 用 循 證 醫(yī) 學(xué) 的 方 法 ,在 全 國 開 展 多 中 心 、大 樣 本 、隨 機(jī) 對(duì) 照 的 醫(yī) 學(xué) 研 究 ,

54、使 結(jié) 論 建 立 在 科 學(xué) 分 析之 上 。 小 兒 重 癥 支 氣 管 肺 炎 并 發(fā) 的 心 衰 通 常 為 急 性 心 衰 , 病 程 較 短 , 多 隨 著肺 炎 病 情 的 好 轉(zhuǎn) 而 糾 正 。因 此 從 病 因 治 療 角 度 應(yīng) 積 極 治 療 肺 炎 , 除 選 用 合 適的 抗 生 素 之 外 還 可 給 予 靜 脈 丙 種 球 蛋 白 和 短 程 糖 皮 質(zhì) 激 素 。 目 前 抗 心 衰 治療 多 主 張 先 靜 脈 給 予 強(qiáng) 效 利 尿 劑 如 呋 塞 米 ( 速 尿 ) 等 , 并 同 時(shí) 給 予 吸 氧 和 鎮(zhèn) 靜劑 。 如 病 情 仍 不 見 好 轉(zhuǎn) ,可

55、 再 給 予 快 速 洋 地 黃 制 劑 ( 如 地 高 辛 或 西 地 蘭 靜 脈緩 注 ) , 但 考 慮 到 由 于 存 在 缺 氧 、心 肌 損 害 、離 子 紊 亂 等 因 素 ,洋 地 黃 藥 物 劑量 應(yīng) 減 少 1 /3 1 /2 。 必 要 時(shí) 亦 可 應(yīng) 用 酚 妥 拉 明 、 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 等血 管 活 性 藥 物 。 近 年 來 , 小 兒 重 癥 肺 炎 死 于 單 純 心 衰 的 病 例 甚 少 。重 癥 肺 炎 并 發(fā) 心 衰 的 機(jī) 制 近 年 來 已 經(jīng) 發(fā) 展 到 細(xì) 胞 、基 因 、分 子 水 平 , 正 在 為治 療 開 辟 新 途

56、 徑 。 現(xiàn) 簡(jiǎn) 要 介 紹 如 下 。 (1) 肺 動(dòng) 脈 高 壓 : 重 癥 肺 炎 患 兒 缺 氧 導(dǎo)致 肺 動(dòng) 脈 高 壓 是 患 兒 心 衰 的 重 要 原 因 , 因 而 患 兒 心 衰 以 右 心 衰 竭 為 主 , 使 用擴(kuò) 血 管 藥 如 酚 妥 拉 明 有 助 于 心 衰 的 控 制 。 內(nèi) 皮 素 受 體 拮 抗 劑 可 能 有 助 于 心衰 控 制 。(2) 心 肌 損 害 : 重 癥 肺 炎 患 兒 血 中 肌 鈣 蛋 白 i 或 t (ctn i或 者 ctnt)升 高 , 磷 酸 肌 酸 心 肌 同 工 酶 (ckmb)升 高 , ctn i或 ctnt和 ckm

57、b 水 平 與 心 功能呈 直 線 負(fù) 相 關(guān) 。 重 癥 肺 炎 缺 氧 、 高 熱 、 毒 素 刺 激 導(dǎo) 致 心 肌 損 害 , 從 而 并 發(fā) 心衰 是 重 癥 肺 炎 并 發(fā) 心 衰 的 主 要 原 因 。 因 而 重 癥 肺 炎 并 心 衰 是 左 右 心 同 時(shí) 衰竭 ,右 心 衰 竭 重 于 左 心 衰 竭 。 使 用 代 謝 賦 活 性 藥 如 磷 酸 肌 酸 、 二 磷 酸 果 糖( fdp) 有 利 于 心 衰 控 制 。(3) 腦 利 鈉 肽 變 化 : 重 癥 肺 炎 并 心 衰 患 兒 腦 利 鈉 肽 代償 性 增 多 , 增 高 水 平 與 心 功 能 呈 直 線

58、 負(fù) 相 關(guān) 。 腦 利 鈉 肽 水 平 升 高 ( 55pg/ml)可 作 為 重 癥 肺 炎 并 心 衰 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 。 基 因 重 組 的 腦 利 鈉 肽 如 內(nèi) 西 利 他( nesiritide)可能 成 為 治 療 重 癥 肺 炎 的 重 要 措 施 。 (4) 細(xì) 胞 因 子 : 重 癥 肺 炎 患 兒 血 液 中 腫 瘤壞 死 因 子 (tnf ) 或 者 干 擾 素( inf ) 水 平 升 高 , 增 高 程 度 與 心 功 能 呈直 線 負(fù) 相 關(guān) 。使 用 抗 tnf 藥 物 依 那 西 普 ( etanercep t)有 利 于 重 癥 肺 炎 并 心衰 的

59、治 療 。 (5) 心 肌 細(xì) 胞 凋 亡 :動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) 發(fā) 現(xiàn) 重 癥 肺 炎 可 使 患 鼠 心 肌 細(xì) 胞 凋亡 , 心 肌 細(xì) 胞 凋 亡 率 與 心 功 能 呈 直 線 負(fù) 相 關(guān) 。說 明 心 肌 細(xì) 胞 凋 亡 參 與 重 癥 肺炎 并 發(fā) 心 衰 的 發(fā) 生 與 發(fā) 展 。 fdp 可 減 少 心 肌 細(xì) 胞 凋 亡 , 可 用 于 治 療 重 癥 肺 炎并 發(fā) 心 衰 。 (6) 基 因 調(diào) 控 : 動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) 發(fā) 現(xiàn) 重 癥 肺 炎 患 鼠 心 肌 細(xì) 胞 bcl2基 因 和bax基 因 的 表 達(dá) 增 加 , bcl2基 因 表 達(dá) 與 心 功 能 呈 顯 著 負(fù)

60、 相 關(guān) 。 fdp可 調(diào) 整bcl2基 因 表 達(dá) , 有 利 于 重 癥 肺 炎 并 心 衰 的 控 制 。(7) 肌 球 蛋 白 (mhc) 分 子 的 變化 : 動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) 發(fā) 現(xiàn) 重 癥 肺 炎 患 鼠 心 肌 mhc向 mhc 轉(zhuǎn) 化 , mhc / mhc 與 心 功 能 呈 顯 著 直 線 負(fù) 相 關(guān) 。 * 5. 6小 兒 重 癥 肺 炎 并 發(fā) 腦 病 綜 合 征小 兒 重 癥 肺 炎 是 引 起 腦 病 最 常 見 的 原 因 之 一 , 可 是 , “ 中 毒 性 腦 病 ” 一 詞 涵 義較 空 泛 而 不 夠 明 確 ,目 前 國 際 上 僅 用 于 非 感 染