基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)臨床探討

1、基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)臨床探討 基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)臨床探討 摘要 目的 探討基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)臨床治療效果。 方法 回憶分析我院收治836例甲狀腺手術(shù)患者臨床資料。 結(jié)果 隨著我院甲狀腺手術(shù)的逐漸成熟，甲狀腺手術(shù)均取得良好療效，治愈率逐漸到達97.94%，且并發(fā)癥逐漸降低到5.88%。 結(jié)論 甲狀腺手術(shù)在隨著基層醫(yī)院日趨標(biāo)準(zhǔn)、成熟，該手術(shù)療效滿意，并發(fā)癥少、平安可靠。 關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院；甲狀腺手術(shù) 中圖分類號 R653 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1673-970124-0129-02 甲狀腺手術(shù)是一門精細(xì)的外科技術(shù)，外科醫(yī)師除了需要具備一定的頸部解剖知識，還需要嫻熟的頸部操作技巧。過去，基層醫(yī)院在

2、甲狀腺外科技術(shù)方面常因手術(shù)風(fēng)險很大、操作技術(shù)不成熟、解剖知識欠缺，造成手術(shù)療效不肯定、并發(fā)癥高等現(xiàn)象，導(dǎo)致基層醫(yī)院在甲狀腺外科技術(shù)上難以突破。而隨著甲狀腺外科技術(shù)的開展，對甲狀腺認(rèn)識的不斷深入，操作技術(shù)的不斷精細(xì)、成熟，醫(yī)療設(shè)備的改良，甲狀腺外科技術(shù)已經(jīng)開展到成熟階段。同時，基層醫(yī)院甲狀腺外科也逐漸標(biāo)準(zhǔn)，得到很大的提升，本文現(xiàn)對我院自19902021年以來收治的836例甲狀腺手術(shù)患者的病歷資料進行探討，并分析如下。 1資料與方法 1.1一般資料 共收治甲狀腺手術(shù)患者836例，男227例，女609例。年齡最小16歲，最大78歲，平均35.5歲。其中甲狀腺腺瘤629例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤185例，甲

3、狀腺功能亢進16例，甲狀腺癌6例。按發(fā)病部位分：單側(cè)腺體695例，雙側(cè)腺體101例，雙側(cè)腺體合并峽部40例。 1.2手術(shù)方式 對不同時期所選擇的手術(shù)方式進行分階段歸納，共分為3個階段：第一階段，初始階段，183例；第二階段，探索階段，313例；第三階段，成熟階段，340例。不同階段選擇的手術(shù)方式不同，見表1。 2 結(jié)果 所有患者經(jīng)3個階段手術(shù)治療，手術(shù)效果逐步提高，并發(fā)癥逐漸減少，復(fù)發(fā)率明顯降低。見表2。 3 討論 甲狀腺手術(shù)已經(jīng)有一百多年的歷史，通過不懈的努力，尤其是近幾十年，甲狀腺外科技術(shù)逐步專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化【1】。同時，除了成熟的傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)，還有迅速開展的甲狀腺腔鏡微創(chuàng)技術(shù)。然而，基

4、層醫(yī)院的甲狀腺技術(shù)要求平安可靠、實用，提倡做好傳統(tǒng)的手術(shù)，謹(jǐn)慎應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)。 本文回憶我院自19902021年收治的836例甲狀腺手術(shù)病例，對基層醫(yī)院甲狀腺技術(shù)臨床進展進行分析。總結(jié)三個階段從“初始階段的簡單腺瘤摘除術(shù)到“探討階段的腺葉局部切除術(shù)，再開展到如今“成熟階段的甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)性手術(shù)；治愈率從71.58%92.01%97.94%；并發(fā)癥從74.86%16.93%5.88%。 3.1 麻醉與體位 在初始階段，采用頸叢麻醉或局部麻醉方式，患者取頭后仰臥位，患者意識清醒、緊張、恐懼及痛苦，多不配合手術(shù)。通過探索嘗試，逐步改良，全部采用氣管插管全身麻醉，患者整個手術(shù)過程中毫無痛苦和不適，術(shù)

5、者更易實施手術(shù)，但全麻術(shù)中無法試聲，給術(shù)者提出了更高的技術(shù)要求。 3.2 切口、電刀 初始階段多行頸部大創(chuàng)傷切口，約8.09.0 cm，甚至因術(shù)野顯露不充分，還要切斷頸部甲狀腺前的局部肌肉群。同時因缺乏現(xiàn)有的止血設(shè)備，止血不徹底、耗時，術(shù)野不清楚，術(shù)者操作困難、不平安，易引發(fā)更多的并發(fā)癥。而隨著甲狀腺技術(shù)的成熟和電刀的臨床運用，現(xiàn)多采用低領(lǐng)的美容切口，約5.06.0 cm，術(shù)中止血徹底，根本做到無血操作，術(shù)野清晰，解剖清楚，操作精細(xì)，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率很低。 3.3手術(shù)方式和操作過程 初始階段常因甲狀腺認(rèn)識缺乏，操作技術(shù)不成熟，手術(shù)醫(yī)師心里壓力過大，術(shù)中止血不徹底，術(shù)野不清晰，解剖不完全，

6、多采用“雙排鉗方式選擇“腺瘤摘除術(shù)或腺體局部切除術(shù)，由此造成療效不徹底，復(fù)發(fā)率高，術(shù)中損傷性并發(fā)癥高等難題。通過探索、改良，隨著對甲狀腺認(rèn)識的不斷深刻和精細(xì)操作技術(shù)的使用，基層醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)已開展到專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、療效高、并發(fā)癥低、平安可靠的成熟階段?，F(xiàn)在根本選擇“腺葉次全切除術(shù)、兩側(cè)腺葉次全切除術(shù)、腺葉全切除術(shù)，甚至行“甲狀腺癌根治術(shù)。 操作過程：取頸部低領(lǐng)美容小切口，用電刀在頸闊肌與頸深筋膜之間別離，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡上緣，翻開頸白線，牽拉甲狀腺前的肌群，在甲狀腺真假被膜之間別離，先顯露外側(cè)，處理甲狀腺中靜脈。再托起下極，緊貼腺體處理甲狀腺下動、靜脈；接著處理腺葉與峽部的連接，斷端縫合

7、結(jié)扎，在直視下把腺體從氣管上剝離，鈍性別離腺體基底。最后顯露上極，如果行次全切除那么無需處理上極血管，保存上極食指尖大小正常的腺體組織，殘端縫合結(jié)扎；如果全切除，那么緊貼腺體處理甲狀腺上動、靜脈，再切除整個腺葉。最后，仔細(xì)止血，檢查有無明顯出血，置負(fù)壓引流管一根。縫合切口，結(jié)束手術(shù)。整個手術(shù)過程流暢，解剖清晰，根本無血操作，平均手術(shù)時間約30 min。 3.4手術(shù)難點 甲狀腺手術(shù)是一種精細(xì)手術(shù)，手術(shù)中的難點一般有以下三方面：一是喉返神經(jīng)的識別和保護；二是喉上神經(jīng)的識別和保護；三是甲狀旁腺識別和保存。這要求術(shù)者要有嫻熟的頸部外科操作技巧并對頸部解剖的十分熟悉。 3.4.1 喉返神經(jīng)的識別和保護

8、喉返神經(jīng)識別和保護是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)最平安的方法【2】。理論上喉返神經(jīng)損傷率1%2%，而我院初始階段因技術(shù)缺陷，喉返神經(jīng)損傷很高，通過技術(shù)進展，現(xiàn)在已經(jīng)很成熟，神經(jīng)損傷已經(jīng)很少。首先，如何尋找識別喉返神經(jīng)是關(guān)鍵，因喉返神經(jīng)的變異或術(shù)中牽拉，術(shù)中很難尋找，過去靠試聲并不可靠，其實當(dāng)夾到神經(jīng)影響發(fā)聲時已經(jīng)損傷。我院是從環(huán)甲關(guān)節(jié)附近找到喉返神經(jīng)的入喉處的神經(jīng)，再顯露整體神經(jīng)。然后，如何防止損傷喉返神經(jīng)，需注意以下五方面：尋找神經(jīng)時防止盲目鉗夾；喉返神經(jīng)周圍出血時防止粗糙電凝止血、大束結(jié)扎止血而損傷神經(jīng)；處理甲狀腺下血管時緊貼腺體別離結(jié)扎，

9、避開喉返神經(jīng)損傷；處理甲狀腺基底采用鈍性剝離，然后把腺葉向內(nèi)上翻，便于顯露喉返神經(jīng)；術(shù)野清晰，爭取無血操作。 3.4.2 喉上神經(jīng)的識別和保護 喉上神經(jīng)常被外科醫(yī)師無視，大多數(shù)醫(yī)師簡單認(rèn)為只要不暴露喉上神經(jīng)就可以不損傷神經(jīng)。喉上神經(jīng)有外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，術(shù)中識別比擬困難，我院是這樣處理的：一是如果行次全切除，那么保存上極，不處理上極的血管，從而防止損傷喉上神經(jīng)；二是如果行全切除，那么處理上極血管時緊貼腺體別離處理；三是術(shù)野清晰，操作精細(xì)，特別注意神經(jīng)的變異。 3.4.3 甲狀旁腺的識別和識別 甲狀旁腺位于甲狀腺的背側(cè)，一般有4個，但也有報道顯示，多者可達7個，最少也有2個；上位甲狀旁腺位置固定，下

10、位的甲狀旁腺位置變異較多。因甲狀旁腺損傷，功能障礙，給患者帶來極大的痛苦，且不能恢復(fù)，現(xiàn)在把甲狀旁腺保護視為甲狀腺手術(shù)的核心問題【3】，4個旁腺只要有一個發(fā)揮功能，一般不會出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。如何防止損傷甲狀旁腺，注意以下三點：注意上位固定位置的甲狀旁腺，緊貼腺體背側(cè)的脂肪組織不要輕易損傷，要盡力保存；注意保護甲狀旁腺的血供，甲狀腺下動脈主干和環(huán)甲動脈不要損傷；一般一側(cè)腺葉切除不會導(dǎo)致甲旁功能低下，但兩側(cè)切除或甲亢、甲癌的手術(shù)要注意4-6。 綜上，總結(jié)分析我院的甲狀腺手術(shù)的臨床進展過程，從簡單的“腺瘤摘除術(shù)到標(biāo)準(zhǔn)的“腺體次全切除術(shù)或腺體全切除術(shù)；從“血肉模糊到“無血操作的精細(xì)解剖；從“并發(fā)癥時代到安心的“高療效新時期。隨著基層醫(yī)院在甲狀腺手術(shù)方面日趨標(biāo)準(zhǔn)、成熟，手術(shù)療效滿意，并發(fā)癥少、平安可靠。 參考文獻 【1】 方國恩，施俊義，盛援，等. 甲狀腺疾病3091例外科治療分析J. 中國實用外科雜志，2004，24：596-599. 【2】 張毅飛. 甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露J. 臨床醫(yī)學(xué)，2021，29：21-22. 【3】 宋春芳，林樂岷. 甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù)與預(yù)防甲狀旁腺損傷