NOSES手術(shù)專家共識學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1NOSES手術(shù)手術(shù)(shush)專家共識專家共識第一頁，共40頁。01PART第1頁/共39頁第二頁，共40頁。 使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（手術(shù)（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔(pnqing)內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)壁無輔助切口手術(shù) 。腹壁沒有取標(biāo)本切口，疤痕。腹壁沒有取標(biāo)本切口，疤痕微小微

2、小一、一、NOSES 定義定義(dngy) 第2頁/共39頁第三頁，共40頁。目前目前(mqin)：NOSES 已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官，包括已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個領(lǐng)域婦科等各個領(lǐng)域 第3頁/共39頁第四頁，共40頁。 除除 NOSES 外，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（外，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）也是自然）也是自然腔道手術(shù)重要組成部分腔道手術(shù)重要組成部分NOTES 定義：指經(jīng)口腔、胃、結(jié)直腸、陰道、膀定義：指經(jīng)口腔、胃、結(jié)直腸、

3、陰道、膀胱、食管等自然腔道進(jìn)入胸腔，腹腔，進(jìn)行各種胱、食管等自然腔道進(jìn)入胸腔，腹腔，進(jìn)行各種手術(shù)操作手術(shù)操作NOTES 體表體表(t bio)無任何可見疤痕，所有手術(shù)無任何可見疤痕，所有手術(shù)操作均經(jīng)自然腔道完成操作均經(jīng)自然腔道完成 二、二、 NOSES、NOTES 與與 taTME 的關(guān)系的關(guān)系(gun x) 第4頁/共39頁第五頁，共40頁。taTME 定義：是利用定義：是利用 TEM 或或TAMIS 平臺，平臺，采用采用“由下而上由下而上”的操作路徑，并遵循的操作路徑，并遵循 TME原原則實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)則實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù) taTME 的特點(diǎn)：經(jīng)肛逆向的特點(diǎn)：經(jīng)肛逆向(

4、n xin)操作、腹操作、腹壁無輔助切口、通過肛門完成直腸切除及標(biāo)壁無輔助切口、通過肛門完成直腸切除及標(biāo)本取出，本取出， 第5頁/共39頁第六頁，共40頁。NOSES、NOTES 與 taTME 的關(guān)系(gun x) taTME 是是 NOTES 的一部分的一部分NOTES 也應(yīng)為也應(yīng)為 NOSES 一部分一部分 第6頁/共39頁第七頁，共40頁。三，借道三，借道 NOSES 與類與類 -NOSES借道借道 NOSES：借助于腹壁必要切口完成標(biāo)本取出。如：借助于腹壁必要切口完成標(biāo)本取出。如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)上腹肝手直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)上腹肝手術(shù)切口取出，避

5、免術(shù)切口取出，避免(bmin)了下腹切口，減小創(chuàng)傷了下腹切口，減小創(chuàng)傷類類 -NOSES：完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作后，可選擇經(jīng)腹：完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作后，可選擇經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口或剖腹產(chǎn)切壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口或剖腹產(chǎn)切口）等腹壁切口取出標(biāo)本。借道口）等腹壁切口取出標(biāo)本。借道NOSES和類和類-NOSES都相似于都相似于NOSES理念理念 第7頁/共39頁第八頁，共40頁。02PART第8頁/共39頁第九頁，共40頁。類型類型手術(shù)選擇手術(shù)選擇經(jīng)肛門經(jīng)肛門 NOSES NOSES術(shù)術(shù)主要適用于標(biāo)本小，容易取出的患主要適用于標(biāo)本小，容易取出的患者者經(jīng)陰道經(jīng)陰道 NO

6、SES NOSES 術(shù)術(shù)由于陰道具有良好的延展性，主要由于陰道具有良好的延展性，主要適用于標(biāo)本較大，無法經(jīng)肛門取出適用于標(biāo)本較大，無法經(jīng)肛門取出的女性患者的女性患者經(jīng)口經(jīng)口 NOSES NOSES 術(shù)術(shù)適用于胃間質(zhì)瘤，膽囊等手術(shù)適用于胃間質(zhì)瘤，膽囊等手術(shù) NOSES 取標(biāo)本(biobn)途徑第9頁/共39頁第十頁，共40頁。第10頁/共39頁第十一頁，共40頁。手術(shù)手術(shù)(shush)方法方法拉出切除式：適用拉出切除式：適用(shyng)于中位直腸切除于中位直腸切除外翻切除外翻切除(qich)式：適用于低位直腸切式：適用于低位直腸切除除(qich)切除拖出式：中位直腸切除，切除拖出式可切除拖出式

7、：中位直腸切除，切除拖出式可應(yīng)用于高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右應(yīng)用于高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除切除拖出式也是其它腹盆腔器官切除拖出式也是其它腹盆腔器官NOSES 手術(shù)的主要取標(biāo)本方式手術(shù)的主要取標(biāo)本方式第11頁/共39頁第十二頁，共40頁。03PART第12頁/共39頁第十三頁，共40頁。手術(shù)手術(shù)(shush)適適應(yīng)癥應(yīng)癥腫瘤腫瘤(zhngli)浸潤深度以浸潤深度以T2T3為為宜宜經(jīng)肛門經(jīng)肛門(gngmn)取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑直徑 5 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑最大環(huán)周直徑

8、57 cm 為宜為宜 良性腫瘤、良性腫瘤、Tis、T1 期腫瘤病灶較大，無法經(jīng)肛期腫瘤病灶較大，無法經(jīng)肛門切除或局切失敗者，也是門切除或局切失敗者，也是NOSES 的合理適應(yīng)證的合理適應(yīng)證第13頁/共39頁第十四頁，共40頁。手術(shù)手術(shù)(shush)禁禁忌癥忌癥第14頁/共39頁第十五頁，共40頁。04PART第15頁/共39頁第十六頁，共40頁。1. 手術(shù)器械平臺手術(shù)器械平臺(pngti)只要只要(zhyo)有腹腔鏡設(shè)備的中心均可開展有腹腔鏡設(shè)備的中心均可開展 NOSES 3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等也均可完成腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等也均可完成 NOSES此外，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本需要一個工具協(xié)助標(biāo)本

9、此外，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本需要一個工具協(xié)助標(biāo)本取出，避免標(biāo)本與自然腔道接觸，取標(biāo)本工具主取出，避免標(biāo)本與自然腔道接觸，取標(biāo)本工具主要分硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種要分硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種軟質(zhì)工具軟質(zhì)工具:可塑性可塑性/彈性，如：切口保護(hù)套、電線彈性，如：切口保護(hù)套、電線保護(hù)套、無菌標(biāo)本袋等。保護(hù)套、無菌標(biāo)本袋等。硬質(zhì)設(shè)備：韌性好，有支撐作用，但標(biāo)本較難取硬質(zhì)設(shè)備：韌性好，有支撐作用，但標(biāo)本較難取出。如：括塑料出。如：括塑料(slio)套管、經(jīng)肛內(nèi)鏡、套管、經(jīng)肛內(nèi)鏡、TEM 設(shè)備套管等設(shè)備套管等第16頁/共39頁第十七頁，共40頁。2.腸道與陰道腸道與陰道(yndo)準(zhǔn)備準(zhǔn)備 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本及全腔鏡下消化道重建對經(jīng)自

10、然腔道取標(biāo)本及全腔鏡下消化道重建對患者的腸道與陰道準(zhǔn)備提出了更高要求。如患者的腸道與陰道準(zhǔn)備提出了更高要求。如術(shù)前準(zhǔn)備不充分，很容易導(dǎo)致引起醫(yī)源性腹術(shù)前準(zhǔn)備不充分，很容易導(dǎo)致引起醫(yī)源性腹腔感染腔感染 推薦推薦 NOSES 術(shù)前必須進(jìn)行良好的腸道與陰術(shù)前必須進(jìn)行良好的腸道與陰道準(zhǔn)備，這也是術(shù)中無菌操作的重要道準(zhǔn)備，這也是術(shù)中無菌操作的重要(zhngyo)前提和保前提和保 障障第17頁/共39頁第十八頁，共40頁。3.術(shù)前評估術(shù)前評估(pn )術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度是選擇結(jié)直術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度是選擇結(jié)直腸腸 NOSES 手術(shù)方案重要前提手術(shù)方案重要前提目前，直腸腫瘤

11、術(shù)前分期最主要的檢查方法主要是盆目前，直腸腫瘤術(shù)前分期最主要的檢查方法主要是盆腔腔 MRI。盆腔。盆腔 MRI 可以對直腸可以對直腸系膜肥厚程度進(jìn)行測量，這也便于術(shù)前評估系膜肥厚程度進(jìn)行測量，這也便于術(shù)前評估(pn )取標(biāo)本難易程度取標(biāo)本難易程度 結(jié)腸腫瘤患者術(shù)前需進(jìn)行腹部增強(qiáng)結(jié)腸腫瘤患者術(shù)前需進(jìn)行腹部增強(qiáng) CT 檢查，明確腫檢查，明確腫瘤位置、大小及浸潤深度瘤位置、大小及浸潤深度第18頁/共39頁第十九頁，共40頁。 對于腫瘤病灶對于腫瘤病灶(bngzo)小、未侵及漿膜或腫瘤已于術(shù)小、未侵及漿膜或腫瘤已于術(shù)前內(nèi)鏡下切除的結(jié)腸腫瘤患者，由于這部分患者術(shù)中前內(nèi)鏡下切除的結(jié)腸腫瘤患者，由于這部分患

12、者術(shù)中腹腔鏡下腫瘤定位困難，術(shù)前或術(shù)中需采取一定手段腹腔鏡下腫瘤定位困難，術(shù)前或術(shù)中需采取一定手段協(xié)助腫瘤定位。協(xié)助腫瘤定位。 建議：對于存在腫瘤定位困難的高危患者，術(shù)前可行建議：對于存在腫瘤定位困難的高?；颊?，術(shù)前可行結(jié)腸三維重建結(jié)腸三維重建 CT、經(jīng)內(nèi)鏡注射染色劑等方法進(jìn)行腫、經(jīng)內(nèi)鏡注射染色劑等方法進(jìn)行腫瘤定位瘤定位第19頁/共39頁第二十頁，共40頁。05PART第20頁/共39頁第二十一頁，共40頁。體表體表(t bio)入路入路 腹腔鏡戳卡數(shù)目及位置選擇對腹腔鏡戳卡數(shù)目及位置選擇對 NOSES 手術(shù)操作手術(shù)操作及團(tuán)隊(duì)配合影響很大。及團(tuán)隊(duì)配合影響很大。 建議結(jié)直腸建議結(jié)直腸 NOSES

13、 體表入路為五孔法體表入路為五孔法 。觀察。觀察(gunch)孔主要位于臍上、臍下或臍窗內(nèi)，術(shù)者孔主要位于臍上、臍下或臍窗內(nèi)，術(shù)者操作孔擺放需根據(jù)腫瘤位置決定，一般情況下病操作孔擺放需根據(jù)腫瘤位置決定，一般情況下病灶與術(shù)者左右手操作孔的空間布局需構(gòu)成三角形灶與術(shù)者左右手操作孔的空間布局需構(gòu)成三角形，切勿將三者置于同一水平線，切勿將三者置于同一水平線第21頁/共39頁第二十二頁，共40頁。術(shù)中探查術(shù)中探查(tn ch) NOSES 手術(shù)必須進(jìn)行全面細(xì)致的探查手術(shù)必須進(jìn)行全面細(xì)致的探查 建議：從三個方面進(jìn)行手術(shù)探查：建議：從三個方面進(jìn)行手術(shù)探查： （1）全腹盆腔探查：探查順序?yàn)楦闻K、膽囊、胃、）全

14、腹盆腔探查：探查順序?yàn)楦闻K、膽囊、胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及系膜表面和盆腔各臟脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及系膜表面和盆腔各臟器，確保無遺漏器，確保無遺漏 （2）腫瘤探查：明確腫瘤大小、位置及浸潤深度，）腫瘤探查：明確腫瘤大小、位置及浸潤深度，判定開判定開NOSES 的可行性。對于中低位直腸的可行性。對于中低位直腸(zhchng)腫瘤，建議術(shù)中再次行指診檢查腫瘤，建議術(shù)中再次行指診檢查 （3）解剖結(jié)構(gòu)判定：充分暴露術(shù)野后，觀察結(jié)腸及）解剖結(jié)構(gòu)判定：充分暴露術(shù)野后，觀察結(jié)腸及其系膜血管長度、走行以及腸系膜肥厚程度，明確其系膜血管長度、走行以及腸系膜肥厚程度，明確標(biāo)本能否經(jīng)肛門或陰道拉出體外標(biāo)本能

15、否經(jīng)肛門或陰道拉出體外第22頁/共39頁第二十三頁，共40頁。06PART第23頁/共39頁第二十四頁，共40頁。 NOSES 術(shù)中無菌術(shù)與無瘤術(shù)中無菌術(shù)與無瘤術(shù)術(shù)首先：良好的無菌與無瘤觀念，這是任何手術(shù)操作都首先：良好的無菌與無瘤觀念，這是任何手術(shù)操作都需具備的大前提需具備的大前提第二，術(shù)前充分腸道和陰道準(zhǔn)備第二，術(shù)前充分腸道和陰道準(zhǔn)備第三第三(d sn)，必須掌握一定的手術(shù)操作技巧，重視團(tuán)，必須掌握一定的手術(shù)操作技巧，重視團(tuán)隊(duì)整體配合，尤其是消化道重建和標(biāo)本取出環(huán)節(jié)，這隊(duì)整體配合，尤其是消化道重建和標(biāo)本取出環(huán)節(jié)，這是完成高質(zhì)量是完成高質(zhì)量 NOSES 手術(shù)的核心步驟，一系列嫻熟的手術(shù)的核心

16、步驟，一系列嫻熟的操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發(fā)生的風(fēng)操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發(fā)生的風(fēng)險險第24頁/共39頁第二十五頁，共40頁。 第四，抗腫瘤藥物及抗菌藥物的合理使用。第四，抗腫瘤藥物及抗菌藥物的合理使用。建議：對有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者，建議：對有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者，特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查游離癌細(xì)胞為陽性或可疑沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查游離癌細(xì)胞為陽性或可疑陽性者、術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者陽性者、術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者等可進(jìn)行腹腔化療等可進(jìn)行腹腔化療 術(shù)中將化療藥物注入腹腔直接作用

17、于腹腔內(nèi)術(shù)中將化療藥物注入腹腔直接作用于腹腔內(nèi)種植和脫落的癌細(xì)胞，維持腹腔內(nèi)較高的有種植和脫落的癌細(xì)胞，維持腹腔內(nèi)較高的有效藥物濃度，是治療和預(yù)防結(jié)直腸癌腹腔種效藥物濃度，是治療和預(yù)防結(jié)直腸癌腹腔種植轉(zhuǎn)移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入植轉(zhuǎn)移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入劑、洛鉑、雷替曲塞、重組改構(gòu)人腫瘤壞死劑、洛鉑、雷替曲塞、重組改構(gòu)人腫瘤壞死(hui s)因子因子第25頁/共39頁第二十六頁，共40頁。07PART第26頁/共39頁第二十七頁，共40頁。 適用范圍：直腸適用范圍：直腸 NOSES 手術(shù)消化道重建推薦端端手術(shù)消化道重建推薦端端吻合吻合(wnh)?；啬c?；啬c-結(jié)腸吻合結(jié)腸吻合

18、(wnh)適用于右半結(jié)適用于右半結(jié)腸切除，多采用直線切割閉合器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合腸切除，多采用直線切割閉合器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合(wnh) 原則：原則： 遵循開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消化道重建原則遵循開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消化道重建原則第27頁/共39頁第二十八頁，共40頁。08PART第28頁/共39頁第二十九頁，共40頁。取出方法取出方法(fngf)經(jīng)直腸切口取標(biāo)本：主要適用于男性右半結(jié)腸經(jīng)直腸切口取標(biāo)本：主要適用于男性右半結(jié)腸(jichng)或左半結(jié)腸或左半結(jié)腸(jichng)切除的患者切除的患者建議：直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，切口建議：直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，切口大小約大小約 3 cm，

19、切口方向平行于腸管走形，腸管切開，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時勿損傷對側(cè)腸壁。腸管切口縫合建議采用自切口時勿損傷對側(cè)腸壁。腸管切口縫合建議采用自切口遠(yuǎn)端向近端連續(xù)縫合遠(yuǎn)端向近端連續(xù)縫合經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本：目前結(jié)直腸經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本：目前結(jié)直腸 NOSES 術(shù)應(yīng)術(shù)應(yīng)用用(yngyng)最廣、創(chuàng)傷最小的首選取標(biāo)本途最廣、創(chuàng)傷最小的首選取標(biāo)本途徑徑取取標(biāo)本是標(biāo)本是 NOSES 手手術(shù)的核心手術(shù)步驟術(shù)的核心手術(shù)步驟第29頁/共39頁第三十頁，共40頁。經(jīng)陰道切口取標(biāo)本：經(jīng)陰道切口取標(biāo)本：建議：推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便建議：推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具

20、有良好愈合能力，周圍于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好愈合能力，周圍無重要血管神經(jīng)，對患者性生活影響小無重要血管神經(jīng)，對患者性生活影響小陰道切開：腹腔鏡下切開；經(jīng)陰道切開陰道切開：腹腔鏡下切開；經(jīng)陰道切開 陰道切口長度陰道切口長度:建議建議 34 cm方向方向:為橫行切開，切開深度為陰道壁全層，完成標(biāo)為橫行切開，切開深度為陰道壁全層，完成標(biāo)本取出后，需經(jīng)腹腔沖洗陰道。本取出后，需經(jīng)腹腔沖洗陰道?？p合方式縫合方式(fngsh):倒刺線從陰道切口一端向另一端倒刺線從陰道切口一端向另一端進(jìn)行連續(xù)全層縫合進(jìn)行連續(xù)全層縫合第30頁/共39頁第三十一頁，共40頁。09PART第31頁/共39頁第三十二頁，共4

21、0頁。NOSES 手術(shù)手術(shù)(shush)并發(fā)癥并發(fā)癥1. 吻合口瘺吻合口瘺2. 腹腔感染：原因：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌腹腔感染：原因：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、術(shù)后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素操作不規(guī)范、術(shù)后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素3.吻合口出血吻合口出血:主要原因是吻合口所在腸系膜裸化不全主要原因是吻合口所在腸系膜裸化不全而存在血管，吻合釘未能有效閉合而存在血管，吻合釘未能有效閉合(b h)血管導(dǎo)致出血管導(dǎo)致出血，多在術(shù)后血，多在術(shù)后 48 h 出現(xiàn)出現(xiàn) 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的共性常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的共性(gngxng)問題問題NOSES方面獨(dú)有的問題方面獨(dú)有的問題第32頁/共39頁第三十三頁，共40頁。4.腹腔出血：原因：手術(shù)止血或血管結(jié)扎不牢固，或者患腹腔出血：原因：手術(shù)止血或血管結(jié)扎不牢固，或者患者有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病造成凝血功能障礙，未采者有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病造成凝血功能障礙，未采取有效措施取有效措施 5. 直腸陰道瘺：原因：可分為醫(yī)源性和患者自身因素，直腸陰道瘺：原因：可分為醫(yī)源性和患者自身因素，其中醫(yī)源性與直腸陰道瘺的發(fā)生有重要關(guān)系。由于直腸其中醫(yī)源性與直腸陰道瘺的發(fā)生有重要關(guān)系。由于直腸癌病變位置較低，手術(shù)牽拉及視野不清容易導(dǎo)致陰道后癌病變位置較低，手術(shù)牽拉及視野不清容易導(dǎo)致陰道后壁被閉合在