河北省工業(yè)設(shè)計(jì)示范企業(yè)申請(qǐng)表

1、附件 3河北省工業(yè)設(shè)計(jì)示范企業(yè)申請(qǐng)表企業(yè)名稱（蓋章） ：所屬地區(qū)：填報(bào)日期：年月日河北省工業(yè)和信息化廳印制填表須知1.填寫本申請(qǐng)表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.本申請(qǐng)表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請(qǐng)表所有填報(bào)項(xiàng)目頁面不足時(shí)，可另附頁面。4.所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、獲獎(jiǎng)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)及各級(jí)政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，需附相關(guān)佐證材料。企業(yè)聲明1.本企業(yè)自愿向河北省工業(yè)和信息化廳提出河北省工業(yè)設(shè)計(jì)示范企業(yè)申請(qǐng)。2.本企業(yè)自愿遵守河北省工業(yè)和信息化廳河北省工業(yè)設(shè)計(jì)中心和工業(yè)設(shè)計(jì)示范企業(yè)管理辦法及相關(guān)文件規(guī)定。3.本企業(yè)自愿提供河北省工業(yè)設(shè)計(jì)示范企業(yè)審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工

2、作提供方便。4.本企業(yè)近兩年未發(fā)生侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)違法行為。5.本企業(yè)所提供的申請(qǐng)表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)企業(yè)法人代表（簽名）：年月日工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)情況（一）單位：萬元、個(gè)、 %企業(yè)名稱企業(yè)地址成立時(shí)間注冊(cè)資本基資產(chǎn)總額職工人數(shù)本所有制性質(zhì)信用等級(jí)情況企業(yè)是否屬于上市企業(yè)高新技術(shù)企業(yè)主要服務(wù)領(lǐng)域管人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話理負(fù)責(zé)人人人聯(lián)系人員員構(gòu)專工業(yè)設(shè)計(jì)從業(yè)人數(shù)成業(yè)其中：本科及以上學(xué)歷人員、 具有技師（高人級(jí)技師）職業(yè)資格的人員或高級(jí)專業(yè)技術(shù)員職務(wù)人員數(shù)及占比近兩年主要指標(biāo)20 年20 年兩年總額公司營(yíng)業(yè)收入經(jīng)其中：工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)收入濟(jì)及占比指利稅總額標(biāo)利潤(rùn)總額工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目

3、完成數(shù)工承擔(dān)服務(wù)外包項(xiàng)目數(shù)業(yè)其中 :承擔(dān)國(guó)外項(xiàng)目數(shù)設(shè)專利數(shù) (申請(qǐng)/授權(quán))計(jì)成其中 :實(shí)用新型 (申請(qǐng) /授權(quán) )果外觀設(shè)計(jì) (申請(qǐng)/授權(quán))版權(quán)及其他著作權(quán)( 申請(qǐng) / 授權(quán) )工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)情況（二）單位：萬元、%獲獎(jiǎng)作品近兩年設(shè)計(jì)成果獲獎(jiǎng)情況獎(jiǎng)項(xiàng)名稱 獲獎(jiǎng)時(shí)間授獎(jiǎng)部門 (或機(jī)構(gòu) )近兩年主要設(shè)計(jì)成果產(chǎn)業(yè)化情況項(xiàng)目名稱客戶企業(yè)完成交付時(shí)間設(shè)計(jì)成果產(chǎn)業(yè)化及效果儀器設(shè)備名稱臺(tái)（套）數(shù)主要硬件設(shè)施價(jià)值設(shè)備完好率使用情況軟件名稱數(shù)量（套）主要軟件價(jià)值使用情況備注工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)情況（三）工業(yè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)帶頭人及主要成員情況基姓名性別本出生年月國(guó)籍情況公司職務(wù)聯(lián)系電話職專業(yè)職稱稱學(xué)學(xué)歷、學(xué)位歷（畢業(yè)院校及專業(yè)）

4、從事工業(yè)設(shè)計(jì)領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績(jī)工作經(jīng)歷及成績(jī)注：本表由工業(yè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)帶頭人及2-3 位主要成員填寫工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)情況(四 )姓名從事工業(yè)設(shè)計(jì)人員名單（列出25 名）年齡學(xué)歷職業(yè)資格 /技術(shù)職務(wù)電話近兩年專利、版權(quán)及其他著作權(quán)獲得情況產(chǎn)品或項(xiàng)目名稱專利名稱專利號(hào)權(quán)利人授權(quán)單位授權(quán)人工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)情況(五 )服務(wù)企業(yè)名單（ 50 家以上）序號(hào)合作企業(yè)名稱合作項(xiàng)目名稱合同額合作企業(yè)聯(lián)系電話（萬元）聯(lián)系人工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)情況（六）企業(yè)運(yùn)營(yíng)等有關(guān)情況重點(diǎn)是企業(yè)現(xiàn)在的組織體系、 運(yùn)營(yíng)模式、產(chǎn)學(xué)研合作及專業(yè)人員培訓(xùn)等有關(guān)情況（可另附頁）。今后三年目標(biāo)與規(guī)劃情況重點(diǎn)是企業(yè)今后三年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計(jì)成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運(yùn)營(yíng)模式創(chuàng)新、人才隊(duì)伍建設(shè)等規(guī)劃和措施情況（可另附頁） 。其他材料1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法人身份證復(fù)印件（加蓋單位公章）;2.近兩年財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告復(fù)印件（加蓋單位公章）；3.上年度國(guó)稅地稅納稅證明；4.工業(yè)設(shè)計(jì)專業(yè)人員從業(yè)證明（社保部門提供的單位社保清單或個(gè)人社保證明、個(gè)稅申報(bào)表、勞動(dòng)合同）；5.工業(yè)設(shè)計(jì)專業(yè)人員學(xué)歷證書、職業(yè)資格證書、專業(yè)技術(shù)資格證書；6.與 5 家制造企業(yè)建立穩(wěn)定合作關(guān)系證明材料;7.近兩年主要